【導(dǎo)讀】保險(xiǎn)部共同組織編寫了《核賠手冊(cè)》。電險(xiǎn)共十三個(gè)險(xiǎn)種。在廣泛征求各分公司意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)多次修。分分公司骨干人員參與了此次編寫工作。圳分公司）等同志。同時(shí)，系統(tǒng)內(nèi)很多分公司對(duì)《核賠手冊(cè)》內(nèi)容。進(jìn)行審定并提出了寶貴意見(jiàn)。在此對(duì)在編寫過(guò)程中付出辛勤勞動(dòng)的。因時(shí)間倉(cāng)促，水平有限，不足之處敬請(qǐng)批評(píng)指正。

　　

【正文】 的 免賠 20%； 2． 營(yíng)業(yè)用車輛違反安全裝載規(guī)定的，增加免賠率 5%； 30 3． 營(yíng)業(yè)用車輛同一年度內(nèi)發(fā)生多次賠款，免賠率從第三次開(kāi)始每次增加 5%，自然災(zāi)害除外 ； 4． 保險(xiǎn)事故發(fā)生在約定行使區(qū)域以外的，增加免賠率 10%； 5． 無(wú)法找到第三 方 的，免賠率為 30%； 6． 家庭自用車投保時(shí)指定駕駛員的，由非約定駕駛員使用保險(xiǎn)車輛發(fā)生保險(xiǎn)事故，將增加免賠率 10%； 7． 盜搶險(xiǎn)是否缺少相關(guān)單證 (每項(xiàng) ) ，將相應(yīng)增加免賠率。 三、 審核是否扣除殘值 審核賠款計(jì)算是否扣除了殘值。對(duì)于未回收損余的案件，要求必須扣除殘值。 第六節(jié) 簽署核賠意見(jiàn) 一、 屬本級(jí)公司核賠權(quán)限的，經(jīng)核賠人員簽署核賠通過(guò)意見(jiàn)后，報(bào)經(jīng)理室 /主任審批；屬上級(jí)公司核賠的，核賠人員提出核賠意見(jiàn)，由經(jīng)理室 /主任簽字后，報(bào)上級(jí)公司核賠。 二、 審核中發(fā)現(xiàn)賠案存在責(zé)任認(rèn)定不準(zhǔn)確、定損結(jié)果不合理、賠款計(jì)算不正確、單證憑據(jù)不完整等情況，應(yīng)詳細(xì)注明審批意見(jiàn)，并退回相應(yīng)處理環(huán)節(jié)，責(zé)令重新處理。 三、 對(duì)于有充分證據(jù)和理由證明案件屬于拒賠范圍的，由核賠人員簽署詳細(xì)的拒賠意見(jiàn)， 并按規(guī)定經(jīng)各級(jí)審核后 按拒賠處理。 31 第七節(jié) 特殊賠案處理 一 、流程合并和自動(dòng)處理案件審核 （一）審核合并流程或調(diào)整流程處理?xiàng)l件 1．總損失金額在 5000元以下，不涉及人員傷亡的案件，查勘、立案、定損可由同一人完成。 2．查勘定損同時(shí)進(jìn)行并及時(shí)錄入系統(tǒng) 的，立案可在查勘定損后處理，此時(shí)查勘估損金額可以不錄入，通過(guò)定損金額回寫立案數(shù)據(jù)。 （二）審核系統(tǒng)自動(dòng)處理案件條件 1．同時(shí)符合以下條件的，可由系統(tǒng)自動(dòng)立案： （ 1）未超過(guò)規(guī)定的立案時(shí)限； （ 2）查勘完畢，查勘報(bào)告已在系統(tǒng)中提交； （ 3）估損金額等要素齊全，能夠?qū)?yīng)到具體險(xiǎn)別； （ 4）事故估計(jì)損失金額在 5000元以內(nèi)，單方事故或被保險(xiǎn)人責(zé)任明確的雙方事故，不涉及人員傷亡，不存在拒賠情形。 2．符合以下條件之一的，可人工理算后由系統(tǒng)自動(dòng)核賠： （ 1）賠款金額在 2020 元（對(duì)于管理水平較高的地市級(jí)分公司可視情況 提高至 5000 元）以下，不涉及人員傷亡，且理算人員未對(duì)損失金額及免賠率進(jìn)行調(diào)整的小額交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)車險(xiǎn)案件。 （ 2）賠款金額在 2020 元（對(duì)于管理水平較高的地市級(jí)分公司可視情況提高至 5000元）以下，已經(jīng)通過(guò)醫(yī)療審核，且理算人員未對(duì)定損金額、醫(yī)療費(fèi)審核金額及免賠率進(jìn)行調(diào)整的涉及人員傷亡案件。 （ 3）定損金額在 10000 元以下，已經(jīng)通過(guò)人工核損，且理算人員未對(duì)定損金額及免賠率等重要內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整的單方車損案件。 不得自動(dòng)核賠案件 32 重開(kāi)賠案、拒賠案件、盜搶險(xiǎn)案件、全損或推定全損案件、理算時(shí)修改了車輛號(hào)牌號(hào)碼、定 損金額等重要內(nèi)容的案件，以及涉及代位追償?shù)陌讣辉试S自動(dòng)核賠。 二、交強(qiáng)險(xiǎn)“無(wú)責(zé)代賠”案件審核 （一） 審核適用條件 同時(shí)滿足以下條件的雙方或多方事故，適用“無(wú)責(zé)代賠”處理機(jī)制： 1． 兩方或多方機(jī)動(dòng)車互碰，各方均投保交強(qiáng)險(xiǎn)； 2． 交警認(rèn)定或根據(jù)法律法規(guī)能夠協(xié)商確定事故責(zé)任，“一方無(wú)責(zé)、一方全責(zé)”或“多方有責(zé)、多方無(wú)責(zé)”； 3． 無(wú)責(zé)方車號(hào)、交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)人明確。 （ 二 ） 審核中注意事項(xiàng) 1． “無(wú)責(zé)代賠”僅適用于對(duì)全責(zé) /有責(zé)方車輛損失部分的賠償，對(duì)于人員傷亡損失不進(jìn)行代賠。 2． 對(duì)于應(yīng)由無(wú)責(zé)方交強(qiáng)險(xiǎn)承擔(dān)的對(duì)全責(zé) /有責(zé)方 車輛損失的賠償責(zé)任，由全責(zé) /有責(zé)方承保公司在單獨(dú)的交強(qiáng)險(xiǎn)無(wú)責(zé)任財(cái)產(chǎn)損失代賠償限額內(nèi)代賠，不占用普通的交強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額。 事故涉及多方車輛的，代賠償限額為無(wú)責(zé)方交強(qiáng)險(xiǎn)無(wú)責(zé)任財(cái)產(chǎn)損失賠償限額之和，在各有責(zé)方之間平均分配。 3． 事故涉及多個(gè)無(wú)責(zé)車輛的，所有無(wú)責(zé)方視為一個(gè)整體。 各無(wú)責(zé)方車輛不參與對(duì)其他無(wú)責(zé)車輛損失和車外財(cái)產(chǎn)損失的賠償計(jì)算，僅參與對(duì)全責(zé) /有責(zé)方車輛損失或本車以外人員傷亡損失的賠償計(jì)算。在計(jì)算各方車輛的核定損失承擔(dān)金額時(shí)，應(yīng)首先扣除無(wú)責(zé)代賠的部分，再對(duì)剩余部分損失進(jìn)行分?jǐn)傆?jì)算。 三、交強(qiáng)險(xiǎn)“無(wú)保險(xiǎn)代賠” 案件審核 （ 一 ） 審核適用條件 33 同時(shí)滿足以下條件，可適用“無(wú)保險(xiǎn)代賠”方式： 1． 保險(xiǎn)車輛與應(yīng)投保而未投保交強(qiáng)險(xiǎn)的機(jī)動(dòng)車發(fā)生碰撞； 2． 交警調(diào)解或法院判決未要求無(wú)保險(xiǎn)方按交強(qiáng)險(xiǎn)“無(wú)過(guò)錯(cuò)”原則承擔(dān)賠償責(zé)任； 3． 在計(jì)算保險(xiǎn)車輛的商業(yè)車損險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)或車上貨物責(zé)任險(xiǎn)賠款時(shí)，按條款規(guī)定扣除無(wú)保險(xiǎn)方相當(dāng)于交強(qiáng)險(xiǎn)的賠償金額，但實(shí)際上被保險(xiǎn)人無(wú)法得到無(wú)保險(xiǎn)方的足額賠償。 （ 二 ） 審核中注意事項(xiàng) 1． “無(wú)保險(xiǎn)代賠”僅限于因計(jì)算商業(yè)險(xiǎn)賠款時(shí)將無(wú)保險(xiǎn)車輛視同保險(xiǎn)車輛，扣除了其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的交強(qiáng)險(xiǎn)賠款，而被保險(xiǎn)人無(wú)法得到相應(yīng)補(bǔ)償 ，產(chǎn)生賠償糾紛的情況。“無(wú)保險(xiǎn)代賠”應(yīng)嚴(yán)格控制，必須以交警調(diào)解或法院判決和被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失為依據(jù)，并注意防范無(wú)保險(xiǎn)車輛已私下向保險(xiǎn)車輛支付賠款，被保險(xiǎn)人又向保險(xiǎn)公司重復(fù)索賠的情況。 2． 代賠時(shí)，對(duì)于應(yīng)由無(wú)保險(xiǎn)方承擔(dān)的相當(dāng)于交強(qiáng)險(xiǎn)的賠償責(zé)任，由保險(xiǎn)車輛的承保公司在單獨(dú)的交強(qiáng)險(xiǎn)無(wú)保險(xiǎn)代賠償限額內(nèi)列支，不占用普通的交強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額。 3． 在相關(guān)規(guī)定出臺(tái)前，對(duì)于僅投保商業(yè)三者險(xiǎn)的軍隊(duì)、武警機(jī)動(dòng)車碰撞的車輛，在計(jì)算其商業(yè)險(xiǎn)賠款時(shí)，根據(jù)損失補(bǔ)償原則，不扣除對(duì)方交強(qiáng)險(xiǎn)應(yīng)賠償部分，也不涉及“無(wú)保險(xiǎn)代賠”問(wèn)題。 4． 代賠后， 應(yīng)要求被保險(xiǎn)人簽具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書，取得向無(wú)保險(xiǎn)方代位追償?shù)臋?quán)利。 四、交強(qiáng)險(xiǎn)支付 /墊付案件審核 （ 一 ） 交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付 /墊付審核 1． 搶救費(fèi)用支付的審核 （ 1）支付條件的審核 34 ①審核是否滿足支付搶救費(fèi)的條件。 ②對(duì)照醫(yī)療跟蹤記錄和查勘記錄，核實(shí)被搶救的受害人人數(shù)。 ③核實(shí)醫(yī)院戶名和賬號(hào)。 （ 2）支付限額的確定 根據(jù)被保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)的事故責(zé)任，在醫(yī)療費(fèi)用賠償限額或無(wú)責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)審核支付搶救費(fèi)用。 ①根據(jù)交警部門出具的《事故責(zé)任認(rèn)定書》判斷適用的賠償限額。 ②若交警部門未出具《事故責(zé)任認(rèn)定書》，不能確定是否 適用無(wú)責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額，可先在無(wú)責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)支付搶救費(fèi)用。待交警部門出具了《事故責(zé)任認(rèn)定書》后，再補(bǔ)足差額。 （ 3）醫(yī)療費(fèi)用審核 根據(jù)傷者診斷證明和搶救費(fèi)用明細(xì)清單，按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)搶救費(fèi)用進(jìn)行審核。 （ 4）被搶救人數(shù)多于一人且在不同醫(yī)院救治的，在醫(yī)療費(fèi)用賠償限額或無(wú)責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)按人數(shù)進(jìn)行均攤；也可以根據(jù)醫(yī)院和公安機(jī)關(guān)交通管理部門的意見(jiàn)，在限額內(nèi)酌情調(diào)整。 2． 搶救費(fèi)用墊付審核 （ 1） 審核搶救費(fèi)用墊付的條件 墊 付搶救費(fèi)用應(yīng)同時(shí)符合以下四個(gè)條件： ① 符合《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第二十二條規(guī)定的情形。 ② 接到公安機(jī)關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書 ③ 受害人必須搶救，且搶救費(fèi)用已經(jīng)發(fā)生，搶救醫(yī)院提供了病歷、診斷證明、搶救費(fèi)用單據(jù)和明細(xì)清單。 搶救所用藥品、檢查費(fèi)用等必須與本次事故有關(guān)，并符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生 35 主管部門組織制定的《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。 ④ 不屬于應(yīng)由道路交通事故社會(huì)救助基金墊付的搶救費(fèi)用。 （ 2） 審核墊付流程和標(biāo)準(zhǔn) 搶救費(fèi)用的墊付流程、審核標(biāo)準(zhǔn)與搶救費(fèi)用的支付相同。但 墊付案件在支付墊付款后，應(yīng)進(jìn)行結(jié)案操作，并有權(quán)向致害人進(jìn)行追償。 致害人有事故責(zé)任時(shí)，在交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)進(jìn)行墊付；致害人無(wú)事故責(zé)任時(shí)，在交強(qiáng)險(xiǎn)無(wú)責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)進(jìn)行墊付。 （二） 交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用通賠案件 交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用“通賠”是指投保交強(qiáng)險(xiǎn)的被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車在承保地外出險(xiǎn)后，由出險(xiǎn)地公司代承保公司接受支付 /墊付通知，審核、計(jì)算搶救費(fèi)用支付 /墊付金額；由承保公司直接向救治醫(yī)院支付 /墊付搶救費(fèi)用的制度。 1．總體要求 （ 1）交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用“通賠”僅限于人保財(cái)險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)內(nèi)的機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。 （ 2）出險(xiǎn)地公司和承保公司必須嚴(yán)格按實(shí)務(wù)中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)限進(jìn)行處理。出險(xiǎn)地公司必須及時(shí)進(jìn)行事故調(diào)查和費(fèi)用審核，出具《承諾支付/墊付搶救費(fèi)用擔(dān)保函》；承保公司必須無(wú)條件接受出險(xiǎn)地公司的審核意見(jiàn)，及時(shí)付款。雙方必須各負(fù)其責(zé)、通力合作，不得互相推諉。 （ 3）交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用“通賠”案件材料一律由地市級(jí)分公司理賠中心通賠崗負(fù)責(zé)收集傳遞。 （ 4）交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用“通賠”服務(wù)不收取代查勘費(fèi)。 2． 交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用“通賠” 流程 36 承保地（市）分公司理賠處理部門 付訖通知 出險(xiǎn)地（市）分公司理賠處理部門 接受支付 /墊付通知 支付 /墊付條件審核 醫(yī)療審核 資料匯總 醫(yī)療跟蹤及資料的流轉(zhuǎn) 查勘及資料的流轉(zhuǎn) 計(jì)算搶救費(fèi)用的支付 /墊付金額，生成通賠通知書 核 賠 支付 /墊付款的轉(zhuǎn)賬 通賠案資料復(fù)件留存歸檔、原件郵寄至承保地公司 出險(xiǎn)地 95518專線接報(bào)案、轉(zhuǎn)報(bào)案至承保地公司 95518，調(diào)度 搶救醫(yī)院指定賬戶 書面通知承保地公司：限時(shí)（ 24小時(shí)內(nèi)）轉(zhuǎn)賬支付 /墊付 承保公司 95518接受出險(xiǎn)地公司的通賠通知書 業(yè)務(wù)系統(tǒng)處理，形成計(jì)算書 出具擔(dān)保函 37 （ 1） 出險(xiǎn)地公司接到當(dāng)?shù)亟痪Ц?/墊付通知后，及時(shí)向醫(yī)院出具 《承諾支付 /墊付搶救費(fèi)用擔(dān)保函》 。 （ 2） 出險(xiǎn)地公司 進(jìn)行事故調(diào)查、 醫(yī)療審核， 計(jì)算搶救費(fèi)用的支付 /墊付金額。 （ 3） 搶救過(guò)程結(jié)束或搶救費(fèi)用總額達(dá)到交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賠償限額后1 個(gè)工作日內(nèi)，出險(xiǎn)地公司向 承保公司發(fā)出《交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用通賠通知書》和相關(guān)單證傳真 /掃描件。 （ 4） 承保公司 接到《交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用通賠通知書》后 24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)通知書內(nèi)容進(jìn)行理算、核賠處理，并將款項(xiàng)轉(zhuǎn)入救治醫(yī)院賬戶。 （ 5） 承保公司財(cái)務(wù)部門 向出險(xiǎn)地公司發(fā)出書面付訖通知。 （ 6） 出險(xiǎn)地公司接到承保公司付訖通知后，將通賠單證 資料原件郵寄承保公司，復(fù)印件留存?zhèn)洳椤? 3． 交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用“通賠” 實(shí)務(wù)要點(diǎn) （ 1） 出險(xiǎn)地公司的“通賠”實(shí)務(wù) 主要包括：接受支付 /墊付通知書，審核支付 /墊付條件，出具 《承諾支付 /墊付搶救費(fèi)用擔(dān)保函》； 醫(yī)療審核，計(jì)算搶救費(fèi)用的支付 /墊付金額；向承保公司發(fā)出《交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用通賠通知書》，以及在接到承保公司付訖通知后郵寄通賠資料至承保公司。 ① 接受支付 /墊付通知 出險(xiǎn)地公司必須無(wú)條件接受交警的支付 /墊付通知書 ② 審核支付 /墊付條件 通過(guò)聯(lián)系承保公司，進(jìn)行查勘或醫(yī)療跟蹤，確認(rèn)符合支付 /墊付條件，確認(rèn)支付或墊付性質(zhì)。 ③ 出具 《承諾支付 /墊付搶救費(fèi)用擔(dān)保函》 接到搶救費(fèi)用支付 /墊付通知書后 1個(gè)工作日內(nèi)，向救治醫(yī)院出具 《承 38 諾支付 /墊付搶救費(fèi)用擔(dān)保函》，核實(shí)并確認(rèn)醫(yī)院戶名、帳號(hào)。 ④ 醫(yī)療審核 根據(jù)診斷證明和醫(yī)療費(fèi)用清單進(jìn)行醫(yī)療審核 ⑤ 計(jì)算支付 /墊付金額 根據(jù)醫(yī)療審核的結(jié)果計(jì)算出保險(xiǎn)人應(yīng)支付 /墊付的金額。 ⑥ 書面通知承保公司 搶救過(guò)程結(jié)束或搶救費(fèi)用總額達(dá)到交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賠償限額后 1 個(gè)工作日內(nèi)，出險(xiǎn)地公司向 承保公司發(fā)出通賠通知書和相關(guān)單證復(fù)印 /掃描件。 多于 2 位受害人的或需備注說(shuō)明的事項(xiàng)可使用附頁(yè)。 ⑦ 郵寄原始單據(jù) 出險(xiǎn)地公司在接 到承保公司通賠付訖通知后，將有關(guān)“通賠”單據(jù)資料原件郵寄至承保公司，留存資料復(fù)印件。 “通賠”單據(jù)資料包括交警《搶救費(fèi)用支付 /墊付通知書》， 《交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用支付 /墊付清單》，《交強(qiáng)險(xiǎn)搶救費(fèi)用通賠通知書》，醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等。 （ 2） 承保公司的通賠實(shí)務(wù) 主要包括：接受出險(xiǎn)地公司的通賠通知，支付 /墊付款項(xiàng)理算、核賠處理，賬務(wù)轉(zhuǎn)賬，發(fā)出付訖通知等。 ① 接受通賠通知 承保公司必須無(wú)條件接受出險(xiǎn)地公司的通賠通知，核對(duì)通賠通知內(nèi)容和承保情況。 對(duì)于通賠通知準(zhǔn)確性有誤的，應(yīng)及時(shí)告知出險(xiǎn)地公司相關(guān)聯(lián)系人。對(duì)于脫保、假保單等其 他復(fù)雜情況，應(yīng)及時(shí)與出險(xiǎn)地公司聯(lián)系、溝通，由出險(xiǎn)地公司進(jìn)行后續(xù)處理。必要時(shí)應(yīng)出具書面通知和相關(guān)證明材料。 39 ② 進(jìn)行支付 /墊付理算、核賠 承保公司接到通賠通知后，必須在 24 小時(shí)內(nèi)完成搶救費(fèi)用的理算、核賠操作，并通知財(cái)務(wù)部門付款。 ③ 付訖通知 承保公司付訖支付 /墊付的搶救費(fèi)用之后，應(yīng)及時(shí)通知出險(xiǎn)地公司，并將劃款憑證傳至出險(xiǎn)地公司。 第八節(jié) 保險(xiǎn)條款理解及容易引起爭(zhēng)議問(wèn)題的解析 一、交強(qiáng)險(xiǎn)理解及解析 （一） 關(guān)于《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱《交強(qiáng)險(xiǎn)條例》）第二十二條的賠償問(wèn)題。 《交強(qiáng)險(xiǎn)條例》 第二十二條規(guī)定，駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的，保險(xiǎn)公司應(yīng)墊付搶救費(fèi)用，不賠償財(cái)產(chǎn)損失，但對(duì)于是否應(yīng)當(dāng)賠償死亡傷殘賠償金、搶救費(fèi)用之外的其他醫(yī)療費(fèi)用等人身傷