【正文】 42。wěi)或ST段起始處，呈低振幅、持續(xù)幾十毫秒的不規(guī)則小波，多數(shù)表現(xiàn)為向上小棘樣，被稱為小棘波（圖5），偶呈凹缺狀（圖6）。Epsilon波在VV2導(dǎo)聯(lián)最清楚，有時(shí)V1~V4導(dǎo)聯(lián)均可記錄到，但仍以VV2導(dǎo)聯(lián)最為明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（圖6）。一般常規(guī)心電圖的檢出率在30%左右。,2024/11/12,107,第一百零七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,Epsilon波的產(chǎn)生(chǎnshēng)機(jī)理是由于ARVD患者右室部分心肌組織被脂肪浸潤(rùn)，形成脂肪組織包繞的島樣有活性心肌細(xì)胞，導(dǎo)致以上心肌細(xì)胞延遲除極所致。 Epsilon波是ARVD的一個(gè)特異性較強(qiáng)的心電圖指標(biāo)，具有重要的病因?qū)W診斷價(jià)值。,1.2 Epsilon波,2024/11/12,108,第一百零八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,ARVD患者心電圖。V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置(d224。ozh236。)， V1導(dǎo)聯(lián)可見Epsilon波,2024/11/12,109,第一百零九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,ARVD患者(hu224。nzhě)心電圖（50mm/sec，20mm/mV）。VV2導(dǎo)聯(lián)可見Epsilon波，在QRS波后基線上呈凹缺狀,2024/11/12,110,第一百一十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Epsilon波,2024/11/12,111,第一百一十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,1.3 局限性QRS波增寬,正常情況下，左右心室肌細(xì)胞幾乎(jīhū)同步迅速除極，QRS波時(shí)限60100ms。ARVD時(shí)右室部分心肌細(xì)胞延遲除極，導(dǎo)致QRS波增寬，如局限性V1導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限≥110ms，診斷ARVD的特異性為100%，敏感性55%；（V1+V2+V3導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限之和）/（V4+V5+V6導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限之和）比值≥1.2，其特異性為100%，敏感性為93%，反映右室部分心肌激動(dòng)延遲，同時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)的QT間期亦相應(yīng)延長(zhǎng)。,2024/11/12,112,第一百一十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,值得一提，ARVD右束支阻滯亦可使QRS波增寬（圖1），但并非真正的右束支阻滯，電生理檢查右束支并無(wú)電病理性改變，心向量圖未發(fā)現(xiàn)右前/右后方向的傳導(dǎo)減慢(jiǎn m224。n)，故所謂右束支阻滯實(shí)為心室壁內(nèi)傳導(dǎo)障礙（parietal block）的結(jié)果。,2024/11/12,113,第一百一十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,1.4 T波倒置(d224。ozh236。),胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是ARVD的特征性表現(xiàn)之一，85%的患者可出現(xiàn)V1V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，偶見V1V6導(dǎo)聯(lián)廣泛性T波倒置。如Nava等報(bào)道24例ARVD患者中4例（16%）V1V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，可能與右室病變嚴(yán)重有關(guān)(yǒuguān)。有時(shí)T波呈雙向改變。,2024/11/12,114,第一百一十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,T波改變?cè)蛏胁磺宄?，F(xiàn)ontaine認(rèn)為可能與以下因素(yīn s249。)有關(guān)： ⑴繼發(fā)于右室壁內(nèi)傳導(dǎo)障礙（intraparietal RV conduction defects）； ⑵繼發(fā)于室速之后； ⑶右室肥大擴(kuò)張導(dǎo)致心肌復(fù)極不一致； ⑷右室擴(kuò)張引起左室向后轉(zhuǎn)位。,2024/11/12,115,第一百一十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,心電圖顯示(xiǎnsh236。)竇性心律時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置,2024/11/12,116,第一百一十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,ARVD的心電圖診斷(zhěndu224。n)標(biāo)準(zhǔn),2024/11/12,117,第一百一十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,十、等電位(di224。n w232。i)Q波,2024/11/12,118,第一百一十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,等位性Q波：是指心肌梗死發(fā)生時(shí)，由于梗死面積較小，或者局限于基底部或心尖(xīnjiān)部或在心梗極早期，梗死尚未充分發(fā)展，導(dǎo)致體表心電圖沒有表現(xiàn)出典型的病理性Q波，而形成與病理性Q波意義相同的各種特征性心電圖QRS波群改變。,2024/11/12,119,第一百一十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,等位性Q波的發(fā)生機(jī)制同壞死性Q波，即發(fā)生梗死的心肌部分電活動(dòng)消失，心室除極前10~30ms位置心電向量背離該部位；不同的是，發(fā)生梗死的心肌范圍小或深度淺，或多支血管阻塞引起較大面積的心肌梗死，但產(chǎn)生的梗死向量相互抵消掉一部分，因此(yīncǐ)僅形成Q波或QRS波群改變。 從上述結(jié)果可以看出：等位性Q波在急性心肌梗死患者較常見。,2024/11/12,120,第一百二十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,等位性Q波主要有以下(yǐxi224。)幾種表現(xiàn)形式,胚胎性r波：胚胎性r波是指心肌梗死患者心電圖的QS 波或病理性Q波后出現(xiàn)了面對(duì)探查電極的心肌除極向 量，并形成了r波；心肌梗死后壞死的心肌與頓抑的存 活細(xì)胞的電活動(dòng)均消失，而是形成背離心電圖電極的 向量，形成QS波。當(dāng)頓抑的存活心肌的電活動(dòng)恢復(fù)(huīf249。)后 可形成面對(duì)心電圖電極的向量，形成r波，多出現(xiàn)于胸 前導(dǎo)聯(lián)（見下圖）。胚胎r波的出現(xiàn)說(shuō)明患者存在存活 的島狀細(xì)胞，通常提示臨床預(yù)后較好。,2024/11/12,121,第一百二十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,2024/11/12,122,第一百二十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,等位(děnɡ w232。i)性Q波主要有以下幾種表現(xiàn)形式,進(jìn)展性Q波：進(jìn)展性Q波是指動(dòng)態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)，原有Q波導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)(chūxi224。n)Q波的進(jìn)展性增寬、加深，或無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)(chūxi224。n)新的小q波，并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激（見下圖）。心電圖出現(xiàn)進(jìn)展性Q波高度提示發(fā)生心肌梗死。,2024/11/12,123,第一百二十三頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,2024/11/12,124,第一百二十四頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,等位性Q波主要有以下(yǐxi224。)幾種表現(xiàn)形式,Q波區(qū)：Q波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍（上下或左右）均可記錄(j236。l249。)到Q波。對(duì)某導(dǎo)聯(lián)的可疑Q波可了解是否有Q波區(qū)的存在，較單一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波對(duì)心肌梗死的診斷價(jià)值更大。,2024/11/12,125,第一百二十五頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,q波：當(dāng)心梗面積小時(shí)，雖位于左室去極化起始40ms處,但不能形成典型的病理性Q波,僅形成q波。Takaten等對(duì)q波的定義是：左胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的q波未達(dá)到病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但寬度和深度超過(guò)下一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)q波，即qV3qVqV4qV5或qV5qV6；V1~2導(dǎo)聯(lián)呈qrS或V1~3導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滯(zǔ zh236。)，多提示前間壁心肌梗死。,等位(děnɡ w232。i)性Q波主要有以下幾種表現(xiàn)形式,2024/11/12,126,第一百二十六頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,R波丟失：診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不可靠，一般認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實(shí)用可靠： V1~4導(dǎo)聯(lián)的R波遞增不良，即V1~4導(dǎo)聯(lián)的R波逐漸遞增的正常順序(sh249。nx249。)被打亂； 兩個(gè)連續(xù)胸前導(dǎo)聯(lián)的R波振幅相差≥50%； 同一導(dǎo)聯(lián)的R波振幅進(jìn)行性下降； Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的R振幅≤0.25 mV，伴Ⅱ?qū)?lián)的病理性Q波。,等位性Q波主要有以下(yǐxi224。)幾種表現(xiàn)形式,2024/11/12,127,第一百二十七頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,R波遞增(d236。zēng)不良,2024/11/12,128,第一百二十八頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,Company Logo,新出現(xiàn)的QRS波群切跡和頓挫：Selvester等提出在具有定位意義的相關(guān)心電圖導(dǎo)聯(lián)中QRS 波群起始40ms內(nèi)，V4V6導(dǎo)聯(lián)上Ｒ波出現(xiàn)≥0.05mV負(fù)向波，即切跡或頓挫，多與小面積心肌梗死(ɡěnɡ sǐ)或壁內(nèi)梗死(ɡěnɡ sǐ)有關(guān)。,等位(děnɡ w232。i)性Q波主要有以下幾種表現(xiàn)形式,2024/11/12,129,第一百二十九頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,SCD的心電圖高位預(yù)測(cè)(y249。c232。)指標(biāo),1）QT延長(zhǎng) 2）QT縮短 3）QT離散度大 4）T波電交替 5）心律變異性降低 6）晚電位增大(zēnɡ d224。) 7）異常J波和某些J波綜合征,心臟猝死（SCD）的預(yù)測(cè)(y249。c232。)指標(biāo),2024/11/12,130,第一百三十頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,THANKS TO YOU,2024/11/12,131,第一百三十一頁(yè)，共一百三十二頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),特殊心電圖現(xiàn)象在急診中的快速識(shí)別與處理。列情況，評(píng)估是穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型）。由于aVR導(dǎo)聯(lián)軸方向與左室整體的除極方向反向平行。死向量(xi224。ngli224。ng)與正常左室的整體除極向量(xi224。ngli224。ng)方向相反，指向aVR。廣泛前壁心梗伴心房梗死致PR段偏移（回旋支為心房供血）。1）抬高肋間記錄法：將心電圖胸前V1V3導(dǎo)聯(lián)記錄的部。在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)10余年隨訪后, 確認(rèn)下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極綜合征人群與正常心電圖人群相比并無(wú)更多住院率及胸痛發(fā)病率。131,第一百三十二頁(yè)，共一百三十二頁(yè)