病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定-資料下載頁
2024-11-17 22:13本頁面
【正文】 效。每季度病歷不足100份的科室不給予獎勵。（二）個人獎懲辦法：（應有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當事醫(yī)師10元，科主任負連帶責任，按所扣當事醫(yī)師金額的10%扣罰，從當月績效中扣除。，診療組長200元，科主任200元。：每季度舉行一次病歷評比比賽，從已回歸病案室的病歷中隨機抽取（詳見比賽規(guī)則），設個人獎項取前6名，其中一等獎1名，獎勵500元；二等獎2名，獎勵300元；三等獎3名，獎勵200元。病歷評比比賽中若發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣罰500元，乙級病歷扣罰300元，并通報全院。若均為甲級病歷不處罰，通報全院后三名。四、門急診病歷（含留觀病歷），不書寫門急診病歷者每份罰款100元； （急）診病歷每份罰款10元（缺主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理任何一項者為不合格）；、搶救記錄者罰款30元。五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行。六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會負責解釋。二0一六年五月十八日 附：考核的項目：1．病歷首頁填寫項目不全；2．首次病程記錄中缺少主要的診斷依據(jù)、鑒別診斷等； 3．入院記錄明顯缺項；4．入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄； 5．病人死亡后24小時內(nèi)未完成死亡記錄； 6．搶救記錄未在搶救后6小時以內(nèi)完成；7．輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標記或缺少輔檢報告單；8．病歷中因復制粘貼造成明顯錯誤；病程記錄不及時。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；9．缺少病重（危）通知單； 10．無患者入院病情評估；11．科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72小時內(nèi)完成； 12．住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；13．病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析,更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析； 14．缺少手術前討論； 15．缺少手術風險評估； 16．缺少手術替代方案； 17．缺少手術后病情再評估； 18．缺少手術前小結；19．術前談話中沒有顯示是否需要再次手術記錄； 20．越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術； 21．缺少手術記錄；22．缺少麻醉手術前訪視記錄或記錄表填寫不完整； 23．缺少麻醉手術后訪視記錄或記錄表填寫不完整； 24．缺少手術安全核查記錄或記錄表填寫不完整；25．缺少二及以上手術并發(fā)癥預防措施，如：預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；26．診療方案或手術方案未經(jīng)主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認；27．新開展的手術、新技術或重大手術未經(jīng)科主任或經(jīng)授權的上級醫(yī)師簽名確認或未向醫(yī)務科申報、審批；28．住院超過30天的患者，病程中無原因分析及評價記錄； 29．發(fā)生藥械不良反應未在病程記錄中顯示； 30．使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；31．缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關人員的簽字； 32．手術離體組織送檢病理報告單在送病理后7日內(nèi)未粘貼；33．會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學科會診沒有討論記錄； 34．輸血前未進行傳染病篩查；35．妊娠經(jīng)產(chǎn)婦、多次輸血者未進行不規(guī)則抗體篩查或溝通； 36．輸血患者在病程中未記錄適應癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內(nèi)容； 37．輸血患者輸血后沒有病情評價； 38．危急值處置在病程中無記錄；39．缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單； 40．死亡病例無搶救記錄； 41．死亡病例缺少死亡記錄；42．缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；43．病歷中的文書缺項；關鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改； 44．病歷中簽字非本人所簽；45．入院記錄、病程記錄及出院記錄信息不一致； 46．出院醫(yī)囑無醫(yī)療、護理及康復措施；47．缺少應有的各種知情同意書，如手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查治療同意書、醫(yī)保新農(nóng)合目錄外用藥檢查知情同意書等；48．其他未涉及到但不符合病歷書寫規(guī)范及法律、法規(guī)規(guī)定的項目。
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