【正文】 以給定的年利率在第一年末的本利和為： S1=P(1+i) 在第二年末的本利和為： S2=S1 + S1 表示利息的最基本公式是： S=P+I； I=Pi； S=P+Pi=P(1+i) 其中： S=本利和； P=本金； I=利息； i= 利率 所謂單利就是在每個利息期末僅對本金計(jì)算利息的計(jì)算方式，通常銀行儲蓄是指按單利計(jì)息的。 我們通常所指的利率為年利率，以百分率 (%)表示，利 率為壽險(xiǎn)定價(jià)考慮的重要因素之一。 35 團(tuán)險(xiǎn)核保理論 一、團(tuán)險(xiǎn)核保金融基礎(chǔ) （一）利息理論 利息即為貨幣現(xiàn)值和期值的差額，也可以說是使用資金的代價(jià)，如：在銀行存入 100元的一年定期存款，一年期滿后可得本息 元，則 元即為銀行支付的利息，而在每一定時間單位應(yīng)繳的價(jià)格即為利率。 被保險(xiǎn)人必須退休且投保年限在三年以上才能領(lǐng)取養(yǎng)老年金。 e)如為澳抗陽性，須加做乙肝兩對半。 d)尿中出現(xiàn)潛血（ ++）和以上必須查腎、輸尿管、膀胱 B 超。 b)發(fā)現(xiàn)心律失常的必須查心電圖。 3．掌握其年齡分布，總體年齡是否偏大。 ③當(dāng)被保險(xiǎn)人保額超出下表“ /”右側(cè)所列保額時，須進(jìn)一步提供單位半年以內(nèi)的體檢報(bào)告或安排體檢。 職業(yè)加費(fèi)表： 職業(yè)類別 1－ 3 類 4 類 5 類 6 類 6 類以上 加費(fèi) 0% 6－ 15% 16－ 25% 35％ 上報(bào)處理 核保人員應(yīng)注意經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率，確保加費(fèi)能合理地反映實(shí)際情況 重疾險(xiǎn)主要考量因素： 主要因素：被保險(xiǎn)人年齡 次要因素：從事職業(yè) （二）一年期重大疾病 1． 健康告知書和體檢報(bào)告規(guī)則（下表限額指保險(xiǎn)金額） ①投保單位提供《團(tuán)體保險(xiǎn)團(tuán)體健康告知書》。 3．注意投保人員有既往史，對投保影響的程度。 ③當(dāng)被保險(xiǎn)人保額超出下表“ /”右側(cè)所列保額時，須進(jìn)一步提供單位半年以內(nèi)的體檢報(bào)告或安排體檢。 壽險(xiǎn)部分： 主要考量因素： 主要因素：被保險(xiǎn)人的年齡、性別 次要因素：被保險(xiǎn)人的工作環(huán)境 （一）定期壽險(xiǎn) 1．健康告知書和體檢報(bào)告規(guī)則（下表限額指保險(xiǎn)金額） ①投保單位提供《團(tuán)體保險(xiǎn)團(tuán)體健康告知書》。 （五）特需醫(yī)療金 1．特需醫(yī)療金業(yè)務(wù)需明確約定被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金給付比例和保險(xiǎn)金額，以及保險(xiǎn)金給付的具體條件。 2．對于封頂線在 3 萬元以下的地區(qū)，保險(xiǎn)金額不得超過 10 萬元。 （四）高額團(tuán)體醫(yī)療 1．封頂線的高低直接影響著高額業(yè)務(wù)的賠付水平。 3．對于新承保團(tuán)體，免賠額不得低于 500 元，保險(xiǎn)金給付比例不得高于 80％，高新科技類團(tuán)體及年齡結(jié)構(gòu)較好的新興團(tuán)體可適當(dāng)放寬承保條件。對于保險(xiǎn)金給付限額和門診次數(shù)的限制，可以有效的降低道德風(fēng)險(xiǎn)和控制惡性賠付。 （三）門急診團(tuán)體醫(yī)療及團(tuán)體醫(yī)療特約 1．門急診業(yè)務(wù)具有較高的 道德風(fēng)險(xiǎn)，過低的免賠額標(biāo)準(zhǔn)、過高的保險(xiǎn)金給付比例以及退休人員是造成門急診業(yè)務(wù)高賠付的主要原因。 2．統(tǒng)籌補(bǔ)充住院的賠付往往集中在社保年度的后半年，同時還具有較強(qiáng)的滯后性，因而在判斷未決賠款時需謹(jǐn)慎處理。投保人所選檔次金額不得超過被保險(xiǎn)人日平均工資的 80％。影響平均住院天數(shù)的因素主要包括投保團(tuán)體年齡結(jié)構(gòu)、退休人員占比、團(tuán)體性質(zhì)、薪酬福利考勤制度等。 具體責(zé)任： （一）世紀(jì)泰康團(tuán)體住院醫(yī)療 1．影響該險(xiǎn)種賠付的主要因素是疾病住院的發(fā)生率和被保險(xiǎn)人的平均住院天數(shù)。 體檢規(guī)定： 1．核保人可根據(jù)《團(tuán)體保險(xiǎn)投保書》、《團(tuán)體保險(xiǎn)團(tuán)體健 康告知書》或《團(tuán)體保險(xiǎn)個人健康告知書》情況決定是否體檢； 2．體檢項(xiàng)目：普檢、心電圖、尿常規(guī)、肝功、腎功、血脂、澳抗），此外 女性客戶加做婦科 B 超； 曾患或正患貧血的加做血常規(guī)； 曾有心律失常的必須查心電圖，酌情加查心臟 B 超； 尿糖陽性必須查空腹血糖或糖化血紅蛋白； 尿常規(guī)中紅細(xì)胞（ ++）以上、尿蛋白 +以上加做腎功、泌尿系 B 超； 31 澳抗陽性，須加做乙肝兩對半； 有消化道病史的應(yīng)盡可能提供鋇餐或胃鏡報(bào)告。 （非旅游類保險(xiǎn)） 主要針對醫(yī)療險(xiǎn)種，包括意外醫(yī)療、社保補(bǔ)充醫(yī)療，對被保險(xiǎn)人在中國大陸以外的地區(qū)或國家發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。 指定醫(yī)院規(guī)則： 由投保人在分公司指定醫(yī)院中確定五家醫(yī)院 作為該單位員工醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院。 5．旅行目的地國家及費(fèi)率：參見《投保規(guī)則》 健康險(xiǎn)部分： 健康險(xiǎn)主要考量因素： 1．地區(qū)狀況 1）經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療消費(fèi)水平、醫(yī)療費(fèi)用自然增長速度 2）社保政策。 3．是否需要印制卡單。 （七）旅游險(xiǎn)： 主要考量因素： 主要因素：被保險(xiǎn)人的旅游目的地、性別 次要因素：被保險(xiǎn)人的年齡 1．被保險(xiǎn)人去往的國家或地區(qū)，是否正在發(fā)生戰(zhàn)亂、政治局勢是否穩(wěn)定、是否存在種 29 族沖突。 4．根據(jù)學(xué)生或家長的意愿進(jìn)行投保，不得強(qiáng)制投保。 2．手續(xù)費(fèi)的比例。 4．以施工單位合同期限確定保險(xiǎn)期間的，投保單位須提供合同復(fù)印件。 2．當(dāng)?shù)赜袩o文件對建筑工人的人身保險(xiǎn)提出要求。既存疾病或職業(yè)是否會產(chǎn)生影響。 （三）意外傷害津貼 不能因?yàn)楸ｋU(xiǎn)給付而獲利。 7．投保時 相關(guān)投保材料要注明被保險(xiǎn)人的實(shí)際的職業(yè)工種，如：教師，而不是填寫為一類。 5．是否為高額件。對于平均職業(yè)類別在五類及以上的團(tuán)體，屬于高風(fēng)險(xiǎn)團(tuán)體，采取拒保處理。在諸多有關(guān)的因素中，職業(yè)是考慮報(bào)價(jià) 最重要的因素之一，也是能容易得到的投保資料，可以和我們的職業(yè)分類表相對應(yīng)。 3．五類（含）以上職業(yè)不能超過投?？?cè)藬?shù)的 30％，全部為五類以上職業(yè)者拒保。 二、特殊險(xiǎn)種核?；九卸? 意外險(xiǎn)部分： 主要考量因素： 主要因素：被保險(xiǎn)人的職業(yè)、工作的需要、投保單位的工作環(huán)境、性質(zhì) 次要因素：被保險(xiǎn)人的年齡 （一）意外傷害 1．是否為拒保行業(yè)。 2．投保信息、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的來源 詳細(xì)、準(zhǔn)確的投保信息有助于核保人員作出正確的核保決定，而訛誤、虛假的信息則會導(dǎo)致核保結(jié)果的偏差或謬誤，給公司造成虧損，因而核保人員還需著重注意投保信息的來源，確保投保信息的信度。 （八） 需要注意的一些問題 1．社保政策的變化 社保政策的調(diào)整對社保類健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的賠付有至關(guān)重要的影響，分公司需隨時關(guān)注。 5．外籍人員投保健康險(xiǎn)的處理 外籍人員醫(yī)療費(fèi)用水平遠(yuǎn)高于中方人員水平，現(xiàn)階段由于缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，無法準(zhǔn)確測算保險(xiǎn)費(fèi)，故原則上不提供外籍人員醫(yī)療費(fèi)用保障。 27 （ 2）投保團(tuán)體對原承保壽險(xiǎn)公司的續(xù)保意愿不高，也可能 促使投保團(tuán)體轉(zhuǎn)移投保另一家壽險(xiǎn)公司。 4．轉(zhuǎn)保業(yè)務(wù) 對于以往在其他公司投保的團(tuán)體，必須特別注意其轉(zhuǎn)保的原因。對于總部設(shè)在投保人所在地，分支機(jī)構(gòu)分布全國各地的團(tuán)體，允許總部作為投保人為其所有員工統(tǒng)一投保。 通過中介公司開展的業(yè)務(wù)，由于往往含有較高的中介費(fèi) 用，故在定價(jià)時須充分考慮。 2．渠道業(yè)務(wù) 通過交叉銷售及中介公司等其它銷售渠道開展的業(yè)務(wù)，核保時考慮的因素與上述基本相同，只是在核保流程和環(huán)節(jié)方面有所區(qū)別。 8）保險(xiǎn)責(zé)任選擇： ①凡同時包括“意外傷害保險(xiǎn)”責(zé)任和“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”責(zé)任，而該兩項(xiàng)責(zé)任的費(fèi)率可以單獨(dú)計(jì)算的險(xiǎn)種，被保險(xiǎn)人可單獨(dú)購買意外傷害保險(xiǎn)，但不能單獨(dú)購買意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。 6）明確承保對象：在客戶可選擇性投保時，必須在保險(xiǎn)憑證上明確被保險(xiǎn)對象，記錄被保險(xiǎn)人姓名、身份證號、被保險(xiǎn)人簽名及其它要素。 4）適用于代理方式銷售，不得對個人直接銷售，且代理銷售的業(yè)務(wù)必須符合保監(jiān)會《保險(xiǎn)兼業(yè)代理管理辦法》、《保險(xiǎn)代理人管理規(guī)定（試行）》的有關(guān)規(guī)定。 2）卡式業(yè)務(wù)及撕票類業(yè)務(wù)的險(xiǎn)種，限于意外傷害及意外傷害醫(yī)療類的險(xiǎn)種，其他險(xiǎn)種不得采用保險(xiǎn)卡及撕票的方式銷售。（ α為信度因子） 保險(xiǎn)費(fèi) = α 經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率 + （ 1α） 標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率 經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的信度 : 團(tuán)體人數(shù) 信度因子 50 以下 0% 51500 30% 501－ 800 50% 8012020 60% 2020－ 5000 70% 5001 以上 80% （七） 其它特殊業(yè)務(wù)的處理 26 1．卡單業(yè)務(wù) 卡單業(yè)務(wù)以拓展業(yè)務(wù)為首要原則。團(tuán)體保險(xiǎn)除第一年因缺乏理賠經(jīng)驗(yàn) ,而采用表定費(fèi)率外 ,第二年以后即可按前一年該投保團(tuán)體的實(shí)際收入損失經(jīng)驗(yàn)調(diào)整保費(fèi)。其定價(jià)方法主要有下述三種，即： 1．標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率（表定費(fèi)率或基礎(chǔ)費(fèi)率）。 （六） 定價(jià) 團(tuán)體壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)的定價(jià)主要 取決于參保人員的年齡、職業(yè)等因素，通常采用標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率表進(jìn)行報(bào)價(jià)。 3．健康險(xiǎn)續(xù)保時，可以免除相應(yīng)的觀察期，但不含新增的被保險(xiǎn)人。加費(fèi)可采取對該被保險(xiǎn)人加費(fèi)，也可以對整個團(tuán)體加費(fèi)，加費(fèi)的幅度由核保人視風(fēng)險(xiǎn)程度而定； ④ 該被保險(xiǎn)人的病情經(jīng)治療后可完全康復(fù)，可延期承保。 對于 50 人以上的團(tuán)體，續(xù)保時可根據(jù)其往年度理賠經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合團(tuán)體人數(shù)規(guī)模及被保險(xiǎn) 25 人行政管理品質(zhì)等因素，制定實(shí)際承保費(fèi)率（即經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率）。因此，如果理賠率高得不正常的話，核保人員必須查看理賠，以決定是否有逆選擇的發(fā)生或是加保手續(xù)是否妥當(dāng)以及各種報(bào)告及分類是否按規(guī)定辦理，并采取預(yù)防步驟，以避免更進(jìn)一步的逆選擇造成虧損。如果參加人數(shù)顯著減少，核保人員必須先視其理賠狀如何，必要時可要求投保團(tuán)體提供可保性證明，同時還須試著找出原因，并厘訂步驟，以防止將來人數(shù)再減少。 2．公司規(guī)定自留額范圍，超過自流額范圍需要上報(bào)總公司審核，目前我公司的自留額范圍是： 壽險(xiǎn)＋意外險(xiǎn)≤ 50 萬元 /每一被保險(xiǎn)人 重疾險(xiǎn)≤ 10 萬元 /每一被保險(xiǎn)人 超過以上額度須由被保險(xiǎn)人提供《團(tuán)體保險(xiǎn)高保額件投保情況調(diào)查表》，同時根據(jù)要求提供《體檢報(bào)告》或《團(tuán)體保險(xiǎn)個人健康告知書》后上報(bào)總公司審核。 某些投保團(tuán)體會要求對其高級人員提供較高的保 障，如欲考慮接受，則核保人員須明確如下事項(xiàng)，否則不予受理： 1）參保高級人員占全部符合投保要求高級人員的比例在 80％以上； 2）高級人員的保額符合目前所有的法令及公司決策的規(guī)定； 3）避免逆選擇的存在。其目的主要在排除個人對保額的選擇及防止總保額不成比例的集中在少數(shù)人身上。一般情況下拒保團(tuán)體投保件的情況較少，但可以拒保一個投保單位中的個人。 標(biāo) 準(zhǔn)的投保件按標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率和責(zé)任承保，非標(biāo)準(zhǔn)的投保件則分別情況采取不同的處理方法。 ② 被保險(xiǎn)人投保含有疾病保險(xiǎn)責(zé)任的險(xiǎn)種，必須填寫告知聲明書，根據(jù)告知情況由核保人決定是否加作體檢，體檢項(xiàng)目見上表。加費(fèi)可采取對該被保險(xiǎn)人加費(fèi)，也可以對整個團(tuán)體加費(fèi)，加費(fèi)的幅度由核保人視風(fēng)險(xiǎn)程度而定。審核的主要投保資料如下： 1．投保單（內(nèi)容填寫是否完整、是否符合監(jiān)管的要求、是否超權(quán)限？與批復(fù)是否一致、投保單位名稱應(yīng)與公章一致） 1）在保險(xiǎn)公司有理 賠記錄的，根據(jù)投保團(tuán)體的告知或進(jìn)一步了解既往理賠情況； 2）過去三年發(fā)生過疾病、意外傷害情況的 ,應(yīng)了解其發(fā)生原因與承保風(fēng)險(xiǎn)是否密切相關(guān)，并做出相應(yīng)處理； 3）患有投保單上所列明疾病的人員參加投保，要求該被保險(xiǎn)人提供病歷等病情資料或近期體檢資料（半年內(nèi)）、填寫相應(yīng)的疾病問卷，必要時進(jìn)行體檢，確定是否能夠承保以及承保條件。尤其是對于團(tuán)險(xiǎn)，情況復(fù)雜、涉及面廣，對于某些項(xiàng)目稍有不清或遺漏，將會對報(bào)價(jià)產(chǎn)生重大的影響。 （三） 投保資料的審核 一般情況，團(tuán)險(xiǎn)針對團(tuán)體的報(bào)價(jià)在承保之前就已確定，為了審核所估計(jì)的危險(xiǎn)和確定費(fèi)率的合理性，我們需要客戶進(jìn)行告知，比如投保單、健康告知、體檢報(bào)告、高 額問卷、財(cái)務(wù)報(bào)告等。通過對投保團(tuán)體既往經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，考慮其實(shí)際增長是否高于醫(yī)療費(fèi)用 22 自然增長，從而分析出參保團(tuán)體自身所表現(xiàn)出來的增長趨勢。主要包括：住院發(fā)生率、平均住院次數(shù)、住院天數(shù)、每次平均住院費(fèi)用；門急診發(fā)生率、平均門急診次數(shù)、每次門急診費(fèi)用等。對于健康險(xiǎn) ，主要目的是分析其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生水平和增長趨勢；對于意外險(xiǎn)，則需依據(jù)投保團(tuán)體既往至少三年的理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)而確定其發(fā)生率。故在制訂保險(xiǎn)計(jì)劃和核保時，需 盡可能保證參保人員一定的自負(fù)額度 ，以提高其自我控制意識。 ③保障計(jì)劃的合理性：團(tuán)體的保障計(jì)劃必須具有充分的合理性，從而使投保團(tuán)體內(nèi)的每位員工獲得公平且適當(dāng)?shù)谋Ｕ希瑫r避免個體參保人員的逆選擇。保險(xiǎn)金額通?？梢愿鶕?jù)參保員工的工資收入、職位高低及工齡長短來確定，而統(tǒng)一的保險(xiǎn)金額標(biāo)準(zhǔn)則可以節(jié)省團(tuán)體保險(xiǎn)作業(yè)上的管理成本。 兼職及臨時工作人員一般不納入團(tuán)體保險(xiǎn)計(jì)劃。 若投保條款的承保對象 中包括連帶被保險(xiǎn)人，則符合投保條件的連帶被保險(xiǎn)人須全員參加；如員工自己負(fù)擔(dān)部分保費(fèi)的情況下，符合投保條件的連帶被保險(xiǎn)人參保比例不得低于75%。 6）連帶被保險(xiǎn)人及臨時務(wù)工人員 連帶被保險(xiǎn)人：參保員工的配偶及 18 周歲以下子女可作為連帶被保險(xiǎn)人同時投保。 若投保團(tuán)體屬于特殊行業(yè)，如煤礦采掘業(yè)、金屬礦采掘業(yè)、其它采掘業(yè)、煙花爆竹業(yè)，采取行業(yè)統(tǒng)括投?；虻貐^(qū)統(tǒng)括投保方式，且單筆保費(fèi)規(guī)模在 100 萬元及以上者，需上報(bào)總公司審核， 經(jīng)總公司批準(zhǔn)后可以承保；非行業(yè)統(tǒng)括投?；虻貐^(qū)統(tǒng)括投保方式，不受理其投保申請。而波動起伏較大的人員流動，則會降低人群整體健康狀況的穩(wěn)定性，增加承保風(fēng)險(xiǎn)。 流動率。 4）參保比例： 較高比例的參保人群，才可降低逆選擇的發(fā)生，使投保團(tuán)體的死亡率與發(fā)病率能達(dá)到預(yù)定的基礎(chǔ)，同時也可以