【正文】 ,。ng)與調(diào)查方法及采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。1982年我國(guó)12個(gè)地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，心境障礙終生患病率為0.76‰，時(shí)點(diǎn)患病率為0.37‰。ir243。,謝 謝 聆 聽,第一百三十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。,1.簡(jiǎn)述心境障礙的概念 2.簡(jiǎn)述心境障礙的病因(b236。 維持治療藥物的劑量應(yīng)與治療劑量相同或可略低于治療劑量，但應(yīng)囑患者定期隨訪觀察，心理治療和社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)也有非常重要的作用。nzh236。,若第一次發(fā)作且經(jīng)藥物治療臨床緩解的患者，藥物的維持治療時(shí)間多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需6個(gè)月到1年。 有人報(bào)道抑郁障礙第一次抑郁復(fù)發(fā)后幾率為50%，第2次為75%，第3次為100%，故抑郁障礙患者需賈進(jìn)行維持治，預(yù)防復(fù)發(fā)。,對(duì)抑郁障礙患者迫蹤10年的研究發(fā)現(xiàn)，75%80%的患者多次復(fù)發(fā)(f249。f225。)在0.40.8mmol/L即可獲得滿意的效果。 絕人多數(shù)雙相障礙患者可有多次的復(fù)發(fā)；若在過去的2年中，雙相患者每年均有一次以上的發(fā)作，主張應(yīng)長(zhǎng)期服用鋰鹽預(yù)防性治療。,第一百二十五頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。,(3)雙相抑郁治療中抗抑郁藥物的使用問題：治療雙相抑郁障礙時(shí)是否加用抗抑郁藥物需要充分權(quán)衡利弊后慎重決定，因?yàn)檫@樣雖然可以緩解抑郁障礙癥狀，但也會(huì)促使患者的情感狀態(tài)轉(zhuǎn)向另一個(gè)極端。無(wú)論單用或合用奧氮平，其轉(zhuǎn)躁率(6%7%)與安慰劑比較無(wú)顯著差異。 臨床研究證實(shí)，奧氮平能有效治療急性雙相抑郁發(fā)作并預(yù)防其短期內(nèi)轉(zhuǎn)躁。 有兩項(xiàng)喹硫平與安慰劑的多中心、隨機(jī)、雙盲、固定劑量、平行對(duì)照為期8周的研究(y225。,第一百二十三頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。n chu225。,若已接受一種心境穩(wěn)定劑足量治療但抑郁障礙癥狀仍然未獲緩解甚至惡化的患者，加用另一種心境穩(wěn)定劑(鋰鹽或丙戊酸鹽)，與加用抗抑郁藥物治療同樣有效，不過兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用時(shí)患者耐受性較差。y249。)的急性期治療可單獨(dú)使用足量鋰鹽，或在治療開始時(shí)盡快使血鋰濃度達(dá)到0.8mmol/L以上，是確保有效治療的重要一步。故雙相抑郁(y236。y249。,第一百二十一頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。ng)重癥躁狂發(fā)作、極度興奮躁動(dòng)、對(duì)鋰鹽治療無(wú)效或不能耐受的患者可使用電抽搐或改良電抽搐治療，起效迅速，可單獨(dú)應(yīng)用或合并藥物治療，一般隔日一次，410次為一個(gè)療程。,(2)電抽搐或改良電抽搐治療: 對(duì)急性(j237。維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無(wú)定論。如無(wú)復(fù)燃，即可轉(zhuǎn)入維持治療期。該期主要治療藥物劑量一般應(yīng)維持急性期水平不變。如非難治性病例、一艦情況下68周可達(dá)到此目的。 急性治療期是為了控制癥狀、縮短病程。ow249。,第一百一十九頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。對(duì)不能耐受抗精神病藥的急性躁狂患者可代替抗精神病藥物與心境穩(wěn)定劑合用。,4)苯二氮卓類藥物:躁狂發(fā)作(fāzu242。 抗精神病藥物劑量視病情嚴(yán)重程度及藥物不良反應(yīng)而定。)異常等不良反應(yīng)很少見，也較少導(dǎo)致或加重抑郁障礙癥狀。 齊拉西酮、阿立呱唑所致的高催乳素血癥、體重增加和糖脂代謝(d224。,第一百一十七頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 在所有抗精神病藥物應(yīng)用于急性躁狂發(fā)作的研究中，奧氮平治療躁狂及混合發(fā)作的療效優(yōu)于安慰劑，與銼鹽、氟哌啶醇、丙戊酸鈉療效相當(dāng)，而奧氮平聯(lián)合鉀鹽或丙戊酸鹽的療效更佳。,第二代抗精神病藥物喹硫平、奧氮平、利培酮、氯氮平等(p237。 第一代抗精神病藥物氯丙嗪和氟哌啶醇，能較快地控制精神運(yùn)動(dòng)性興奮和精神病性癥狀，療效較好，但有誘發(fā)抑郁發(fā)作的可能，應(yīng)盡量選擇第二代抗精神病藥物。nzh242。,第一百一十五頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。nxu232。 卡馬西平適用于鋰鹽治療無(wú)效、快速循環(huán)發(fā)作或混合發(fā)作的患者。,丙戊酸鹽常見不良反應(yīng)為胃腸道癥狀、震顫、體重增加等。該藥可與碳酸鋰聯(lián)用，但劑量應(yīng)適當(dāng)減少。 丙戊酸鹽對(duì)混合發(fā)作、快速循環(huán)發(fā)作的療效與單純(dānch 丙戊酸鹽成人用量可緩增至8001200mg/d ，最高不超過1800mg/d，維持劑量400600mg/d，推薦治療血藥濃度為50120 mg/ml。,2)抗癲痛藥:當(dāng)碳酸鋰治療效果不佳或不能耐受碳酸鋰治療時(shí)可選用此類藥物。鋰鹽中毒則可有意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)、高熱、昏迷、反射亢進(jìn)、心律失常、血壓下降、少尿或無(wú)尿等，必須立即停藥，并及時(shí)搶救。老年患者血鋰濃度不宜超過1.0mmo1/L。)調(diào)整劑量。)，并根據(jù)病情、治療反應(yīng)和血鋰濃度(n243。,鋰鹽治療劑量與中毒劑量較接近，治療中除密切觀察病情變化和治療反應(yīng)外，應(yīng)監(jiān)測(cè)血銼濃度(n243。 老年及體弱者、與抗精神病藥合用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)減小。急性躁狂發(fā)作時(shí)碳酸鋰的治療劑量一般為10002000mg/d，一般從小劑量開始，35天內(nèi)逐漸增加至治療劑量，分23次服用，宜飯后服用，以減少對(duì)胃的刺激。 臨床上常用碳酸鋰，既可用于躁狂的急性發(fā)作，也可用于緩解(huǎn jiě)期的維持治療。,第一百一十一頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。ow249。ow249。nɡ)發(fā)作的治療,第一百一十頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。,1.雙相躁狂(z224。目前比較公認(rèn)的心境穩(wěn)定劑主要包括鋰鹽(碳酸鋰)和卡馬西平、丙戊酸鹽。o)。o)或改良電抽搐治療(zh236。o)為主，特殊情況下課選用點(diǎn)抽搐治療(zh236。,各類躁狂發(fā)作均以藥物治療(zh236?？R西平或丙戊酸鹽治療躁狂的劑量也應(yīng)到達(dá)抗血藥濃度水平。ng)穩(wěn)定劑與苯二氮卓類藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物聯(lián)合使用。,⑤聯(lián)合用藥治療原則：根據(jù)病情需要可及時(shí)聯(lián)合用藥，藥物聯(lián)用方式有兩種或多種心境(xīnj236。雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)，在使用心境穩(wěn)定劑的基礎(chǔ)上可謹(jǐn)慎使用抗抑郁藥物，特別是具有同時(shí)作用于5HT和NE的藥物。 ④心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療原則: 不論雙相障礙為何種臨床類型，都必須以心境穩(wěn)定劑為主要(zhǔy224。,③長(zhǎng)期治療原則： 雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療原則。 同時(shí)，治療過程中需要密切觀察治療反應(yīng)、不良反應(yīng)以及可能出現(xiàn)的藥物相互作用等，并及時(shí)調(diào)整，提高患者的耐受性和依從性。li225。i)治療,第一百零六頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。,(二)雙相障礙(zh224。,第一百零五頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。f225。,認(rèn)知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻及家庭治療等一系列的治療技術(shù)，能幫助患者識(shí)別和改變認(rèn)知歪曲，矯正患者適應(yīng)不良行為，改善患者人際交往能力和心理適應(yīng)功能，提高患者家庭和婚姻生活的滿意度，從而減輕或緩解患者的抑郁障礙癥狀。 li225。 支持性心理治療，通過傾聽、解釋、指導(dǎo)、鼓勵(lì)和安慰等幫助患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自身疾病，主動(dòng)配合治療。,在藥物治療的同時(shí)常合并心理治療，尤其是有明顯心理社會(huì)因素作用的抑郁發(fā)作患者及輕度(qīnɡ d249。導(dǎo)致5HT等遞質(zhì)釋放減少，高頻刺激外側(cè)韁核可以抑制韁核的過度活動(dòng)水平而達(dá)到治療抑郁障礙目的。,電刺激靶點(diǎn)是影響(yǐngxiǎng)DBS療效的重要因素，以往臨床研究集中在丘腦底核，最近有研究者提出外側(cè)韁核為新靶點(diǎn)。,7.腦深部電刺激(c236。ng)的異常神經(jīng)活動(dòng)。,腦深部電刺激(deep brain stimulation,DBS)是一種神經(jīng)外科手術(shù)療法，刺激器是如同起搏器樣的裝置，或者將刺激電極植人基底神經(jīng)核區(qū)、或背側(cè)丘腦、或底丘腦核區(qū)，以高頻電刺激打斷神經(jīng)、梢神疾病(j237。 fǒu)伴有精神病性癥狀、既往對(duì)rTMS的反應(yīng)、腦部基礎(chǔ)生理學(xué)、rTMS刺激頻率等技術(shù)參數(shù)， 常見不良反應(yīng)有頭痛、癲癇發(fā)作和認(rèn)知功能損害。)經(jīng)顱磁刺激治療,第一百頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。,6.重復(fù)(ch243。,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療是20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于精神科臨床研究的物理方法(fāngfǎ)，其基本原理是磁場(chǎng)穿過皮膚、軟組織和顱骨，在大腦神經(jīng)中產(chǎn)生電流和引起神經(jīng)元的去極化，從而產(chǎn)生生理效應(yīng)。)治療或改良電抽搐(chōuch249。電抽搐治療后仍需用藥物維持治療。)治療。,對(duì)于有嚴(yán)重消極自殺行為或抑郁性木僵的患者，應(yīng)首選電抽搐(chōuch249。i)治療抑郁發(fā)作的首選藥物。但由于價(jià)格因素，在我國(guó)不少地區(qū)阿米替林、氯米帕明、馬普替林等仍作為(zu242。w233。,第九十七頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。 ⑤患者軀體狀況和耐受性。ng)較好。,②既往用藥史：如既往治療藥物有效則繼續(xù)使用，除非有禁忌證。ow249。)可優(yōu)先選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁發(fā)作可優(yōu)先選用SSRIs或氯米帕明；非典型抑郁可選用SSRIs；抑郁可選用ssRh；伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作不宜選用選用安非他酮。,第九十五頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。)或改良抽搐(chōuch249。,第九十四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。ng)抗抑郁藥不良反應(yīng)少，耐受性好，服用簡(jiǎn)便，為維持治療提供了方便。,有資料表明以急性期治療劑量作為維持治療的劑量，能更有效防止復(fù)發(fā)。多次復(fù)發(fā)者主張長(zhǎng)期維持治療。多數(shù)意見認(rèn)為首次抑郁發(fā)作維持治療為34個(gè)月。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止冶療，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的早期(zǎoqī)征象，迅速恢復(fù)原有治療。,第九十二頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。,(2)鞏固期治療: 目的是防止癥狀復(fù)燃。)藥物，但要注意不良反應(yīng)。如果患者用藥治療68周無(wú)效，改換用作用機(jī)制不同的另一類藥物可能有效，或者加一種作用機(jī)制不同的抗抑郁(y236。y249。,(1)急性期治療： 控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈(通常以HAMD17總分≤7，或MADRS總分≤12作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn))。li225。 首次發(fā)作的抑郁障礙，50%85%會(huì)有第2次發(fā)作，因此常需維持治療以防止復(fù)發(fā)。o)策略。,抑郁障礙為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全病程治療(zh236。 ⑩積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等。 ⑨在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望(kě w224。,⑦治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。)按量服藥。 ⑥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵醫(yī)囑按時(shí)(224。,⑤盡可能單一用藥，足量、足療程治療當(dāng)換藥治療無(wú)效時(shí)，可考慮兩種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥聯(lián)合使用。 MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。i)另一種藥物或作用機(jī)制不同的另一類藥。 ④如仍無(wú)效，可考慮換藥，換用同類(t243。停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，不要驟停，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。o)原則,第八十六頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。,2.治療(zh236。)抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率60%80%。,第八十五頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。藥物雖非病因治療，卻可通過減少發(fā)作和降低基因激活的生化改變(gǎibi224。o)目標(biāo),第八十四頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。i)的治療,1.治療(zh236。,(一)抑郁障礙(zh224。)功能。,抑郁障礙的治療要達(dá)到三個(gè)目標(biāo): ①提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，關(guān)鍵在于盡早消除臨床癥狀； ②提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)(sh232。li225。ng)的負(fù)擔(dān)，使患者重返社會(huì)。藥物治療不但為患者解除了痛苦，有效地防止自殺這一悲劇事件的發(fā)生，同時(shí)也明顯減少了由于心境障礙給社會(huì)和家庭帶來(lái)的沉重(ch233。,心境障礙的治療主要包括藥物治療、心理治療和物理治療(包括無(wú)抽搐電休克治療)。 ④心境障礙的精神病性癥狀多發(fā)生在躁狂、抑郁的極期，縱向復(fù)習(xí)病史有助于鑒別。i)等精神活動(dòng)是協(xié)調(diào)的，而精神分裂癥患者精神活動(dòng)是不協(xié)調(diào)的。,②心境障礙患者的思維、情感和意志行為(x237。精神分裂癥以思維障礙為原發(fā)癥狀，而情感癥狀是繼發(fā)的。,伴有不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮或精神病癥狀的急性躁狂發(fā)作需與精神分裂誣、癥青春(qīngchūn)型鑒別，伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作或抑郁性木僵需與精神分裂癥或其緊張型鑒別。 ③前者的主狀隨原發(fā)疾病病情的消長(zhǎng)而波動(dòng)，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，或在有關(guān)藥物停用后，情感癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)或消失； ④前者既往無(wú)心境障礙的發(fā)作史，而后者可有類似的發(fā)作史。ng 224。ng 224。ng 224。ng 224。ng 224。)診斷,1.繼發(fā)性心境障礙,第七十九頁(yè)，共一百三十一頁(yè)。,(三)鑒別(ji224。 與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點(diǎn): ①前者(qi225。,第七十八頁(yè)，