【正文】 一頁，共一百一十九頁。,早期(zǎoqī)肝硬化,病 理,第一百零二頁，共一百一十九頁。,肝硬化,第一百零三頁，共一百一十九頁。,切面(qiēmi224。n),外觀大體(d224。tǐ)特點(diǎn)：,病 理,第一百零四頁，共一百一十九頁。,晚期(wǎnqī)肝硬化,病 理,第一百零五頁，共一百一十九頁。,正常(zh232。ngch225。ng)肝臟的解剖位置和形態(tài),病 理,第一百零六頁，共一百一十九頁。,診 斷,根據(jù)(gēnj249。)：,包括(bāoku242。)：,1.乙肝、酗酒(x249。 jiǔ)病史,2.肝功能減退，門V高壓表現(xiàn),4.B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)V曲張,3.肝功能異常，病檢：假小葉形成,病因診斷,病理診斷,如：乙型病毒性肝炎后肝硬化,（失代償期）,病理生理診斷,并發(fā)癥診斷,肝性腦病,上消化道出血,第一百零七頁，共一百一十九頁。,肝硬化的臨床(l237。n chu225。nɡ)分型,第一百零八頁，共一百一十九頁。,ChildPugh分級(fēn j237。) 肝硬化分級,注：根據(jù)5項(xiàng)的總分判斷(p224。ndu224。n)分級，A級≤6分，B級7－9分，C級≥10分。,第一百零九頁，共一百一十九頁。,鑒 別 診 斷:,慢粒、淀粉樣變性, 腹水(f249。shuǐ)的鑒別：,肝硬化,結(jié)核性腹膜炎,縮窄性心包炎,卵巢囊腫,病 史 體 征 B 超 腹 水,肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移動性濁音(+) 肝縮小(suōxiǎo)、脾大 門靜脈增寬、腹水 漏出液,結(jié)核病史 腹部(f249。 b249。)揉面感 腹膜增厚、粘連 腹水（少） 滲出液,結(jié)核病史 頸靜脈怒張 心率 奇脈 、脈壓差 心包增厚鈣化 心包積液 漏出液,婦科病病史 鼓音區(qū)在腹部兩側(cè) 巨大囊腫 囊腫液,1. 肝腫大的鑒別： 慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病,第一百一十頁，共一百一十九頁。,鑒 別 診 斷:,3. 并發(fā)癥的鑒別： 上消化道出血: 與 PU、急性胃粘膜病變、胃癌(w232。i 225。i)鑒別 肝性腦病: 與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、中毒、腦血管意外鑒別 肝腎綜合癥: 與慢性腎炎、 慢性腎盂腎炎 、急性腎衰鑒別,第一百一十一頁，共一百一十九頁。,第一百一十二頁，共一百一十九頁。,無特效治療(zh236。li225。o)，采用綜合治療(zh236。li225。o)措施 關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因加強(qiáng)一般治療(zh236。li225。o)，使病情緩解，延長代償期；對失代償期主要是對癥治療(zh236。li225。o)，改善肝功，搶救并發(fā)癥。 *一般治療(zh236。li225。o) *藥物治療(zh236。li225。o) *腹水的治療(zh236。li225。o),治 療,*門靜脈高壓(gāoyā)的手術(shù)治療 *并發(fā)癥治療 *肝移植手術(shù),第一百一十三頁，共一百一十九頁。,1． 一般治療 （1）休息代償期患者宜適當(dāng)減少活動，注意勞逸結(jié)合可參加輕工作；失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。 （2）飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；有腹水時飲食應(yīng)少鹽或無鹽。禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅硬食物，禁用損耗害肝臟的藥物。 （3）支持治療失代償期患者多有惡心嘔吐，宜靜脈輸人高滲葡萄糖液以補(bǔ)充熱量，輸液中加入VitC，胰島素，氯化鉀等，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。較重者可用復(fù)方(f249。fāng)氨基酸，白蛋白等。 2． 藥物治療 抗纖維化治療有重要意義，可用秋水仙堿。中醫(yī)藥治療一般常用活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。,第一百一十四頁，共一百一十九頁。,3． 腹水的治療 （1）限制鈉、水的攝入，每日攝鈉500～800mg，進(jìn)水1000ml左右。 （2）利尿劑 螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，并減少電解質(zhì)紊亂。原則上先用螺內(nèi)酯。根據(jù)尿鈉／尿鉀比值選擇合適藥物(具體如何選擇，考生要掌握)。 （3）放腹水加輸注白蛋白 （4）提高血漿膠體滲透壓每周定期少量(shǎoli224。ng)、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白。 （5）腹水濃縮回輸治療難治性腹水。取出5000ml，濃縮成500ml，靜脈回輸。 （6）腹腔～頸靜脈引流經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，但腹水感染或疑有癌性腹水者，禁用。,第一百一十五頁，共一百一十九頁。,4． 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 5． 并發(fā)癥治療(重要考點(diǎn)) （1）上消化道出血 應(yīng)采取急救措施，包括：靜臥、禁食、迅速補(bǔ)充有效血容量、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(靜脈輸液、輸鮮血)以糾正出血性休克和采取有效止血措施及預(yù)防肝性腦病等。a.首選：急診胃鏡止血；b.藥物止血：首選生長抑素。 冠心病禁用血管加壓素。c.三腔兩囊管壓迫止血。 （2）自發(fā)性腹膜炎 (治療原則要牢記)強(qiáng)調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌物，一經(jīng)診斷就立即進(jìn)行，選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌(qijūn)的抗菌藥物，選擇2～3種聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)治療的反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮調(diào)整抗菌藥物；開始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量；由于本并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，用藥時間不得少于2周?？赏瑫r腹腔內(nèi)注射抗生素配合治療。,第一百一十六頁，共一百一十九頁。,（3）肝性腦病 （4）功能性腎衰 ：①迅速控制(k242。ngzh236。)上消化道出血、感染等誘發(fā)因素；②控制(k242。ngzh236。)輸液量，糾正水電解質(zhì)失衡；③輸入白蛋白或腹水回輸； ④血管活性藥物如八肽加壓素、多巴胺，以改善腎血流量。 肝移植：費(fèi)用高，不靠譜。,第一百一十七頁，共一百一十九頁。,肝硬化預(yù)后(y249。h242。u),一、與病因有關(guān): 由病毒性肝炎演變(yǎnbi224。n)為肝硬化者 預(yù)后較差 二、與并發(fā)癥有關(guān): 肝性腦病、上消化道大量出 血、肝腎綜合癥、繼發(fā)感染為常見死亡原因 三、Child—Pugh分級 : A級者較好，C級最差。,第一百一十八頁，共一百一十九頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),肝硬化 Hepatic Cirrhosis。門V－－提供營養(yǎng)。與自身免疫因素有關(guān)的肝內(nèi)細(xì)小膽管炎癥與梗阻所致者稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化。許多藥物和化學(xué)毒物可引起藥物性或中毒性肝炎及慢性活動(hu243。 d242。ng)性肝炎，進(jìn)而發(fā)展為中毒性（藥物性）肝硬化。正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉取代。BUS—門脈＞13mm、脾靜脈＞8mm。其中每年發(fā)生破裂出血率約1215%，死亡率約1520%,第一百一十九頁，共一百一十