【導讀】保險部共同組織編寫了《核賠手冊》。電險共十三個險種。在廣泛征求各分公司意見的基礎(chǔ)上，經(jīng)多次修。分分公司骨干人員參與了此次編寫工作。圳分公司）等同志。同時，系統(tǒng)內(nèi)很多分公司對《核賠手冊》內(nèi)容。進行審定并提出了寶貴意見。在此對在編寫過程中付出辛勤勞動的。因時間倉促，水平有限，不足之處敬請批評指正。

　　

【正文】 的 免賠 20%； 2． 營業(yè)用車輛違反安全裝載規(guī)定的，增加免賠率 5%； 30 3． 營業(yè)用車輛同一年度內(nèi)發(fā)生多次賠款，免賠率從第三次開始每次增加 5%，自然災害除外 ； 4． 保險事故發(fā)生在約定行使區(qū)域以外的，增加免賠率 10%； 5． 無法找到第三 方 的，免賠率為 30%； 6． 家庭自用車投保時指定駕駛員的，由非約定駕駛員使用保險車輛發(fā)生保險事故，將增加免賠率 10%； 7． 盜搶險是否缺少相關(guān)單證 (每項 ) ，將相應增加免賠率。 三、 審核是否扣除殘值 審核賠款計算是否扣除了殘值。對于未回收損余的案件，要求必須扣除殘值。 第六節(jié) 簽署核賠意見 一、 屬本級公司核賠權(quán)限的，經(jīng)核賠人員簽署核賠通過意見后，報經(jīng)理室 /主任審批；屬上級公司核賠的，核賠人員提出核賠意見，由經(jīng)理室 /主任簽字后，報上級公司核賠。 二、 審核中發(fā)現(xiàn)賠案存在責任認定不準確、定損結(jié)果不合理、賠款計算不正確、單證憑據(jù)不完整等情況，應詳細注明審批意見，并退回相應處理環(huán)節(jié)，責令重新處理。 三、 對于有充分證據(jù)和理由證明案件屬于拒賠范圍的，由核賠人員簽署詳細的拒賠意見， 并按規(guī)定經(jīng)各級審核后 按拒賠處理。 31 第七節(jié) 特殊賠案處理 一 、流程合并和自動處理案件審核 （一）審核合并流程或調(diào)整流程處理條件 1．總損失金額在 5000元以下，不涉及人員傷亡的案件，查勘、立案、定損可由同一人完成。 2．查勘定損同時進行并及時錄入系統(tǒng) 的，立案可在查勘定損后處理，此時查勘估損金額可以不錄入，通過定損金額回寫立案數(shù)據(jù)。 （二）審核系統(tǒng)自動處理案件條件 1．同時符合以下條件的，可由系統(tǒng)自動立案： （ 1）未超過規(guī)定的立案時限； （ 2）查勘完畢，查勘報告已在系統(tǒng)中提交； （ 3）估損金額等要素齊全，能夠?qū)骄唧w險別； （ 4）事故估計損失金額在 5000元以內(nèi)，單方事故或被保險人責任明確的雙方事故，不涉及人員傷亡，不存在拒賠情形。 2．符合以下條件之一的，可人工理算后由系統(tǒng)自動核賠： （ 1）賠款金額在 2020 元（對于管理水平較高的地市級分公司可視情況 提高至 5000 元）以下，不涉及人員傷亡，且理算人員未對損失金額及免賠率進行調(diào)整的小額交強險、商業(yè)車險案件。 （ 2）賠款金額在 2020 元（對于管理水平較高的地市級分公司可視情況提高至 5000元）以下，已經(jīng)通過醫(yī)療審核，且理算人員未對定損金額、醫(yī)療費審核金額及免賠率進行調(diào)整的涉及人員傷亡案件。 （ 3）定損金額在 10000 元以下，已經(jīng)通過人工核損，且理算人員未對定損金額及免賠率等重要內(nèi)容進行調(diào)整的單方車損案件。 不得自動核賠案件 32 重開賠案、拒賠案件、盜搶險案件、全損或推定全損案件、理算時修改了車輛號牌號碼、定 損金額等重要內(nèi)容的案件，以及涉及代位追償?shù)陌讣辉试S自動核賠。 二、交強險“無責代賠”案件審核 （一） 審核適用條件 同時滿足以下條件的雙方或多方事故，適用“無責代賠”處理機制： 1． 兩方或多方機動車互碰，各方均投保交強險； 2． 交警認定或根據(jù)法律法規(guī)能夠協(xié)商確定事故責任，“一方無責、一方全責”或“多方有責、多方無責”； 3． 無責方車號、交強險保險人明確。 （ 二 ） 審核中注意事項 1． “無責代賠”僅適用于對全責 /有責方車輛損失部分的賠償，對于人員傷亡損失不進行代賠。 2． 對于應由無責方交強險承擔的對全責 /有責方 車輛損失的賠償責任，由全責 /有責方承保公司在單獨的交強險無責任財產(chǎn)損失代賠償限額內(nèi)代賠，不占用普通的交強險賠償限額。 事故涉及多方車輛的，代賠償限額為無責方交強險無責任財產(chǎn)損失賠償限額之和，在各有責方之間平均分配。 3． 事故涉及多個無責車輛的，所有無責方視為一個整體。 各無責方車輛不參與對其他無責車輛損失和車外財產(chǎn)損失的賠償計算，僅參與對全責 /有責方車輛損失或本車以外人員傷亡損失的賠償計算。在計算各方車輛的核定損失承擔金額時，應首先扣除無責代賠的部分，再對剩余部分損失進行分攤計算。 三、交強險“無保險代賠” 案件審核 （ 一 ） 審核適用條件 33 同時滿足以下條件，可適用“無保險代賠”方式： 1． 保險車輛與應投保而未投保交強險的機動車發(fā)生碰撞； 2． 交警調(diào)解或法院判決未要求無保險方按交強險“無過錯”原則承擔賠償責任； 3． 在計算保險車輛的商業(yè)車損險、車上人員責任險或車上貨物責任險賠款時，按條款規(guī)定扣除無保險方相當于交強險的賠償金額，但實際上被保險人無法得到無保險方的足額賠償。 （ 二 ） 審核中注意事項 1． “無保險代賠”僅限于因計算商業(yè)險賠款時將無保險車輛視同保險車輛，扣除了其應當承擔的交強險賠款，而被保險人無法得到相應補償 ，產(chǎn)生賠償糾紛的情況。“無保險代賠”應嚴格控制，必須以交警調(diào)解或法院判決和被保險人的實際損失為依據(jù)，并注意防范無保險車輛已私下向保險車輛支付賠款，被保險人又向保險公司重復索賠的情況。 2． 代賠時，對于應由無保險方承擔的相當于交強險的賠償責任，由保險車輛的承保公司在單獨的交強險無保險代賠償限額內(nèi)列支，不占用普通的交強險賠償限額。 3． 在相關(guān)規(guī)定出臺前，對于僅投保商業(yè)三者險的軍隊、武警機動車碰撞的車輛，在計算其商業(yè)險賠款時，根據(jù)損失補償原則，不扣除對方交強險應賠償部分，也不涉及“無保險代賠”問題。 4． 代賠后， 應要求被保險人簽具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書，取得向無保險方代位追償?shù)臋?quán)利。 四、交強險支付 /墊付案件審核 （ 一 ） 交強險搶救費用支付 /墊付審核 1． 搶救費用支付的審核 （ 1）支付條件的審核 34 ①審核是否滿足支付搶救費的條件。 ②對照醫(yī)療跟蹤記錄和查勘記錄，核實被搶救的受害人人數(shù)。 ③核實醫(yī)院戶名和賬號。 （ 2）支付限額的確定 根據(jù)被保險人應負的事故責任，在醫(yī)療費用賠償限額或無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)審核支付搶救費用。 ①根據(jù)交警部門出具的《事故責任認定書》判斷適用的賠償限額。 ②若交警部門未出具《事故責任認定書》，不能確定是否 適用無責任醫(yī)療費用賠償限額，可先在無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)支付搶救費用。待交警部門出具了《事故責任認定書》后，再補足差額。 （ 3）醫(yī)療費用審核 根據(jù)傷者診斷證明和搶救費用明細清單，按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險標準，對搶救費用進行審核。 （ 4）被搶救人數(shù)多于一人且在不同醫(yī)院救治的，在醫(yī)療費用賠償限額或無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)按人數(shù)進行均攤；也可以根據(jù)醫(yī)院和公安機關(guān)交通管理部門的意見，在限額內(nèi)酌情調(diào)整。 2． 搶救費用墊付審核 （ 1） 審核搶救費用墊付的條件 墊 付搶救費用應同時符合以下四個條件： ① 符合《機動車交通事故責任強制保險條例》第二十二條規(guī)定的情形。 ② 接到公安機關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書 ③ 受害人必須搶救，且搶救費用已經(jīng)發(fā)生，搶救醫(yī)院提供了病歷、診斷證明、搶救費用單據(jù)和明細清單。 搶救所用藥品、檢查費用等必須與本次事故有關(guān)，并符合國務(wù)院衛(wèi)生 35 主管部門組織制定的《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險標準。 ④ 不屬于應由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用。 （ 2） 審核墊付流程和標準 搶救費用的墊付流程、審核標準與搶救費用的支付相同。但 墊付案件在支付墊付款后，應進行結(jié)案操作，并有權(quán)向致害人進行追償。 致害人有事故責任時，在交強險醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)進行墊付；致害人無事故責任時，在交強險無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)進行墊付。 （二） 交強險搶救費用通賠案件 交強險搶救費用“通賠”是指投保交強險的被保險機動車在承保地外出險后，由出險地公司代承保公司接受支付 /墊付通知，審核、計算搶救費用支付 /墊付金額；由承保公司直接向救治醫(yī)院支付 /墊付搶救費用的制度。 1．總體要求 （ 1）交強險搶救費用“通賠”僅限于人保財險分支機構(gòu)內(nèi)的機動車交通事故責任強制保險。 （ 2）出險地公司和承保公司必須嚴格按實務(wù)中規(guī)定的標準和時限進行處理。出險地公司必須及時進行事故調(diào)查和費用審核，出具《承諾支付/墊付搶救費用擔保函》；承保公司必須無條件接受出險地公司的審核意見，及時付款。雙方必須各負其責、通力合作，不得互相推諉。 （ 3）交強險搶救費用“通賠”案件材料一律由地市級分公司理賠中心通賠崗負責收集傳遞。 （ 4）交強險搶救費用“通賠”服務(wù)不收取代查勘費。 2． 交強險搶救費用“通賠” 流程 36 承保地（市）分公司理賠處理部門 付訖通知 出險地（市）分公司理賠處理部門 接受支付 /墊付通知 支付 /墊付條件審核 醫(yī)療審核 資料匯總 醫(yī)療跟蹤及資料的流轉(zhuǎn) 查勘及資料的流轉(zhuǎn) 計算搶救費用的支付 /墊付金額，生成通賠通知書 核 賠 支付 /墊付款的轉(zhuǎn)賬 通賠案資料復件留存歸檔、原件郵寄至承保地公司 出險地 95518專線接報案、轉(zhuǎn)報案至承保地公司 95518，調(diào)度 搶救醫(yī)院指定賬戶 書面通知承保地公司：限時（ 24小時內(nèi)）轉(zhuǎn)賬支付 /墊付 承保公司 95518接受出險地公司的通賠通知書 業(yè)務(wù)系統(tǒng)處理，形成計算書 出具擔保函 37 （ 1） 出險地公司接到當?shù)亟痪Ц?/墊付通知后，及時向醫(yī)院出具 《承諾支付 /墊付搶救費用擔保函》 。 （ 2） 出險地公司 進行事故調(diào)查、 醫(yī)療審核， 計算搶救費用的支付 /墊付金額。 （ 3） 搶救過程結(jié)束或搶救費用總額達到交強險醫(yī)療費用賠償限額后1 個工作日內(nèi)，出險地公司向 承保公司發(fā)出《交強險搶救費用通賠通知書》和相關(guān)單證傳真 /掃描件。 （ 4） 承保公司 接到《交強險搶救費用通賠通知書》后 24小時內(nèi)，根據(jù)通知書內(nèi)容進行理算、核賠處理，并將款項轉(zhuǎn)入救治醫(yī)院賬戶。 （ 5） 承保公司財務(wù)部門 向出險地公司發(fā)出書面付訖通知。 （ 6） 出險地公司接到承保公司付訖通知后，將通賠單證 資料原件郵寄承保公司，復印件留存?zhèn)洳椤? 3． 交強險搶救費用“通賠” 實務(wù)要點 （ 1） 出險地公司的“通賠”實務(wù) 主要包括：接受支付 /墊付通知書，審核支付 /墊付條件，出具 《承諾支付 /墊付搶救費用擔保函》； 醫(yī)療審核，計算搶救費用的支付 /墊付金額；向承保公司發(fā)出《交強險搶救費用通賠通知書》，以及在接到承保公司付訖通知后郵寄通賠資料至承保公司。 ① 接受支付 /墊付通知 出險地公司必須無條件接受交警的支付 /墊付通知書 ② 審核支付 /墊付條件 通過聯(lián)系承保公司，進行查勘或醫(yī)療跟蹤，確認符合支付 /墊付條件，確認支付或墊付性質(zhì)。 ③ 出具 《承諾支付 /墊付搶救費用擔保函》 接到搶救費用支付 /墊付通知書后 1個工作日內(nèi)，向救治醫(yī)院出具 《承 38 諾支付 /墊付搶救費用擔保函》，核實并確認醫(yī)院戶名、帳號。 ④ 醫(yī)療審核 根據(jù)診斷證明和醫(yī)療費用清單進行醫(yī)療審核 ⑤ 計算支付 /墊付金額 根據(jù)醫(yī)療審核的結(jié)果計算出保險人應支付 /墊付的金額。 ⑥ 書面通知承保公司 搶救過程結(jié)束或搶救費用總額達到交強險醫(yī)療費用賠償限額后 1 個工作日內(nèi)，出險地公司向 承保公司發(fā)出通賠通知書和相關(guān)單證復印 /掃描件。 多于 2 位受害人的或需備注說明的事項可使用附頁。 ⑦ 郵寄原始單據(jù) 出險地公司在接 到承保公司通賠付訖通知后，將有關(guān)“通賠”單據(jù)資料原件郵寄至承保公司，留存資料復印件。 “通賠”單據(jù)資料包括交警《搶救費用支付 /墊付通知書》， 《交強險搶救費用支付 /墊付清單》，《交強險搶救費用通賠通知書》，醫(yī)療費用發(fā)票等。 （ 2） 承保公司的通賠實務(wù) 主要包括：接受出險地公司的通賠通知，支付 /墊付款項理算、核賠處理，賬務(wù)轉(zhuǎn)賬，發(fā)出付訖通知等。 ① 接受通賠通知 承保公司必須無條件接受出險地公司的通賠通知，核對通賠通知內(nèi)容和承保情況。 對于通賠通知準確性有誤的，應及時告知出險地公司相關(guān)聯(lián)系人。對于脫保、假保單等其 他復雜情況，應及時與出險地公司聯(lián)系、溝通，由出險地公司進行后續(xù)處理。必要時應出具書面通知和相關(guān)證明材料。 39 ② 進行支付 /墊付理算、核賠 承保公司接到通賠通知后，必須在 24 小時內(nèi)完成搶救費用的理算、核賠操作，并通知財務(wù)部門付款。 ③ 付訖通知 承保公司付訖支付 /墊付的搶救費用之后，應及時通知出險地公司，并將劃款憑證傳至出險地公司。 第八節(jié) 保險條款理解及容易引起爭議問題的解析 一、交強險理解及解析 （一） 關(guān)于《機動車交通事故責任強制保險條例》（以下簡稱《交強險條例》）第二十二條的賠償問題。 《交強險條例》 第二十二條規(guī)定，駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的，保險公司應墊付搶救費用，不賠償財產(chǎn)損失，但對于是否應當賠償死亡傷殘賠償金、搶救費用之外的其他醫(yī)療費用等人身傷