【正文】 家庭治療)和危機(jī)(wēijī)干預(yù)等措施治療， 其目的在于提高療效、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺、改善社會功能及更好提高患者生活質(zhì)量。,(二)雙相障礙(zh224。ng 224。i)治療,第一百零六頁，共一百三十一頁。,②個體化治療(zh236。li225。o)原則: 個體對精神藥物治療的反應(yīng)存在很大差異，制訂治療方案時需要考慮患者性別、年齡、主要癥狀、軀體情況、是否合并使用藥物、首發(fā)或復(fù)發(fā)、既往治療史等多方面因素，選擇合適的藥物。 同時，治療過程中需要密切觀察治療反應(yīng)、不良反應(yīng)以及可能出現(xiàn)的藥物相互作用等，并及時調(diào)整，提高患者的耐受性和依從性。,第一百零七頁，共一百三十一頁。,③長期治療原則： 雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，應(yīng)堅(jiān)持長期治療原則。治療可分為三個階段，即急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。 ④心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療原則: 不論雙相障礙為何種臨床類型，都必須以心境穩(wěn)定劑為主要(zhǔy224。o)治療藥物。雙相障礙抑郁發(fā)作時，在使用心境穩(wěn)定劑的基礎(chǔ)上可謹(jǐn)慎使用抗抑郁藥物，特別是具有同時作用于5HT和NE的藥物。,第一百零八頁，共一百三十一頁。,⑤聯(lián)合用藥治療原則：根據(jù)病情需要可及時聯(lián)合用藥，藥物聯(lián)用方式有兩種或多種心境(xīnj236。ng)穩(wěn)定劑聯(lián)合使用，心境(xīnj236。ng)穩(wěn)定劑與苯二氮卓類藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物聯(lián)合使用。在聯(lián)合用藥時，應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測； ⑥定期檢測血藥濃度原則:鋰鹽的使用劑量和中毒劑量接近，應(yīng)定期對血鋰濃度進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。卡馬西平或丙戊酸鹽治療躁狂的劑量也應(yīng)到達(dá)抗血藥濃度水平。,第一百零九頁，共一百三十一頁。,各類躁狂發(fā)作均以藥物治療(zh236。li225。o)為主，特殊情況下課選用點(diǎn)抽搐治療(zh236。li225。o)或改良電抽搐治療(zh236。li225。o)。 (1)藥物治療: 以心境穩(wěn)定劑為主。目前比較公認(rèn)的心境穩(wěn)定劑主要包括鋰鹽(碳酸鋰)和卡馬西平、丙戊酸鹽。 臨床證據(jù)顯示，其他抗癲癇藥(如拉莫三嗪、加巴噴丁)，第二代抗精神病藥物(如喹硫平、奧氮平、利培酮與氯氮平等)，也具有一定的心境穩(wěn)定作用，可作為候選的心境穩(wěn)定劑使用。,1.雙相躁狂(z224。o ku225。nɡ)發(fā)作的治療,第一百一十頁，共一百三十一頁。,臨床上通常采用藥物(y224。ow249。)聯(lián)合治療以增加療效和提高臨床治愈率，即在急性期第二代抗精神病藥物(y224。ow249。)聯(lián)合鋰鹽或丙戊酸鹽治療較單一使用心境穩(wěn)定劑治療的療效更好。,第一百一十一頁，共一百三十一頁。,1)鋰鹽:鋰鹽是治療躁狂發(fā)作的首選藥物，治療躁狂的總有效率約為70%。 臨床上常用碳酸鋰，既可用于躁狂的急性發(fā)作，也可用于緩解(huǎn jiě)期的維持治療。 碳酸鋰一般起效時間710天。急性躁狂發(fā)作時碳酸鋰的治療劑量一般為10002000mg/d，一般從小劑量開始，35天內(nèi)逐漸增加至治療劑量，分23次服用，宜飯后服用，以減少對胃的刺激。維持治療劑量為500750mg/d。 老年及體弱者、與抗精神病藥合用時劑量應(yīng)適當(dāng)減小。,第一百一十二頁，共一百三十一頁。,鋰鹽治療劑量與中毒劑量較接近，治療中除密切觀察病情變化和治療反應(yīng)外，應(yīng)監(jiān)測血銼濃度(n243。ngd249。)，并根據(jù)病情、治療反應(yīng)和血鋰濃度(n243。ngd249。)調(diào)整劑量。 急性治療期血鋰濃度應(yīng)維持在0.61.2mmo1/L，維持治療期為0.40.8mmo1/L，血鋰濃度上限不宜超過1.4mmo1/L，以防鋰中毒。老年患者血鋰濃度不宜超過1.0mmo1/L。 鋰鹽的不良反應(yīng)主要有:惡心、嘔吐、腹瀉、多尿、多飲、手抖、乏力、心電圖的改變等。鋰鹽中毒則可有意識障礙、共濟(jì)失調(diào)、高熱、昏迷、反射亢進(jìn)、心律失常、血壓下降、少尿或無尿等，必須立即停藥，并及時搶救。,第一百一十三頁，共一百三十一頁。,2)抗癲痛藥:當(dāng)碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時可選用此類藥物。目前臨床上主要使用丙戊酸鹽(鈉鹽或鎂鹽)和卡馬西平。 丙戊酸鹽成人用量可緩增至8001200mg/d ，最高不超過1800mg/d，維持劑量400600mg/d，推薦治療血藥濃度為50120 mg/ml。許多研究顯示丙戊酸對急性躁狂發(fā)作患者的療效與銼鹽相同，在用藥第5天后開始起效。 丙戊酸鹽對混合發(fā)作、快速循環(huán)發(fā)作的療效與單純(dānchn)躁狂發(fā)作的療效接近。該藥可與碳酸鋰聯(lián)用，但劑量應(yīng)適當(dāng)減少。,第一百一十四頁，共一百三十一頁。,丙戊酸鹽常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀、震顫、體重增加等。卡馬西平成人用量可緩增至1000mg/d,最高1600mg/d，維持劑量200600mg/d，推薦治療血藥濃度為412ug/ml。 卡馬西平適用于鋰鹽治療無效、快速循環(huán)發(fā)作或混合發(fā)作的患者。該藥也可與鋰鹽聯(lián)用，但劑量應(yīng)適當(dāng)減少， 常見不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、惡心、視物模糊、皮疹、再生障礙性貧血(p237。nxu232。)、肝功能異常等。,第一百一十五頁，共一百三十一頁。,3)抗精神病藥物:對嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)興奮、激惹、攻擊或伴有精神病性癥狀的急性躁狂患者，治療早期可短期聯(lián)用抗精神病藥物，對伴有精神病性癥狀的急性躁狂患者需要較長時間連用抗精神病藥物。 第一代抗精神病藥物氯丙嗪和氟哌啶醇，能較快地控制精神運(yùn)動性興奮和精神病性癥狀，療效較好，但有誘發(fā)抑郁發(fā)作的可能，應(yīng)盡量選擇第二代抗精神病藥物。,第一百一十六頁，共一百三十一頁。,第二代抗精神病藥物喹硫平、奧氮平、利培酮、氯氮平等(p237。ngděng)均能有效地控制躁狂發(fā)作，療效較好。 在所有抗精神病藥物應(yīng)用于急性躁狂發(fā)作的研究中，奧氮平治療躁狂及混合發(fā)作的療效優(yōu)于安慰劑，與銼鹽、氟哌啶醇、丙戊酸鈉療效相當(dāng)，而奧氮平聯(lián)合鉀鹽或丙戊酸鹽的療效更佳。 但要注意過度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、體重增加和糖脂代謝異常等問題。,第一百一十七頁，共一百三十一頁。,其他第二代抗精神病藥物，如齊拉西酮、阿立哌唑等均能有效地控制躁狂發(fā)作的興奮癥狀，治療急性躁狂發(fā)作的療效均優(yōu)于安慰劑。 齊拉西酮、阿立呱唑所致的高催乳素血癥、體重增加和糖脂代謝(d224。ixi232。)異常等不良反應(yīng)很少見，也較少導(dǎo)致或加重抑郁障礙癥狀。 氯氮平雖對急性躁狂發(fā)作的療效顯著，但由于易發(fā)生嚴(yán)重不良事件(如粒細(xì)胞缺乏、抽搐發(fā)作等)，氯氮平和碳酸鋰合并治療可用于難治性躁狂發(fā)作。 抗精神病藥物劑量視病情嚴(yán)重程度及藥物不良反應(yīng)而定。,第一百一十八頁，共一百三十一頁。,4)苯二氮卓類藥物:躁狂發(fā)作(fāzu242。)治療早期常聯(lián)合使用苯二氮卓類藥物，以控制興奮、激惹、攻擊、失眠等癥狀。對不能耐受抗精神病藥的急性躁狂患者可代替抗精神病藥物與心境穩(wěn)定劑合用。 在心境穩(wěn)定劑療效產(chǎn)生后即可停止使用該類藥物，因其不能預(yù)防復(fù)發(fā)，長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴。,第一百一十九頁，共一百三十一頁。,躁狂發(fā)作的藥物(y224。ow249。)治療可分為急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。 急性治療期是為了控制癥狀、縮短病程。該期治療應(yīng)充分，并達(dá)到完全緩解，以免癥狀復(fù)燃或惡化。如非難治性病例、一艦情況下68周可達(dá)到此目的。 鞏固治療期是為了防止癥狀復(fù)燃、促使社會功能的恢復(fù)。該期主要治療藥物劑量一般應(yīng)維持急性期水平不變。一般鞏固治療時間為3個月左右。如無復(fù)燃，即可轉(zhuǎn)入維持治療期。 維持冶療期是為了防止復(fù)發(fā)，維持良好的社會功能，提高患者生活質(zhì)量。維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無定論。,第一百二十頁，共一百三十一頁。,(2)電抽搐或改良電抽搐治療: 對急性(j237。x236。ng)重癥躁狂發(fā)作、極度興奮躁動、對鋰鹽治療無效或不能耐受的患者可使用電抽搐或改良電抽搐治療，起效迅速，可單獨(dú)應(yīng)用或合并藥物治療，一般隔日一次，410次為一個療程。合并藥物治療的患者應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量。,第一百二十一頁，共一百三十一頁。,(1)心境穩(wěn)定劑:隨機(jī)對照研究證明，碳酸鋰治療雙相抑郁(y236。y249。)有效，平均有效率76%，而且不會導(dǎo)致轉(zhuǎn)相或誘發(fā)快速循環(huán)發(fā)作。故雙相抑郁(y236。y249。)的急性期治療可單獨(dú)使用足量鋰鹽，或在治療開始時盡快使血鋰濃度達(dá)到0.8mmol/L以上，是確保有效治療的重要一步。,2.雙相抑郁(y236。y249。)發(fā)作的治療,第一百二十二頁，共一百三十一頁。,若已接受一種心境穩(wěn)定劑足量治療但抑郁障礙癥狀仍然未獲緩解甚至惡化的患者，加用另一種心境穩(wěn)定劑(鋰鹽或丙戊酸鹽)，與加用抗抑郁藥物治療同樣有效，不過兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用時患者耐受性較差。 一些臨床(l237。n chu225。nɡ)開放性研究提示丙戊酸鹽治療雙相抑郁的總有效率約為30%，與安慰劑相比無明顯優(yōu)勢，特點(diǎn)是治療過程中不會產(chǎn)生轉(zhuǎn)相或誘發(fā)快速循環(huán)發(fā)作。,第一百二十三頁，共一百三十一頁。,(2)第二代抗精神病藥物:喹硫平已被美國FDA批準(zhǔn)用于雙相障礙抑郁發(fā)作。 有兩項(xiàng)喹硫平與安慰劑的多中心、隨機(jī)、雙盲、固定劑量、平行對照為期8周的研究(y225。njiū)發(fā)現(xiàn)，喹硫平300mg組及哇硫平600mg組終點(diǎn)的有效率和緩解率均優(yōu)于安慰劑，但喹硫平不同的劑量組之間的療效無顯著差異。 臨床研究證實(shí)，奧氮平能有效治療急性雙相抑郁發(fā)作并預(yù)防其短期內(nèi)轉(zhuǎn)躁。奧氮平聯(lián)合氟西汀的療效更優(yōu)于單用奧氮平。無論單用或合用奧氮平，其轉(zhuǎn)躁率(6%7%)與安慰劑比較無顯著差異。,第一百二十四頁，共一百三十一頁。,(3)雙相抑郁治療中抗抑郁藥物的使用問題：治療雙相抑郁障礙時是否加用抗抑郁藥物需要充分權(quán)衡利弊后慎重決定，因?yàn)檫@樣雖然可以緩解抑郁障礙癥狀，但也會促使患者的情感狀態(tài)轉(zhuǎn)向另一個極端。 有報(bào)道稱與抗抑郁藥物相關(guān)(xiāngguān)的轉(zhuǎn)躁率為10%70%，因此目前治療指南均建議輕至中度的雙相抑郁應(yīng)避免使用抗抑郁藥物，而單用心境穩(wěn)定劑； 對重度或持續(xù)的雙相抑郁患者在使用抗抑郁藥物后至癥狀緩解后則應(yīng)盡快撤用抗抑郁藥物。,第一百二十五頁，共一百三十一頁。,研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)藥物治療已康復(fù)的患者在停藥后一年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高，且雙相障礙的復(fù)發(fā)率明顯高于單相抑郁障礙，分別為40%和30%。 絕人多數(shù)雙相障礙患者可有多次的復(fù)發(fā)；若在過去的2年中，雙相患者每年均有一次以上的發(fā)作，主張應(yīng)長期服用鋰鹽預(yù)防性治療。 服用鋰鹽預(yù)防性治療時鋰鹽的劑量需因人而異，但一般服藥期間血鋰濃度應(yīng)保持(bǎoch237。)在0.40.8mmol/L即可獲得滿意的效果。,(三)預(yù)防(y249。f225。ng)復(fù)發(fā),第一百二十六頁，共一百三十一頁。,對抑郁障礙患者迫蹤10年的研究發(fā)現(xiàn)，75%80%的患者多次復(fù)發(fā)(f249。 fā)。 有人報(bào)道抑郁障礙第一次抑郁復(fù)發(fā)后幾率為50%，第2次為75%，第3次為100%，故抑郁障礙患者需賈進(jìn)行維持治，預(yù)防復(fù)發(fā)。,第一百二十七頁，共一百三十一頁。,若第一次發(fā)作且經(jīng)藥物治療臨床緩解的患者，藥物的維持治療時間多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需6個月到1年。若為第二次發(fā)作，主張維持治療35年；若為第三次發(fā)作，長期維持治療，甚至(sh232。nzh236。)終身服藥。 維持治療藥物的劑量應(yīng)與治療劑量相同或可略低于治療劑量，但應(yīng)囑患者定期隨訪觀察，心理治療和社會支持系統(tǒng)對預(yù)防復(fù)發(fā)也有非常重要的作用。,第一百二十八頁，共一百三十一頁。,1.簡述心境障礙的概念 2.簡述心境障礙的病因(b236。ngyīn)及發(fā)病機(jī)制 3.試述抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn) 4.試述抑郁障礙和雙相障礙濃度藥物治療原則,思考題：,第一百二十九頁，共一百三十一頁。,謝 謝 聆 聽,第一百三十頁，共一百三十一頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),第八章 心境障礙。1982年我國12個地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，心境障礙終生患病率為0.76‰，時點(diǎn)患病率為0.37‰。西方國家心境障礙的終生患病率一般20‰250‰之間，遠(yuǎn)高于我國報(bào)道的數(shù)字，主要原因可能(kěn233。ng)與調(diào)查方法及采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。抑郁障礙的患病率女性高于男性1倍以上，而雙相情感障礙患病率男女比例為1:1.2,第一百三十一頁，共一百三十一頁。