【正文】 使每一單位的保險成本及個別的費用降低。 對于團體規(guī)?？砂聪卤磉M行區(qū)分： 團體規(guī)模 人數(shù) 極小團體 25 人以下 小團體 26－ 50 人 中小團體 51200 人 中等團體 201－ 500 人 大團體 5012020 人 超大團體 2020 人以上 3）團體性質(zhì) 國家機關(guān)、事業(yè)單位及傳統(tǒng)國企管理制度相對比較松散，退休人員占比較高，同時沿襲既往醫(yī)療消費習(xí)慣和觀念，因而容易造成門急診和住院業(yè)務(wù)的高賠付狀況。 1）合法性 ：投保團體必須是合法的機關(guān)企事業(yè)單位和社會團體，不是以參加保險為目的而組成的團體。 （二） 主要項目審 核 1．投保團體的審核 投保團體審核的目的，主要在使團體內(nèi)成員的危險達到同質(zhì)化。 核保人員根據(jù)條款及投保規(guī)則對所收集的投保資料進行審核，首先應(yīng)對團體的合法性、投保當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟醫(yī)療消費狀況、團體大小、成員投保資格及參保率、保障計劃的合理性等作出一般團體核保判斷，重點在于對團體內(nèi)各成員的保單利益加以審核，遵循的原則是“對團體的選擇重于對個人的選擇”。 核保人員主要應(yīng)從宏觀和微觀兩個方面把握核保尺度，宏觀角度主要包括投保當(dāng)?shù)厥袌鰻顩r、公司政策、現(xiàn)有業(yè)務(wù)質(zhì)量等；微觀角度則包括團體大小、年齡結(jié)構(gòu)、保險責(zé)任及參保率等。 19 團險核保實 務(wù) 一、一般核保規(guī)則 一般核保規(guī)則是指核保團體保險業(yè)務(wù)的一般性要求和規(guī)則，對于每一投保團體、每一險種時，均應(yīng)符合該規(guī)則。 2）投保年齡 被保險人的投保年齡為 1660 歲 3）保費 每人最低保險費限額：一次交： 300 元；年交： 200 元；月交： 50 元。 投保人可根據(jù)條款規(guī)定選擇按照生效日對應(yīng)日或生日對應(yīng)日領(lǐng)取。 3）保費 投保人的每一次交費，平均每一被保險人交納的保險費不得低于 200 元。 ④累計重疾險規(guī)則 投保人數(shù) /年齡 1640 4150 5165 8－ 25 人 0/10 萬 0/10 萬 0/5 萬 2650 人 5 萬 /20 萬 5 萬 /20 萬 0/10 萬 51200 人 10 萬 /30 萬 10 萬 /20 萬 5 萬 /10 萬 201 人以上 30 萬 /40 萬 20 萬 /30 萬 10 萬 /20 萬 3．團體年金（分紅型） 1）險種類別 此險種為主險，可單獨投保。 ②當(dāng)被保險人保額超出下表“ /”左側(cè)所列保額時，須提供個人健康告知書（被保險人提供健康告知書后，如經(jīng)核保認為有必要，應(yīng)要求進一步提供單位半年內(nèi)的體檢報告書）。 3）保險金額 每個被保險人最高投保金額為 50 萬元，最 低投保金額 5000 元。 累計壽險規(guī)則 投保人數(shù) /年齡 1640 4150 5165 8－ 25 人 0/30 萬 0/20 萬 0/10 萬 2650 人 10 萬 /40 萬 10 萬 /30 萬 5 萬 /10 萬 51200 人 20 萬 /50 萬 10 萬 /40 萬 10 萬 /20 萬 201 人以上 30 萬 /50 萬 20 萬 /50 萬 10 萬 /20 萬 2．團體重大疾病 1）險種類別 此險為主險，可以單獨投保。 ②當(dāng)被保險人保額超出下表“ /”左側(cè)所列保額時，須提供個人健康告知書（被保險人提供告知書后，如經(jīng)核保認為有必要，應(yīng)要求進一步提供單位半年內(nèi)的體檢報告書）。 3）保險金額 最低投保金額 5000 元； 最高保額，根據(jù)職業(yè)類別確定： 職業(yè)類別 1 類 2 類 3 類 4 類 5 類 6 類 最高保額 300 萬 100 萬 50 萬 10 萬 5 萬 3 萬 4）加費 職業(yè)加費規(guī)則：對于職業(yè)類別在三類以上的，須根據(jù)實際情況進行相應(yīng)的加費處理。 （三）壽險及年金類 1．團體定期 1）險種類別 17 此險為主險，可以單獨投保。 投保人數(shù)：≥ 20 人。 9．高額無憂 II 型團體醫(yī)療 1）險種類別 本險種為主險，可以單獨投保。 投保團體中如有未參加社保的員工、員工配偶及子女，其發(fā)生的醫(yī)療費用先按當(dāng)?shù)厣绫Ｏ嚓P(guān)規(guī)定進行折算，對于超過起付線以上的醫(yī)療費用我司承擔(dān)相應(yīng)保險責(zé)任。 賠付比例：同一團體中不同類別的被保險人可以選擇不同的賠付比例，但投保人與保險人可約定的醫(yī)療保險金賠付比例范圍為 60— 90%。 投保人數(shù)：≥ 20 人。 8．高 額無憂 I型團體醫(yī)療 1）險種類別 本險種為主險，可以單獨投保。 ⑤ 團體投保該險種時，須約定被保險人每次或每日門診保險金最高給付限額。 ③ 賠付比例：同一團體中不同類別的被保險人可以選擇不同的賠付比例，但投保人與保險人可約定的醫(yī)療保險金賠付比例范圍為 50— 80%。 2）其他 ① 投保人數(shù)：與主險一致。 承保時，必須在保單中作如下特別約定：被保險人申請個人特需醫(yī)療保險金和團體特需醫(yī)療保險金理賠時，單次門診醫(yī)療費用原始憑證（發(fā)票）或藥店發(fā)票金額超過 800 元的，被 保險人必須提供相應(yīng)的處方或診治記錄。 2）投保年齡 不限 3）保險 費 投保時約定的特需醫(yī)療金總金額不得低于 1 萬元；保險期間內(nèi)團體可隨時要求增加個人特需醫(yī)療金和團體特需醫(yī)療金，但每次增加的特需醫(yī)療金總額不得低于 1 萬元（增加被保險人除外）。 ⑧ 社保機構(gòu)為已參加社會基本醫(yī)療保險的人員投保業(yè)務(wù)，原則上不得承保。 ⑥ 基本部分一和二可任選其一，也可兩部分同時投保。 ⑤ 投保日期與該團體參加社會基本醫(yī)療保險的起保日期間隔不得超過 30 天。 ③ 投保人數(shù)不得低于 8 人，且符合投保條件的人員必須全部投保。 2）其他 ① 投保人：已參加社會基本醫(yī)療保險的團體可為其已參加社會基本醫(yī)療保險的員工投保；未參加社會基本醫(yī)療保險的員工，必須參加社會基本醫(yī)療保險后在團體續(xù)保時再加入本保險。 15 4）體檢規(guī)定：投保團體中年齡大于 50 周歲（含 50 周歲）、投保檔次在三檔及以上的被保險人須 體檢或提供半年內(nèi)體檢報告。 2）投保年齡 被保險人的投保年齡為 3— 59 周歲 3）投保檔次 必須投?；静糠?，也可在投保基本部分的同時加投任意組合的可選部分 ,但可選部分的檔次不得高于基本部分的檔次。 如果被保險人在保險合同終止后 30 日內(nèi)重新投保，可按照續(xù)保處理，不再計算觀察期；否則重 新計算觀察期。 4）投保人數(shù) 最低投保人數(shù)： 8 人，并且投保人數(shù)必須占投保單位女性在職人數(shù)的 75%以上，否則不予承保。 2）投保年齡 被保險人的投保年齡為 1655 周歲。 3）保險金額 最低投保金額 1 萬元 ，最高投保金額 8 萬元； 本保險特約與主險附加比例不限。 2．學(xué)生住院醫(yī)療 1）險種類別 本保險特約須與學(xué)生平安意外傷害類責(zé)任一同投保。 2）保險金額 每人最高保險金額 15 萬，最低保險金額 1 萬。（本險種投保金額的計算以“其他意外傷害”保險金額為準）。 2）投保年齡 被保險人的投保年齡為 16— 65 周歲。 3）保險金額 乘 客最高保額 200 萬， 6575 歲（含）的最高保額 50 萬 ,未成年人參照監(jiān)督管理部門的規(guī)定；駕駛員最高保額 50 萬。 12．公共交通工具??飛機、火車及輪船、汽車 1）險種類別 此險為主險，可以單獨投保。 13 旅游行程開始之后本公司不再受理投保本保險。旅行社為 其組團人員投保本保險時，最遲于出發(fā)前一天將被保險人的基本資料以傳真的形式發(fā)給本公司。 2）投保年齡 被保險人的投保年齡同主險 3）保險金額 最低投保人數(shù)： 1 人 投保金額：本保險按份投保，保額有兩檔可供選擇，每人限買壹份。 本保險可采取無記名方式投保，但被保險人必須是購買了合法營運證的客運列車、公共汽車、客輪客運票的乘客。 2）投保年齡 如合作的交通運輸部門規(guī)定所有乘客必須購買本保險，被保險人年齡無限制；如為乘客自愿購買，被保險人年齡限制在 175 周歲。 3）保險金額 最低投保金額 5000 元； 最高投保金額 10 萬元，但不得超過主險保險金額的 50%。 各類國家的費率： 壽險 意外險 一類 標準體 標準體 12 二類 （加費） 1? 2 倍費率 三類 （加費） 3? 3 倍費率 四類 拒保 拒保 9．旅游意外醫(yī)療 1）險種類別 本險種為附加險，需和旅游意外傷害一同投保。 本險種保險合同生效之后（旅游行程開始之后），不予辦理退保、縮短、延長或終止合同手續(xù)。 3）保險金額 年齡 2（含） — 16 周歲（含） 16— 60 周歲（含） 60— 70 周歲（含） 最低保險金額 1 萬元 最高保險金額 5 萬元（北京、上海、深圳、 廣州每人 10 萬元） 50 萬元 30 萬元 旅行社為其組團人員投保本保險時，最遲于出發(fā)前一天將被保險人的基本資料以傳真的形式發(fā)給本公司。 8．旅游意外傷害 1）險種類別 11 此險作為主險，可以單獨投保。 2）投保年齡 被保險人的投保年齡為 2— 30 周歲。 3）保險金額 每人保險金額必須保持一致，不得超過主險保險金額的 40%。 6．建工意外傷害醫(yī)療 1）險種類別 本險種為附加險，只能附加于建筑工程施工人員團體意外傷害保險。 3）保險金額 所有被保險人保險金額必須一致，最高保額 20 萬，最低保額 1 萬； 保險費按被保險人人數(shù)計收時，必須是記名投保；其余兩種計收方式可不記名。 5．建工意外傷害 1）險種類別 此險為主險，附加建筑工程施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險可作為附險同時投保。 2）投保年齡 被保險人的投保年齡限制同主險。 2）投保年齡 被保險人的投保年齡限制同主險。 ③加權(quán)平均在四類以上職業(yè)的團體，不得投保意外傷害醫(yī)療保險。 3）保險金額 最低保險金額 2020 元； 最高保險金額 10 萬元， ①一、二類職業(yè)的被保險人，意外醫(yī)療保險金額不得超過主險保險金額的 100％。 2．意外傷害醫(yī)療 1）險種類別 本險種為附加險，需和一年期壽險或意外傷害保險一同投保。 2）投保年齡 被保險人的投保年齡為 16— 65 周歲。 7．健康告知 投保壽險、健康險時，投保人應(yīng)在投保單中填寫團體健康狀況告知，如有需要，須補充提供《團體保險團體 健康告知書》。 2）中介、代理渠道業(yè)務(wù)：如：門票、車票、機票所含意外險。對于總部設(shè)在投保人所在地，分支機構(gòu)分布全國各地的團體，允許總部作為投保人為其所有員工統(tǒng)一投保。 4．附 加險規(guī)則 附加險只能附加于短期險種之上，其繳費期間不得超過對應(yīng)主險的繳費期間。 2．保險費計算精確度 保險費計算精確到分。 例：張先生 1972 年 8 月 10 日出生，若 1997 年 7 月 22 日投保，其投保年齡應(yīng)為 24 歲。 8 （六）其它 1．參保人員的年齡計算 投保年齡以周歲年齡為準，周歲年齡按最后生日法計算。 2）重疾責(zé)任：指某一被保險人在本公司購買的所有有效保險單及正提出的投保申請中，重疾風(fēng)險保額大于或等于 10 萬元的投保件。 5．投保津貼型的健康險，被保險人的日津貼額以其日平均工資額的 80%為限，不能因為保險給付而獲利。 4． 16 周歲以下被保險人的累計身故給付保險金額不得超過保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的限額。 職業(yè)累計保額限制表 : 職業(yè)類別 1 類 2 類 3 類 4 類 5 類 6 類 意外險 500 萬 300 萬 100 萬 20 萬 10 萬 5 萬 壽險 300 萬 100 萬 50 萬 10 萬 5 萬 3 萬 2．按被保險人的職務(wù)、工資、工齡等劃分等級的，較低等級被保險人的保額不得超過較高等級被保險人的保額；最高等級被保險人的保額不得超過低等級被保險人平均保額的10 倍。 3）所投保醫(yī)療險責(zé)任中僅有團體第三方管理類帳戶（如特需醫(yī)療金的團體帳戶）。下述三種情況可采取不記名方式投保： 7 1）以建筑面積和工程總造價方式承保的建工險。 4）殘疾人員投保的團體壽險，凡條款中有殘疾保險金給付責(zé)任的，必須在承保時附加特別約定：“保險人對被保險人原有的殘疾部分（須詳細注明） 不承擔(dān)殘疾保險金的給付責(zé)任”。 3）殘疾人作為被保險人投保時，一般不得附加意外傷害醫(yī)療險。（不同國家承保的意外險費率不同， 可上浮 13 個職業(yè)類別承保，國家風(fēng)險分類參照旅游險的國家地區(qū)風(fēng)險分類） 5．殘疾人 1）殘疾限定：殘疾發(fā)生時間必須達兩年（含兩年）以上，且投保時必須對殘缺部位及程度進行確定，確保無相關(guān)疾病或后遺癥。 3）投保醫(yī)療保險，需作如下特別約定：“本公司對被保險人在中國大陸以外的地區(qū)或國家發(fā)生的醫(yī)療費用，不承擔(dān)保險金給付責(zé)任”。