【正文】 A）行為準(zhǔn)則（一） 任何有理賠或認(rèn)為他有理賠的當(dāng)事人應(yīng)得到有禮貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收到有關(guān)理賠申請的回音?！? ——馬明哲 ? 理賠應(yīng)當(dāng)成為壽險(xiǎn)長遠(yuǎn)發(fā)展的“平衡推進(jìn)器”， ——通過制衡機(jī)制促成壽險(xiǎn)事業(yè)健康穩(wěn)健發(fā)展 ? 直接效益來自于依法合理地拒付保險(xiǎn)金，挽回不必要的經(jīng)濟(jì)損失 ? 向管理要效益，由服務(wù)得效益，以商譽(yù)取效益 ? 壽險(xiǎn)理賠的基本概念 ? 壽險(xiǎn)理賠流程 報(bào)案 登記 受理 立案 審 核 簽 批 通 知 給付 歸檔 主管分配 調(diào) 查 報(bào)告審核 錄 入 理賠流程圖 報(bào)案受理 ?報(bào)案定義 ?報(bào)案方式 ?作業(yè)流程： ? 報(bào)案登記 ? 報(bào)案登錄 立案 ?立案規(guī)則：立案條件 申請人條件 立案申請材料 ?退件 ?作業(yè)流程：立案審核 立案登記 案卷移交 理賠審核 ? 審核要點(diǎn) ? 審核的對象與環(huán)節(jié) ? 審核結(jié)果處理 ? 理賠結(jié)論 ? 正常給付 ? 通融給付 ? 解約給付 ? 預(yù)先給付 ? 不給付 調(diào)查 ?調(diào)查取證 ?調(diào)查的主要方法 ?證明核定 ?撰寫調(diào)查報(bào)告 ?作業(yè)流程 理賠計(jì)算、結(jié)案歸檔 ?理賠計(jì)算的注意事項(xiàng) ?結(jié)案 ? 確認(rèn)領(lǐng)款人資格 ? 理賠檔案整理歸檔 ? 拒付 ? 保費(fèi)豁免 ?理賠時(shí)效規(guī)定 國際理賠協(xié)會(huì)（ ICA） ?國際理賠協(xié)會(huì)成立于 1909年，總部設(shè)于華盛頓，是目前全球最大的理賠協(xié)會(huì)組織，對全世界的壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)及失能保險(xiǎn)理賠管理起著重要的作用。 理賠促發(fā)展 182。 ?使得保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)效益得到充分體現(xiàn)。 ?保險(xiǎn)承保的質(zhì)量得到檢驗(yàn)。 ? 被保險(xiǎn)人或受益人獲得人身險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的必經(jīng)途徑 ? 保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn) ? 壽險(xiǎn)經(jīng)營品質(zhì)的具體體現(xiàn) 壽險(xiǎn)理賠的定義 保險(xiǎn)索賠和理賠的意義 ?通過索賠和理賠，為社會(huì)在生產(chǎn)提供經(jīng)濟(jì)保障。 ? 表定費(fèi)率 初年度的費(fèi)率 ? 經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率 調(diào)整保費(fèi) 二、團(tuán)體保險(xiǎn)的核保重點(diǎn) ?費(fèi)率折扣： ? 當(dāng)團(tuán)體保險(xiǎn)的投保人數(shù)增多時(shí)，其所需行政管理費(fèi)會(huì)減少，可給予累計(jì)折扣，但以下四種情形不適用： ? A、年交保費(fèi)太少者 ? B、低于 25人的小團(tuán)體 ? C、雇主分擔(dān)總保費(fèi)的比例低于 50% ? D、行政費(fèi)用達(dá)到 15%至 30%者 二、團(tuán)體保險(xiǎn)的核保重點(diǎn) ? 投保團(tuán)體的續(xù)保審核： ? A、財(cái)務(wù)困難或時(shí)常 轉(zhuǎn)換壽險(xiǎn)公司的團(tuán)體要避免承保。 二、團(tuán)體保險(xiǎn)的核保重點(diǎn) ? 對投保團(tuán)體的審核： ? A、團(tuán)體成立的原因：雇用團(tuán)體、工會(huì)團(tuán)體、協(xié)會(huì)團(tuán)體、信用團(tuán)體 ? B、團(tuán)體的大小 ? C、團(tuán)體成員的投保資格 ? D、團(tuán)體成員參加率 ? E、團(tuán)體成員流動(dòng)率 ? F、保單管理的配合 二、團(tuán)體保險(xiǎn)的核保重點(diǎn) ? 保單利益的安排： ?目的： ? A、使團(tuán)體內(nèi)每位員工獲得公平適當(dāng)?shù)谋Ｕ希? ? B、避免團(tuán)體內(nèi)員工的個(gè)人選擇； ? C、保持最高保額與總保額之間的合理關(guān)系； ? D、節(jié)省團(tuán)體保險(xiǎn)的管理費(fèi)用。因?yàn)閳F(tuán)體保險(xiǎn)一般都是一年期，存在續(xù)保的核保問題。 （三）團(tuán)體壽險(xiǎn)核保和個(gè)人壽險(xiǎn)核保的區(qū)別 ? 團(tuán)體險(xiǎn)核保和個(gè)人壽險(xiǎn)核保的主要區(qū)別在于： ? 團(tuán)體險(xiǎn)核保對團(tuán)體的選擇重于對個(gè)人的選擇。 ?手續(xù)簡便 ?低成本高保障 ?保費(fèi)以“經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率為基礎(chǔ)”。 團(tuán)體保險(xiǎn)的形成為時(shí)不久，開始于二十世紀(jì)初期，但由于它的特殊優(yōu)越 條件，業(yè)務(wù)迅速成長，發(fā)展之快異乎尋常。 七、人群的財(cái)務(wù)核保 ? 未成年人保額確定的原則： ? 父母的收入狀況 ? 父母的凈資產(chǎn)情況 ? 父母所擁有的保險(xiǎn)的額度 ? 未成年人的健康狀況 ? 年齡在 1周歲以下，保額不超過其父母年收入3倍；累計(jì)保額不超過其父母擁有的保額； ? 年齡在 1周歲以上，保額不超過其父母年收入10倍；累計(jì)保額不超過其父母擁有的保額； ? 政府法規(guī)或壽險(xiǎn)業(yè)對未成年人保額的規(guī)定。 七、人群的財(cái)務(wù)核保 ? 家庭主婦合理保險(xiǎn)金額確定的原則： ? 最低保額： ? 雇傭工人處理家務(wù)及照顧孩子的費(fèi)用； ? 本人殘疾時(shí)的生活費(fèi)； ? 家庭主婦的養(yǎng)老費(fèi)用 ? 最高保額： ? 國外及臺灣認(rèn)為 ,如配偶沒有購買保險(xiǎn)，上限應(yīng)為其丈夫年收入的三倍，如配偶購買了保險(xiǎn)，上限應(yīng)為其丈夫的保額； ? 目前國內(nèi)一般限定在 2030萬，或其配偶的50%。 七、人群的財(cái)務(wù)核保 ?工薪階層合理保險(xiǎn)金額確定的原則： 家庭未來五年的生活費(fèi)； 子女大學(xué)畢業(yè)前的生活教育費(fèi)； 因購房購車向銀行借貸的額度； 父母及祖父母的撫養(yǎng)金； 被保險(xiǎn)人名下?lián)碛写罅坎粍?dòng)產(chǎn)及高額資金所需交納的稅金。 現(xiàn)在一般包括： 從事企業(yè)管理、工程技術(shù)、商業(yè)營銷行業(yè)的人員 公務(wù)員、律師、教師、醫(yī)護(hù)人員等專業(yè)人士。 90年代以中介職業(yè)者為代表。 40歲 C I SA 50歲 30歲 （四）根據(jù)生命價(jià)值確定合理的保險(xiǎn)金額 ?討論： 試運(yùn)用生命價(jià)值理論說明保險(xiǎn)需求、險(xiǎn)種、資產(chǎn)、保障情況、年齡、家庭成員的保險(xiǎn)金額與合理保額之間的關(guān)系。 C為常數(shù)，可以是正數(shù)或?yàn)樨?fù)數(shù)。 （四）根據(jù)生命價(jià)值確定合理的保險(xiǎn)金額 ? 收入與保險(xiǎn)金額 的關(guān)系。 （四）根據(jù)生命價(jià)值確定合理的保險(xiǎn)金額 ?保險(xiǎn)費(fèi)與收入的關(guān)系是保費(fèi)數(shù)額（ P）占收入（ I）的比例，即 P/I。它也是核保過程中經(jīng)常使用的指標(biāo)。因此，確定合理的保險(xiǎn)金額也是確定投保的最高保險(xiǎn)金額。由于每一個(gè)保險(xiǎn)標(biāo)的的生命價(jià)值不同，所以從理論上講每一個(gè)保險(xiǎn)標(biāo)的均有一個(gè)合理的保險(xiǎn)金額。 （二）生命價(jià)值與人身保險(xiǎn)的關(guān)系 ?生命價(jià)值風(fēng)險(xiǎn)的存在為保險(xiǎn)提供了前提。 包括評估、維護(hù)、補(bǔ)償和折舊等在內(nèi)的原理應(yīng)當(dāng)被用 于人類生命價(jià)值的組織、管理和清償。 家計(jì)負(fù)擔(dān)者的潛在凈收益的變現(xiàn)是在當(dāng)他們遭遇早逝 和失能等不幸時(shí)，其子女可以繼續(xù)接受教育和發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基 礎(chǔ)。其他的企業(yè)也是以同樣的 方式進(jìn)行組織、運(yùn)營和清償?shù)?。 家庭是構(gòu)成其成員的生命價(jià)值的經(jīng)濟(jì)單位。 人的生命價(jià)值 是將財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力的關(guān)鍵。當(dāng)一個(gè)人生命的延續(xù)對他人來說具有貨幣 價(jià)值的時(shí)候，人壽與健康保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)就產(chǎn)生了。 人類生命價(jià)值能夠作為個(gè)人期望凈收益的現(xiàn)值而 被定義和數(shù)量化 （二）生命價(jià)值與人身保險(xiǎn)的關(guān)系 休伯納的五個(gè)人類生命價(jià)值觀： 人類生命價(jià)值應(yīng)當(dāng)被仔細(xì)地評估并加以資本化。 （二）生命價(jià)值與人身保險(xiǎn)的關(guān)系 ?休伯納關(guān)于人類生命價(jià)值的質(zhì)量和數(shù)量觀： 所謂潛在的財(cái)產(chǎn)是指一個(gè)人具有獲取超過維持 本人生存所需的收益的能力，也叫經(jīng)濟(jì)能量。 ? 1942年，休伯納以人類生命價(jià)值作為其哲學(xué)基礎(chǔ)分析了個(gè)人所面臨的基本經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)學(xué)家曾作過估計(jì)，平 均每個(gè)人所擁有的財(cái)富中，他本人的生命價(jià)值 要占到 90%，而一般人心目中所謂的十五財(cái)產(chǎn) 僅占 10%而已。 （一）生命價(jià)值的經(jīng)濟(jì)學(xué)定義及計(jì)算 正如現(xiàn)階段的謀生能力所反映出來的結(jié) 果一樣，生命價(jià)值構(gòu)成了一項(xiàng)與有形物質(zhì)同等價(jià)值 的經(jīng)濟(jì)資產(chǎn)。 ?第二部分 生命價(jià)值理論相關(guān)內(nèi)容 六、生命價(jià)值理論 ?（一）生命價(jià)值的經(jīng)濟(jì)學(xué)定義及計(jì)算 ?（二）生命價(jià)值與人身保險(xiǎn)的關(guān)系 ?（三）由生命價(jià)值決定的保險(xiǎn)需求 ?（四）根據(jù)生命價(jià)值確定合理的保險(xiǎn)金額 （一）生命價(jià)值的經(jīng)濟(jì)學(xué)定義及計(jì)算 ?生命價(jià)值的經(jīng)濟(jì)學(xué)定義，從簡單意義上講，就是收入減去個(gè)人生活消費(fèi)后，所剩余部分價(jià)值的資本化數(shù)量。 ? 貸款保障的保險(xiǎn)期間超過濾貸款的期限。 ? 個(gè)人保障繳費(fèi)期間過長，超過了被保險(xiǎn)人退休的最高年齡。