【正文】 抑郁障礙的患病率女性高于男性1倍以上，而雙相情感障礙患病率男女比例為1:1.2,第一百三十一頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。ng)總結(jié),第八章 心境障礙。ngyīn)及發(fā)病機(jī)制 3.試述抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn) 4.試述抑郁障礙和雙相障礙濃度藥物治療原則,思考題：,第一百二十九頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。)終身服藥。,第一百二十七頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。ng)復(fù)發(fā),第一百二十六頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 服用鋰鹽預(yù)防性治療時(shí)鋰鹽的劑量需因人而異，但一般服藥期間血鋰濃度應(yīng)保持(bǎoch237。 有報(bào)道稱與抗抑郁藥物相關(guān)(xiāngguān)的轉(zhuǎn)躁率為10%70%，因此目前治療指南均建議輕至中度的雙相抑郁應(yīng)避免使用抗抑郁藥物，而單用心境穩(wěn)定劑； 對(duì)重度或持續(xù)的雙相抑郁患者在使用抗抑郁藥物后至癥狀緩解后則應(yīng)盡快撤用抗抑郁藥物。奧氮平聯(lián)合氟西汀的療效更優(yōu)于單用奧氮平。,(2)第二代抗精神病藥物:喹硫平已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于雙相障礙抑郁發(fā)作。 一些臨床(l237。,2.雙相抑郁(y236。)有效，平均有效率76%，而且不會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)相或誘發(fā)快速循環(huán)發(fā)作。合并藥物治療的患者應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量。,第一百二十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。一般鞏固治療時(shí)間為3個(gè)月左右。該期治療應(yīng)充分，并達(dá)到完全緩解，以免癥狀復(fù)燃或惡化。,躁狂發(fā)作的藥物(y224。)治療早期常聯(lián)合使用苯二氮卓類藥物，以控制興奮、激惹、攻擊、失眠等癥狀。 氯氮平雖對(duì)急性躁狂發(fā)作的療效顯著，但由于易發(fā)生嚴(yán)重不良事件(如粒細(xì)胞缺乏、抽搐發(fā)作等)，氯氮平和碳酸鋰合并治療可用于難治性躁狂發(fā)作。,其他第二代抗精神病藥物，如齊拉西酮、阿立哌唑等均能有效地控制躁狂發(fā)作的興奮癥狀，治療急性躁狂發(fā)作的療效均優(yōu)于安慰劑。ngděng)均能有效地控制躁狂發(fā)作，療效較好。ng)興奮、激惹、攻擊或伴有精神病性癥狀的急性躁狂患者，治療早期可短期聯(lián)用抗精神病藥物，對(duì)伴有精神病性癥狀的急性躁狂患者需要較長(zhǎng)時(shí)間連用抗精神病藥物。)、肝功能異常等。卡馬西平成人用量可緩增至1000mg/d,最高1600mg/d，維持劑量200600mg/d，推薦治療血藥濃度為412ug/ml。n)躁狂發(fā)作的療效接近。目前臨床上主要使用丙戊酸鹽(鈉鹽或鎂鹽)和卡馬西平。 鋰鹽的不良反應(yīng)主要有:惡心、嘔吐、腹瀉、多尿、多飲、手抖、乏力、心電圖的改變等。ngd249。,第一百一十二頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 碳酸鋰一般起效時(shí)間710天。)聯(lián)合鋰鹽或丙戊酸鹽治療較單一使用心境穩(wěn)定劑治療的療效更好。,臨床上通常采用藥物(y224。 臨床證據(jù)顯示，其他抗癲癇藥(如拉莫三嗪、加巴噴丁)，第二代抗精神病藥物(如喹硫平、奧氮平、利培酮與氯氮平等)，也具有一定的心境穩(wěn)定作用，可作為候選的心境穩(wěn)定劑使用。li225。li225。在聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)； ⑥定期檢測(cè)血藥濃度原則:鋰鹽的使用劑量和中毒劑量接近，應(yīng)定期對(duì)血鋰濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。,第一百零八頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。治療可分為三個(gè)階段，即急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。o)原則: 個(gè)體對(duì)精神藥物治療的反應(yīng)存在很大差異，制訂治療方案時(shí)需要考慮患者性別、年齡、主要癥狀、軀體情況、是否合并使用藥物、首發(fā)或復(fù)發(fā)、既往治療史等多方面因素，選擇合適的藥物。ng 224。ng)復(fù)發(fā)。o),第一百零四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。)抑郁或恢復(fù)期患者。 韁核是直接控制體內(nèi)5HT、 NE神經(jīng)元活動(dòng)的關(guān)鍵部位，而抑郁發(fā)作時(shí)繩核活動(dòng)多度而對(duì)中縫核的抑制作用加強(qiáng)。 國(guó)外有將DBS應(yīng)用于抑郁障礙治療的個(gè)案或開放性研究，DBS的治療機(jī)制仍需進(jìn)一步闡明，其療效和安全性有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。,第一百零一頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。ngf249。)治療,第九十九頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 電抽搐治療見效快，療效好，612次為一療程。,第九十八頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。i)一線藥物選用。 ⑥治療獲益及藥物價(jià)格。 ③藥理學(xué)特征:如鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的藥物對(duì)明顯焦慮激越的患者可能(kěn233。,4.抗抑郁藥物(y224。)治療，并且心理治療應(yīng)貫穿治療的始終。 如需終止維持治療，應(yīng)緩慢減量(至少持續(xù)48周)，以便現(xiàn)察有無復(fù)發(fā)跡象，亦可減少撤藥綜合征。,第九十三頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 有關(guān)維持治療的時(shí)間意見不一。 鞏固治療至少46個(gè)月，在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)較大。y249。 治療嚴(yán)重抑郁(y236。,3.治療(zh236。li225。nɡ)取得更佳效果。,第八十八頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。一般不主張聯(lián)用兩種以上的抗抑郁藥。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用單胺氧化酶抑制藥(MAOIs)，其他選擇性5羥色胺再攝取抑制藥(SSRIs)需2周。 ③小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量(有效藥物上限)和足夠長(zhǎng)的療程(46周)。li225。,抗抑郁藥是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除(jiěch,抑郁為高復(fù)發(fā)性疾病(50%)。ng 224。hu236。,七、治療(zh236。 藥物的出現(xiàn)給心境障礙的治療帶來了十分樂觀的前景。 ③心境障礙是間歇性病程，間歇期基本正常；精神分裂癥多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展病程，緩解期常有殘留精神癥狀或人格改變。,2.精神分裂癥,第八十一頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。,第八十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。i)及智能障礙(zh224。i)，后者除譫妄性躁狂發(fā)作外，無意識(shí)障礙(zh224。,②前者可出現(xiàn)意識(shí)障礙(zh224。n zhě)有明確的器質(zhì)性疾病、某些藥物或精神活性物質(zhì)使用史，體格檢查有陽性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查有相應(yīng)指標(biāo)改變。 ⑤前者病前可為循環(huán)性格或不一定，后者為多愁善感，郁郁寡歡，較內(nèi)向。)降低、早醒及晨重夜輕的節(jié)律改變。后者發(fā)病以心因?yàn)橹?，家族遺傳史不明顯，血清DST、T3和T4處改變不明顯。)心境,第七十六頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 ②排除各型抑郁(包括慢性抑郁或環(huán)性心境障礙)，一旦(yīd224。,惡劣心境是慢性的心境低落，無論從嚴(yán)重程度還是1次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，目前均不符合輕度或中度復(fù)發(fā)性抑郁標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無躁狂癥狀。)：①心境變化并非軀體疾病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非精神分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀。,環(huán)性心境障礙是指反復(fù)出現(xiàn)輕度心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。 ⑧目前為緩解(huǎn jiě)狀態(tài)。 ③目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。)所致的類躁狂發(fā)作。 排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)(w249。 ⑥睡眠需要減少； ⑦魯莽行為(如揮霍、不負(fù)責(zé)任或不計(jì)后果的行為等)。 ②言語增多。,2.躁狂(z224。 ③注意集中困難或隨境轉(zhuǎn)移。o ku225。 (3)重度抑郁：是指3條典型癥狀都應(yīng)存在、并加上至少4條其他癥狀，其中某些癥狀應(yīng)達(dá)到嚴(yán)重的程度；癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時(shí)，依據(jù)不足2周的病程作出診斷也是合理的。nzhě)的日常工作和社交活動(dòng)有一定困難。病程持續(xù)至少2周。 6）睡眠(shu236。,其他常見癥狀有： 1）集中注意和注意的的能力降低。,(二)診斷(zhěndu224。tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查,第六十七頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。ngx236。,一般無陽性(y225。n)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對(duì)診斷均有幫助。ngzhu224。y249。,躁狂發(fā)作以顯著而持久的情感高漲為主要表現(xiàn)，伴有思維奔逸、活動(dòng)增多，夸大觀念及夸大妄想、睡眠需求減少、性欲亢進(jìn)、食欲增加等。,六、診斷(zhěndu224。,第六十三頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。,過去一般認(rèn)為幾乎所有躁狂癥患者都能恢復(fù)，現(xiàn)代治療最終能使完全恢復(fù)，但仍有少數(shù)患者殘留輕度情感癥狀，社會(huì)功能(gōngn233。o ku225。,首次發(fā)病起病年齡較早，平均發(fā)病年齡一般不到30歲，可見于任何年齡，但大多起病于50歲以前。 發(fā)作間歇期癥狀可完全緩解，也20%30%的雙相1型和15%的雙相2型患者持續(xù)存在情緒不穩(wěn)。i),第六十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 躁狂發(fā)作和混合發(fā)作的自然病程是數(shù)周到數(shù)月，平均3個(gè)月左右，因此抗躁狂治療應(yīng)至少持續(xù)3個(gè)月。,雙相障礙也多為急性或亞急性起病，一般呈發(fā)作性病程，好發(fā)于春末夏初。 ⑤缺乏社會(huì)和家庭的支持。o)的抗抑郁藥劑量及時(shí)間不足。發(fā)作間期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化對(duì)每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60%80%。 抑郁障礙常反復(fù)發(fā)作，有過1次發(fā)作的患者(hu224。這實(shí)際上并非另一次發(fā)作而是本次發(fā)作的復(fù)燃。在抗抑郁藥物出現(xiàn)之前，這一數(shù)字高達(dá)75%80%。,(一)抑郁(y236。o ku225。,第五十五頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。,首次心境障礙發(fā)作之前常?？梢园l(fā)現(xiàn)有明顯的生活事件發(fā)生，而在以后的復(fù)發(fā)之前卻常常找不到這種“誘因”，說明首發(fā)之前的應(yīng)激事件所導(dǎo)致的的生物學(xué)改變?cè)诎l(fā)作緩解后可能依然存在，致使患者處于一種“易感”狀態(tài)，導(dǎo)致此后的復(fù)發(fā)乃至慢性化。)有易激惹、心情不好和軀體不適等癥狀，社會(huì)功能不能恢復(fù)至病前水平。,多數(shù)心境障礙患者預(yù)后較好，經(jīng)治療臨床癥狀可基本上或完全消失，社會(huì)功能恢復(fù)。患者有求治要求，生活不受嚴(yán)重影響?？捎蓄^痛、背痛、四肢痛等慢州疼痛癥狀，尚有自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，如胃部不適、腹瀉或便秘等。nɡ b249。波動(dòng)幅度較小，每次波動(dòng)均不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心境高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)。 快速循環(huán)型:指雙相障礙患者頻繁發(fā)作(每年發(fā)作4次以上)，發(fā)作可以(kěyǐ)是躁狂、輕躁狂，抑郁或混合發(fā)作，可見于BP I和BP II患者。i),第四十九頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。發(fā)作間期通常完全緩解。 嚴(yán)重抑郁常伴有精神病性癥狀，精神病性癥狀多與抑郁心境相協(xié)調(diào)，但也可不協(xié)調(diào)，此時(shí)工作、社交或家務(wù)活動(dòng)幾乎不可能。,根據(jù)癥狀的數(shù)量、類型以及嚴(yán)重度分為輕度(qīnɡ d249。n chu225。i)以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂到悲痛欲絕，多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。nh233。nzh236。 在心境障礙的長(zhǎng)期自然病程中，始終僅有躁狂或躁狂發(fā)作者很少見，以這些患者的家族史、病情性格、生物學(xué)特征、治療原則及預(yù)后等與兼有抑郁發(fā)作的雙相障礙相似，故ICD和DSM兩大系統(tǒng)均未將單相(dān xiānɡ)躁狂單獨(dú)分類，而是把所有的躁狂和輕躁狂，即使無抑郁發(fā)作都視為雙相障礙。,第四十四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。)的自我感覺良好，注意力不集中、不持久，輕度揮霍，社交活動(dòng)增多。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。mi225。n)及夸大妄想,第四十一頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。)健康、容貌、能力、地位和財(cái)富等)，自我評(píng)價(jià)過高，言語內(nèi)容夸大，說話漫無達(dá)際，認(rèn)為自己才華出眾，出身名門、腰纏萬貫、神通廣大等，自命不凡，盛氣凌人。,3.活動(dòng)增多(zēnɡ duō)、意志行為增強(qiáng),第四十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。有的表現(xiàn)為喜交往，愛湊熱鬧，與人一見如故，愛管閑事，愛打抱不平，愛與人開玩笑，愛接近異性。,2.思維(sīw233。n h233。)其不切實(shí)際的想法時(shí)，動(dòng)輒暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為，但持續(xù)時(shí)間較短，易轉(zhuǎn)怒為喜或賠禮道歉。,1.情感高漲,第三十七頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。ngfo ku225。,躁狂發(fā)作(manic episode)的典型臨床表現(xiàn)是情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多(zēnɡ duō)“三高”癥狀，可伴有夸大現(xiàn)念或妄想、沖動(dòng)行為等。 老年患者除抑郁心境外，焦慮、易激惹、敵意、精神運(yùn)動(dòng)性遲緩、軀體不適主訴等較為突出，病程較冗長(zhǎng)，易發(fā)展成為慢性。也可與抑郁心境(xīnj236。,第三十四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。這類非特異性癥狀常在綜合醫(yī)院被診為各種自主神經(jīng)功能紊亂。 (4)其他軀體不適:在抑郁發(fā)作時(shí)很常見。,而導(dǎo)致體重增加；也有兩者兼有的情況。許多抑郁障礙患者進(jìn)食很少，自己過去愛吃的飯菜也不吃或只吃幾口，食之無味，嚴(yán)重者甚至不愿聽到吃飯這些詞語，完全喪失進(jìn)食欲望，體重明顯下降。有的表現(xiàn)為人睡困難，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，即使(j237。由于無法集中注意力來思考一個(gè)問題，實(shí)際上，思維效率下降，表現(xiàn)為緊張，煩躁不安，難以控制自己，甚至出現(xiàn)攻擊行為?？砂榘l(fā)一些軀體癥狀，如:心跳加快、