【正文】 、步態(tài)（有無異常姿勢、步態(tài)）。（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結(jié)節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。，腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結(jié)節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運動、內(nèi)外翻），眼球（凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)），視力，視野，眼底（必要時檢查）。（3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛（4）鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。（5）口腔氣味，唾液分泌?！按筋伾ㄉn白，發(fā)組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以+標(biāo)明位置）。3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。5）舌形態(tài)，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音等）。（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內(nèi)陷），皮膚。（1）肺臟1）視診呼吸運動（兩側(cè)對比：對稱、不對稱、增強、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。2）觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。3）叩診叩診音（清、濁、實、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。4）聽診呼吸音的性質(zhì)、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導(dǎo)等。記錄其異常改變的部位及范圍。（2）心臟及血管1）視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區(qū)有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。2）觸診心尖搏動（位置、范圍、性質(zhì)），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。3）叩診心臟相對濁音界，用左右5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。4）聽診心率、心律〔有心律失常時詳細(xì)記錄其特點），心音（強度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、期間、強度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。5）血管撓動脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細(xì)），強度（兩側(cè)對比），動脈壁的性質(zhì)、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。周圍血管毛細(xì)血管搏動、槍擊音。另外，有腹水時，測量腹圍。（1）視診外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。（2）觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等）1）肝臟大?。ㄓ益i骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質(zhì)地、壓痛、表面光滑或結(jié)節(jié)感。2）脾臟大小、質(zhì)地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。4）腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。（3）叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動性濁音，高度鼓音（4）聽診腸鳴音（正常、增強、減弱、消失），有無氣過水音，血管雜音，胎心音。 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內(nèi)痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應(yīng)注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動度）。，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進(jìn)行。（1）脊柱 有無側(cè)彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。（2）四肢 有無畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動脈搏動（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形），有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。11,神經(jīng)系統(tǒng)（1）生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。（2）病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。（3）其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經(jīng)系統(tǒng)檢查（四）實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫(yī)學(xué)檢查等（五）病歷摘要或?qū)？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，能反映基本病情，提示診斷依據(jù)。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。（六）初步診斷初步診斷應(yīng)按疾病的主次列出，與入院有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷應(yīng)包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級診斷）。（七）記錄者簽字簽字應(yīng)寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師在自己的簽名上畫一條斜線（/XXXX），以便上級醫(yī)師修改后簽字。