【正文】 87,（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓(xu232。yā)、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實施。,第八十七頁，共一百頁。,88,蛛網(wǎng)膜下腔出血(chū xiě),第八十八頁，共一百頁。,89,診 斷,臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等，臨床特點： 起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病 主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴 有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀， 少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作 主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃(bō l237。)膜下出血，少數(shù)可有 局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等 發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性 腦積水和正常顱壓腦積水等,第八十九頁，共一百頁。,90,輔助(fǔzh249。)檢查,頭顱CT 是診斷SAH的首選方法(fāngfǎ)，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。 根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置 動態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等,腦脊液檢查 通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查 如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF 均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血， 如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在(cnz224。i)不同時間的SAH,第九十頁，共一百頁。,91,輔助(fǔzh249。)檢查,頭顱CT 腦脊液檢查 DSA CTA和MRA TCD 動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速(li s249。)是及時發(fā)現(xiàn)腦血管 痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法 局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的 變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測,第九十一頁，共一百頁。,92,腦血管影像學(xué)檢查(jiǎnch225。),DSA 是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法 條件具備、病情(b236。ngq237。ng)許可時應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后 檢查時機(jī) 但由于血管造影有可能加重神經(jīng)功能損害 因此造影宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜,CTA和MRA 是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法(fāngfǎ) 主要用于有動脈瘤或破裂先兆者的篩查 動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者,第九十二頁，共一百頁。,93,一般(yībān)處理及對癥治療,監(jiān)護(hù)治療(zh236。li225。o) 降低顱內(nèi)壓 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂 對癥治療 加強(qiáng)護(hù)理,對癥治療(zh236。li225。o) 煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物 頭痛予鎮(zhèn)痛藥 注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能 慎用嗎啡、杜冷丁等可影響呼吸功能的藥物 癇性發(fā)作可以短期采用抗癲癇藥物 如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉,第九十三頁，共一百頁。,94,預(yù)防(y249。f225。ng)再出血,安靜休息 絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激 調(diào)控血壓 去除疼痛等誘因后，如平均動脈壓105mmHg或收縮壓180mmHg，可血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使降壓， 穩(wěn)定在正常或者起病前水平 常選用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。 抗纖溶藥物 抗纖治療可降低再出血(chū xiě)發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗塞 發(fā)生率 建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用 外科手術(shù) 動脈瘤性SAH（Hunt和Hess Ⅲ級以下） 早期手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞,第九十四頁，共一百頁。,95,防治腦動脈(d242。ngm224。i)痙攣及腦缺血,維持正常血壓和血容量 早期使用尼莫地平 常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共 10～14天，注意其低血壓的副作用 CSF置換術(shù) 在早期（起病后1—3天）行腦脊液置換可能利 于預(yù)防腦動脈痙攣，減輕后遺癥狀 劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)腦膜刺激征的患者，可 考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療 注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險,第九十五頁，共一百頁。,96,防治(f225。ngzh236。)腦積水,藥物治療 輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療 給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌 酌情選用甘露醇、速尿和地塞米松等 腦室穿刺CSF外引流術(shù) 適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi) 科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識障礙者 患者年老、內(nèi)臟有嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)(shǒush249。)者 急診處理可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦 積水和腦血管痙攣的發(fā)生，引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤。CSF 外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用 CSF分流術(shù),第九十六頁，共一百頁。,97,病變血管(xu232。guǎn)的處理,血管內(nèi)治療 近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療 術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣 行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料(c225。ili224。o)行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術(shù) 顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈,外科手術(shù) 動脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動脈瘤； 一般Hunt和Hess Ⅲ級以下(yǐxi224。)多主張早期手術(shù)。 Ⅳ、Ⅴ級患者內(nèi)科治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10—14天）。 AVM可反復(fù)出血，在年輕病人、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。,立體定向放射 ：小型AVM或栓塞或手術(shù)治療后殘余病變。,第九十七頁，共一百頁。,98,SAH診治(zhěnzh236。)建議,（1）應(yīng)盡早查明病因，進(jìn)行治療。有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科診治，如為神經(jīng)內(nèi)科診治者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診。 （2）診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、 繼發(fā)腦損害等。 （3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲 得確診。 （4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動脈瘤時須 盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA。 （5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼 發(fā)缺血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。 （6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi) 介入(ji232。r249。)治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。,第九十八頁，共一百頁。,99,謝謝(xi232。 xie)大家,第九十九頁，共一百頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),腦血管病的急診處理(chǔlǐ) 來賓市中醫(yī)醫(yī)院急診科 吳勇。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。中（灶）梗塞：梗塞小于一個腦葉，橫斷面最大徑3.1～5cm。合并大血管病變者要注意治療時降壓要慎重、緩和。⑥血壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓100mmHg。（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。謝謝大家,第一百頁，共一百頁