【正文】 生物膜脂質(zhì)過氧化 （通透性、脆性、流動性），對膜上各種酶、 胞內(nèi)結構蛋白、功能(gōngn233。ng)蛋白和核酸的直接攻擊， 導致細胞損傷甚至死亡。 燒、創(chuàng)傷后（休克）缺血再灌注損傷的本 質(zhì)是氧自由基損傷。自由基來源主要途徑是 黃嘌呤次黃嘌呤系統(tǒng)。,第七十三頁，共八十七頁。,催化次黃嘌呤代謝生成氧自由基的限速酶 —黃嘌呤氧化酶，由組織中黃嘌呤脫氫酶在 Ca++依賴旦白酶催化下轉(zhuǎn)化生成，這一轉(zhuǎn)化為不 可逆過程。 不同組織對再灌注損傷敏感性（催化速度、 自由基產(chǎn)量）有極大差異(chāy236。)，腸道粘膜、心肌組織 對再灌注損傷尤為敏感。,第七十四頁，共八十七頁。,對氧自由基損傷的防治應抓三個環(huán)節(jié) ◇ 病因(b236。ngyīn)治療：創(chuàng)傷后休克、局部缺血再灌注、壞死組織存留、感染，是氧自由基產(chǎn)生的強力誘因。 相應措施是預防和減輕自由基損傷的重要手段。 ◇ 藥物預防：鈣拮抗劑、鐵絡合劑和別嘌呤醇 可阻斷氧自由基生成的不同環(huán)節(jié)。,第七十五頁，共八十七頁。,△ 鈣拮抗劑 和氧自由基在細胞損害中相互促進。氧自由 基引起細胞膜脂質(zhì)過氧化損傷導致胞膜對Ca++通 透性增強，Ca++內(nèi)流又激活磷脂酶，促進氧自由 基產(chǎn)生和脂質(zhì)過氧化反應，形成惡性循環(huán)。鈣拮 抗劑打破這一惡性循環(huán)。 常用鈣拮抗劑有硝苯地平、尼莫地平等，已 被證明對預防缺血再灌注損傷有一定(yīd236。ng)臨床實用價 值。,第七十六頁，共八十七頁。,△ 鐵絡合劑 “去鐵敏”被證明能有效抑制鐵催化(cuī hu224。)產(chǎn)生OH． 的反應。同時抑制依賴鐵、銅催化的脂質(zhì)過氧化 反應，減輕由此引起的損傷。 △ 別嘌呤醇 是黃嘌呤氧化酶作用底物的競爭性抑制物， 可以阻斷缺血再灌注時黃嘌呤氧化酶途徑的氧自 由基產(chǎn)生。,第七十七頁，共八十七頁。,◇氧自由劑清除劑：目前臨床常用的有 △酶類清除劑： 超氧化物(chāo yǎnɡ hu224。 w249。)歧化酶（SOD） 過氧化氫酶（CAT） 因分子量較大，不易進入細胞內(nèi)，對抗作用 常不完全甚至無效。,第七十八頁，共八十七頁。,△ 非酶類氧自由劑清除劑： 維生素類化合物（VitC、E、A、B12） 細胞色素C， 谷胱甘肽—阿拓莫蘭 甘露醇，1，6二磷酸果糖 △ 抗氧化作用(zu242。y242。ng)的中藥制劑有： 小紅參醌、人參皂甙、丹參、川弓嗪、 三七總皂甙、β胡蘿卜素等，,第七十九頁，共八十七頁。,臨床上廣泛使用的有 ○ 維生素C：直接(zh237。jiē)與OH．作用，代謝成草酸排出。 用法：VitC3g+5%10%GS（5%GNS）500ml， ivgtt，1015g/day，開始補液即給。 ○甘露醇： OH．清除劑，可防止胞膜過氧化 用法：20%甘露醇125ml+5%GS500ml，ivgtt， 24次/day、持續(xù)慢滴。,第八十頁，共八十七頁。,○ 1,6二磷酸果糖：能抑制脂質(zhì)過氧化和PMN 呼吸爆發(fā)，減少自由基對缺血組織的損害。 用法：5g，ivgtt，12次/day ○ 維生素E：體內(nèi)重要的抗氧化劑，與Vc協(xié)同(xi233。t243。ng)。 用法：100mg，im，3次/day ○ 阿拓莫蘭（谷胱甘肽）： 用法：1.22.4g/次，12次/day。 嚴重燒傷治療時，常將VitC、E、甘露醇、 1，6二磷酸果糖聯(lián)合應用，協(xié)同效果好。,第八十一頁，共八十七頁。, 重視改善心功能 ◇ 盡早補足血容量，改善冠脈灌注基礎(jīchǔ) ◇ 降低應激水平 ◇ 心肌營養(yǎng)劑：ATP、1，6二磷酸果糖（FDP） ◇ 能量合劑等 ◇ Ca++拮抗劑 ◇ 抗氧化劑,第八十二頁，共八十七頁。,強心劑：嚴重燒傷后體內(nèi)MDF含量增加。MDF 是細胞溶酶體酶釋放后，水解蛋白質(zhì)產(chǎn)生的對心肌 有抑制作用的多肽類物質(zhì)。主要來自缺血缺氧的胰 腺。 △西地蘭：0.81.2mg，第一個24h，飽和， 0.4mg/day，維持，提高正性肌力。 △多巴胺、多巴酚丁胺單獨或聯(lián)合應用(y236。ngy242。ng)可增強心 肌收縮力，增加心輸出量。 △參脈：ivgtt。,第八十三頁，共八十七頁。,鎮(zhèn)靜劑： ◇嗎啡、杜冷丁類藥物 注意呼吸抑制，兒童(233。r t243。ng)禁用。常與非那更并用。 ◇（氯丙嗪）冬眠靈類藥物 是有效的中樞鎮(zhèn)靜藥物，同時擴張微循環(huán)，使血容 量下降。休克期煩燥多因容量不足，腦缺氧引起，不宜 使用。 ◇ 安定、魯米那鈉等,第八十四頁，共八十七頁。, 抗先素應用：預防創(chuàng)面和腸道感染。廣譜。 6542（唐古拉山莨菪堿）： 良好的自由基清除劑。同時能穩(wěn)定細胞膜， 增強細胞對缺血缺氧的耐受性，改善微循環(huán)，特 別是胃腸道微循環(huán)，使門脈血流增大，保護腸道 屏障(p237。ngzh224。ng)，預防內(nèi)毒素和細菌易位。 用法：20mg/次，46次/day，iv。 6542抗自由基的具體機制尚不完全清楚。,第八十五頁，共八十七頁。,激素的應用： ◇ 燒傷后早期腎上腺皮質(zhì)功能(gōngn233。ng)亢進，一般不需要。 ◇ 補足血容量后仍不見尿量增多、大劑量（地米） 50100mg/次沖擊后再給速尿100mg，效果較好。 ◇ “超容”并肺、腦水腫時，先給激素再脫水。 ◇ 膿毒癥或其他危重癥時，多沖擊使用。 早期腸道喂養(yǎng)： ◇ 沒有明顯消化道癥狀。 ◇ 少量、多次口服或鼻飼。,第八十六頁，共八十七頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結,燒傷休克期液體復蘇。上述病理過程一般持續(xù)48h，傷后48h常稱“休克期”。（大面積48h，中、小面積48h）。發(fā)生“失代償性休克”的傷員，由于體液分布失。容量效力：1.45，低分子(fēnzǐ)較中分子(fēnzǐ)好。有效擴容時間：中分子(fēnzǐ)較低分子(fēnzǐ)長。△評價：能較好維持血容量，相容性好?！S嘌呤氧化酶，由組織中黃嘌呤脫氫酶在。50100mg/次沖擊后再給速尿100mg，效果較好?！?少量、多次口服或鼻飼,第八十七頁，共八十七頁