【導(dǎo)讀】團(tuán)險核保工作對團(tuán)體保險的經(jīng)營管理至關(guān)重要，是團(tuán)險業(yè)務(wù)持。續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展的基礎(chǔ)，是團(tuán)險業(yè)務(wù)品質(zhì)的根本保證。大的壽險公司或再保公司對團(tuán)險核保工作都給予了高度重視。目前公司初步建立了一支團(tuán)險核保隊伍，他。保人員還需不斷努力，提高自身技能。水平的提高具有積極意義。本手冊在團(tuán)險核保理論與實務(wù)方面均向前。展及人員培訓(xùn)工作起到積極作用。希望大家不斷學(xué)習(xí)、探索，真正把。適用于團(tuán)體保險業(yè)務(wù)在公司內(nèi)部的各類運作，包括承保、保全、續(xù)期收費、生存。給付、理賠和再保險等。各分公司可以根據(jù)本地區(qū)實際情況，在本制度允許的范圍內(nèi)，制訂。在分公司內(nèi)部適用的團(tuán)險業(yè)務(wù)管理規(guī)則及操作手冊。家庭、私人俱樂部、社團(tuán)俱樂部、以購買保險為目的而臨時組成的團(tuán)體。

　　

【正文】 是否有殘疾人員。既存疾病或職業(yè)是否會產(chǎn)生影響。 （五）建工意外傷害及建工意外醫(yī)療 1．明確采用按人數(shù)投保還是工程面積或是工程總造價進(jìn)行投保。 2．當(dāng)?shù)赜袩o文件對建筑工人的人身保險提出要求。 3．建委對建設(shè)單位申請領(lǐng)取施工許可時有無規(guī)定要求。 4．以施工單位合同期限確定保險期間的，投保單位須提供合同復(fù)印件。 （六 ）學(xué)生險 1．學(xué)生疾病住院醫(yī)療保險費不能超過學(xué)生意外＋學(xué)生意外醫(yī)療保險費的總和。 2．手續(xù)費的比例。 3．采取由學(xué)?；虻貐^(qū)統(tǒng)保形式，不接受個人及班級投保的形式。 4．根據(jù)學(xué)生或家長的意愿進(jìn)行投保，不得強制投保。 5．危險程度較高的專業(yè)學(xué)校如體育、公安警察、軍事等學(xué)校不予承保學(xué)生平安意外傷害保險。 （七）旅游險： 主要考量因素： 主要因素：被保險人的旅游目的地、性別 次要因素：被保險人的年齡 1．被保險人去往的國家或地區(qū)，是否正在發(fā)生戰(zhàn)亂、政治局勢是否穩(wěn)定、是否存在種 29 族沖突。 2．旅游項目中是否包括高風(fēng)險項目 ，比如攀巖、潛水、滑水等高風(fēng)險運動。 3．是否需要印制卡單。 4．手續(xù)費。 5．旅行目的地國家及費率：參見《投保規(guī)則》 健康險部分： 健康險主要考量因素： 1．地區(qū)狀況 1）經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療消費水平、醫(yī)療費用自然增長速度 2）社保政策。起付線、封頂線標(biāo)準(zhǔn)；社保用藥及診療范圍、賠付比例；是否提供門急診保障、納入社保醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍等 3）就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)療行為特點 2．團(tuán)體狀況 1）定性指標(biāo) ①團(tuán)體性質(zhì)、行業(yè)類別 ②企業(yè)性質(zhì)，績效、考勤管理制度 ③企業(yè)薪酬、福利制度、員工收入水平 2）定量指標(biāo) ①團(tuán)體規(guī)模、人數(shù) ②人群狀 況，包括年齡結(jié)構(gòu)、退休人員占比、人群男、女性別比例、子女及連帶參保人員狀況 ③合格人員參保率 ④人員流動率 ３）保障計劃 ①是否需要根據(jù)團(tuán)體中不同人群的危險程度制定不同的承保條件，區(qū)分復(fù)雜的保障計劃、子計劃 ②保障是否合理、是否過于完善 3．既往經(jīng)驗賠付狀況 1）實際賠付 2）重大賠案調(diào)整 3）有無異常，對應(yīng)于上述各項，有無解釋異常的合理原因 核保判定規(guī)則： 對拒保疾病采取除外該被保險人的方式；對明確的疾病采取除外責(zé)任 30 方式；承保原則上不采用加費方式承保。 指定醫(yī)院規(guī)則： 由投保人在分公司指定醫(yī)院中確定五家醫(yī)院 作為該單位員工醫(yī)療的定點醫(yī)院。 （非社保補充醫(yī)療業(yè)務(wù)） 指定被保險人所在地的二級及以上公立的社保定點醫(yī)院作為指定醫(yī)院。 （非旅游類保險） 主要針對醫(yī)療險種，包括意外醫(yī)療、社保補充醫(yī)療，對被保險人在中國大陸以外的地區(qū)或國家發(fā)生的醫(yī)療費用，不承擔(dān)保險金給付責(zé)任。 健康告知和體檢規(guī)定： 健康告知： 1．小于 50 人的團(tuán)體需： 1）填寫《團(tuán)體保險團(tuán)體健康告知書》 2）每一被保險人填寫《團(tuán)體保險個人健康告知書》，或提供半年內(nèi)體檢報告（或由單位出具一張總的體檢報告）， 50 歲（含）以上的被保險人須 體檢 2．大于 50 人的團(tuán)體需： 1）填寫《團(tuán)體保險團(tuán)體健康告知書》 2） 50 歲（含）以上的被保險人填寫《團(tuán)體保險個人健康告知書》或提供半年內(nèi)體檢報告 3．以下情況均需加填《團(tuán)體保險個人健康告知書》 1）整個團(tuán)體退保后再要求投保 2）保險期間內(nèi)要求增加被保險人 3）特殊投保規(guī)則要求 4．如健康告知中回答有“是”，需詳細(xì)注明患病就診的時間、醫(yī)院、檢查的結(jié)果、診斷名稱、治療效果等； 5．個人告知書需有被保險人、團(tuán)體告知書需有投保單位負(fù)責(zé)人簽名確認(rèn)。 體檢規(guī)定： 1．核保人可根據(jù)《團(tuán)體保險投保書》、《團(tuán)體保險團(tuán)體健 康告知書》或《團(tuán)體保險個人健康告知書》情況決定是否體檢； 2．體檢項目：普檢、心電圖、尿常規(guī)、肝功、腎功、血脂、澳抗），此外 女性客戶加做婦科 B 超； 曾患或正患貧血的加做血常規(guī)； 曾有心律失常的必須查心電圖，酌情加查心臟 B 超； 尿糖陽性必須查空腹血糖或糖化血紅蛋白； 尿常規(guī)中紅細(xì)胞（ ++）以上、尿蛋白 +以上加做腎功、泌尿系 B 超； 31 澳抗陽性，須加做乙肝兩對半； 有消化道病史的應(yīng)盡可能提供鋇餐或胃鏡報告。 職業(yè)類別規(guī)定 1．職業(yè)加費 職業(yè)類別 13 類 4 類 5 類 6 類及以上 加 費 0% 15% 25% 上報處理 2．拒保職業(yè) 五類（含）以上職業(yè)不能超過投?？?cè)藬?shù)的 30％，如投保單位中只是有個別員工從事五類以上職業(yè)（比例不得超過投保人數(shù)的 30% ），可接受該單的申請，但核保時應(yīng)對這些員工作加費或除外處理。 具體責(zé)任： （一）世紀(jì)泰康團(tuán)體住院醫(yī)療 1．影響該險種賠付的主要因素是疾病住院的發(fā)生率和被保險人的平均住院天數(shù)。疾病發(fā)生率主要取決于投保團(tuán)體人群的年齡結(jié)構(gòu)、退休人員占比、男女性別比例等方面。影響平均住院天數(shù)的因素主要包括投保團(tuán)體年齡結(jié)構(gòu)、退休人員占比、團(tuán)體性質(zhì)、薪酬福利考勤制度等。 2．從財務(wù)核保的 角度，對于被保險人所選投保檔次的審核，是杜絕道德風(fēng)險和逆選擇的重要因素。投保人所選檔次金額不得超過被保險人日平均工資的 80％。 （二）世紀(jì)泰康社會統(tǒng)籌補充團(tuán)體醫(yī)療 1．合理的保險期間、保險金給付比例和醫(yī)療費用報銷范圍可以有效的控制統(tǒng)籌補充業(yè)務(wù)的賠付水平。 2．統(tǒng)籌補充住院的賠付往往集中在社保年度的后半年，同時還具有較強的滯后性，因而在判斷未決賠款時需謹(jǐn)慎處理。 3．乙類用藥及診療費用在住院總費用中占有較大比重，承擔(dān)該部分保障往往會給公司造成虧損。 （三）門急診團(tuán)體醫(yī)療及團(tuán)體醫(yī)療特約 1．門急診業(yè)務(wù)具有較高的 道德風(fēng)險，過低的免賠額標(biāo)準(zhǔn)、過高的保險金給付比例以及退休人員是造成門急診業(yè)務(wù)高賠付的主要原因。 2．控制的措施主要有免賠額、保險金給付比例及保險金額。對于保險金給付限額和門診次數(shù)的限制，可以有效的降低道德風(fēng)險和控制惡性賠付。故在承保時，須約定被保險人每次或每日門診保險金最高給付限額和一定期間內(nèi)保險金給付次數(shù)最高限額。 3．對于新承保團(tuán)體，免賠額不得低于 500 元，保險金給付比例不得高于 80％，高新科技類團(tuán)體及年齡結(jié)構(gòu)較好的新興團(tuán)體可適當(dāng)放寬承保條件。既往已承保的團(tuán)體則可根據(jù)經(jīng)驗 32 賠付（人均賠付、門診次數(shù)等）確定 責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)。 （四）高額團(tuán)體醫(yī)療 1．封頂線的高低直接影響著高額業(yè)務(wù)的賠付水平。保險期間、保險金額、醫(yī)療費用報銷范圍和保險金給付比例的設(shè)置也起著重要作用。 2．對于封頂線在 3 萬元以下的地區(qū)，保險金額不得超過 10 萬元。 3．對于社保提供大額救助醫(yī)療保險的地區(qū)和年齡結(jié)構(gòu)較好的團(tuán)體，保險金給付比例最高可為 90％，其余地區(qū)和團(tuán)體，尤其是退休人員占比較高的團(tuán)體，保險金給付比例不得高于 80％。 （五）特需醫(yī)療金 1．特需醫(yī)療金業(yè)務(wù)需明確約定被保險人、保險責(zé)任、保險金給付比例和保險金額，以及保險金給付的具體條件。 2．管理 費收取比例主要由特需醫(yī)療金帳戶金額決定，出于帳戶管理經(jīng)營成本及行業(yè)監(jiān)管風(fēng)險的考慮，管理費收取比例不宜過低，同時，客戶投保我司《附加世紀(jì)泰康特需醫(yī)療金團(tuán)體醫(yī)療保險》的一年內(nèi)不得退保。 壽險部分： 主要考量因素： 主要因素：被保險人的年齡、性別 次要因素：被保險人的工作環(huán)境 （一）定期壽險 1．健康告知書和體檢報告規(guī)則（下表限額指保險金額） ①投保單位提供《團(tuán)體保險團(tuán)體健康告知書》。 ②當(dāng)被保險人保額超出下表“ /”左側(cè)所列保額時，須提供個人健康告知書（被保險人提供健康告知書后，如經(jīng)核保認(rèn)為有必要，應(yīng)要求進(jìn)一步 提供單位半年內(nèi)的體檢報告或安排體檢）。 ③當(dāng)被保險人保額超出下表“ /”右側(cè)所列保額時，須進(jìn)一步提供單位半年以內(nèi)的體檢報告或安排體檢。 ④累計壽險規(guī)則 投保人數(shù) /年齡 1640 4150 5165 8－ 25 人 0/30 萬 0/20 萬 0/10 萬 2650 人 10 萬 /40 萬 10 萬 /30 萬 5/10 萬 51200 人 20 萬 /50 萬 10 萬 /40 萬 10/20 萬 201 人以上 30 萬 /50 萬 20 萬 /50 萬 10 萬 /20 萬 33 2．以收入作為保額確定標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）被保險人的保額通常不 超過年收入的 4 倍 ,不應(yīng)該超過年收入的 10 倍；（ 2）承保團(tuán)體中最高保額與最低保額間的比例關(guān)系不應(yīng)該超過 10 倍，同時最高保額不應(yīng)該超過該團(tuán)體總保額的 20％。 3．注意投保人員有既往史，對投保影響的程度。 4．掌握其年齡分布，總體年齡是否偏大。 職業(yè)加費表： 職業(yè)類別 1－ 3 類 4 類 5 類 6 類 6 類以上 加費 0% 6－ 15% 16－ 25% 35％ 上報處理 核保人員應(yīng)注意經(jīng)驗費率，確保加費能合理地反映實際情況 重疾險主要考量因素： 主要因素：被保險人年齡 次要因素：從事職業(yè) （二）一年期重大疾病 1． 健康告知書和體檢報告規(guī)則（下表限額指保險金額） ①投保單位提供《團(tuán)體保險團(tuán)體健康告知書》。 ②當(dāng)被保險人保額超出下表“ /”左側(cè)所列保額時，須提供個人健康告知書（被保險人提供告知書后，如經(jīng)核保認(rèn)為有必要，應(yīng)要求進(jìn)一步提供單位半年內(nèi)的體檢報告或安排體檢）。 ③當(dāng)被保險人保額超出下表“ /”右側(cè)所列保額時，須進(jìn)一步提供單位半年以內(nèi)的體檢報告或安排體檢。 ④累計重疾險規(guī)則 投保人數(shù) /年齡 1640 4150 5165 8－ 25 人 0/10 萬 0/10 萬 0/5 萬 2650 人 5 萬 /20 萬 5 萬 /20 萬 0/5 萬 51200 人 10 萬 /30 萬 10 萬 /20 萬 5 萬 /10 萬 201 人以上 30 萬 /40 萬 20 萬 /30 萬 10 萬 /20 萬 2．注意投保人員有既往史，對投保影響的程度。 3．掌握其年齡分布，總體年齡是否偏大。 體檢規(guī)則 壽險、重疾額度 1640 4150 51 周歲以上 34 （超過免體檢額部分） 0100000 A A A 100000202000 A A A+B 202000300000 A A+B A+B+胸片 300000500000 A+B+腹部 B 超 A+B+腹部 B 超 +胸片 A+B+腹部 B 超 +胸片 500000 以上 A+B+C+腹部 B 超 +胸片 注 1： A=普檢 +尿檢 +心電圖 B=血常規(guī) +肝功能（ ALT、 AST、 GCT） +腎功能（ Bun、 Cr） +空腹血糖（ GLU） +血脂（ CHOL、TG） +乙肝表面抗原 +AFP C= 乙肝五項 +丙肝抗體（ HCV－ Ab） +艾滋病病毒抗體（ HIV－ Ab） +梅毒螺旋體（ RPR） 腹部 B 超應(yīng)包括肝、膽、胰、腎、輸尿管、膀胱、如女性同時應(yīng)包括卵巢、輸卵管、子宮 注 2： a)有貧血貌必須查血常規(guī)。 b)發(fā)現(xiàn)心律失常的必須查心電圖。 c)尿糖陽性必須查空腹血糖，血糖高時需加檢糖化血紅蛋白 HbA1c。 d)尿中出現(xiàn)潛血（ ++）和以上必須查腎、輸尿管、膀胱 B 超。尿中出現(xiàn)蛋白（ +）以上酌情查腎功（ BUN、 Cr）及腎、輸尿管、膀胱 B 超。 e)如為澳抗陽性，須加做乙肝兩對半。 f)如同時投保壽險、重疾則依累計超過免體檢限額部分保額額度提供相應(yīng)體檢資料 年金險： 年金險核保要求較低，只需提供被保險人信息，不需要提供健康告知和體檢報告。 被保險人必須退休且投保年限在三年以上才能領(lǐng)取養(yǎng)老年金。退休是指被保險人達(dá)到國家規(guī)定的并在辦理相 關(guān)手續(xù)后停止在投保單位處工作亨有相應(yīng)法定待遇的行為；如為某些特殊行業(yè)提前退休的必須出示投保單位證明及相關(guān)手續(xù)證明，通過變更領(lǐng)取年齡導(dǎo)致領(lǐng)取金額變動后亦可領(lǐng)取養(yǎng)老年金。 35 團(tuán)險核保理論 一、團(tuán)險核保金融基礎(chǔ) （一）利息理論 利息即為貨幣現(xiàn)值和期值的差額，也可以說是使用資金的代價，如：在銀行存入 100元的一年定期存款，一年期滿后可得本息 元，則 元即為銀行支付的利息，而在每一定時間單位應(yīng)繳的價格即為利率。如上例的利率為 %。 我們通常所指的利率為年利率，以百分率 (%)表示，利 率為壽險定價考慮的重要因素之一。 1．單利 在銀行儲蓄中，通常存入金額稱為本金，積累到一個特定時期的一個總額稱為本利和，在這一特定時期所取得的利息是本利和減去本金。 表示利息的最基本公式是： S=P+I； I=Pi； S=P+Pi=P(1+i) 其中： S=本利和； P=本金； I=利息； i= 利率 所謂單利就是在每個利息期末僅對本金計算利息的計算方式，通常銀行儲蓄是指按單利計息的。 2．復(fù)利 在人壽保險中，已取得的利息會留存在保險公司，把利息和本金合在一起再用于投資，再取得利息，這樣的利息是復(fù)利。 以給定的年利率在第一年末的本利和為： S1=P(1+i) 在第二年末的本利和為： S2=S1 + S1 i = S1 (1+i)=P(1+i)^2 以此類推，在第 n 年末的本利和為：