【正文】 （一）病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%；（二）病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%；（三）細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求≥90%。（四）常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個(gè)工作日內(nèi)完成。（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。（六）術(shù)中快速病理：?jiǎn)渭?biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成；病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥ 90%。十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，（二）CT檢查陽(yáng)性率≥60%。（三）彩超：陽(yáng)性率≥55%；（四）設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%；（五）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（1）血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。（2）血液透析（簡(jiǎn)稱“血透”）總例數(shù)。（3）血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液濾過(guò)、單純超濾例次）。（4）維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。（5）血透中嚴(yán)重（可能嚴(yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（6）可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)病例數(shù)。（9）維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。（10）血管通路類別：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動(dòng)靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（11）血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)。（12）平均每名患者透析時(shí)間例數(shù)。（13）患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。（14）腹膜透析例次。十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，（二）病房中醫(yī)治療率≥70%，（三）甲級(jí)病案率≥90%。十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）康復(fù)治療有效率≥90%；（二）年技術(shù)差錯(cuò)率≤1%；（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥90%；（四）住院患者康復(fù)功能評(píng)定率98%；（五）設(shè)備完好率＞90%；（六）平均住院日≤30天。十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%；（二）、分級(jí)護(hù)理合格率≥90%；（三）、急救物品完好率100%；（四）、護(hù)理文書書寫合格率≥95%；（五）、護(hù)理核心制度知曉率100%；（六）、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度≥95%；（七）、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；（八）、“三基”考核合格率100%；（九）、護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率“0”；（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；（十一）、健康宣教覆蓋率100%；（十二）、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率≥50%；（十三）、病區(qū)管理合格率100%。十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，實(shí)查率≥96%，醫(yī)院感染率≤8%（三）、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%（四）、清潔手術(shù)切口感染率≤%；（五）、無(wú)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率100%；（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；（七）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%；（八）、限制使用級(jí)抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥50%（九）、特殊使用級(jí)抗菌藥物治療錢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥80；（十）、多重耐藥知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率100%；（十一）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%；（十二）、洗手正確率≥90%（十三）、手衛(wèi)生依從性≥70%（十四）、一人一針一管執(zhí)行率100%（十五）、滅菌合格率100%（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格率100%（十七）、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)≥6學(xué)時(shí)/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)≥3學(xué)時(shí)。第四篇：醫(yī)院質(zhì)量控制方案（寫寫幫整理）醫(yī)院質(zhì)量控制方案一、建立健全質(zhì)量管理組織建立健全質(zhì)量管理保證體系，從組織上保證質(zhì)量的落實(shí)，并對(duì)質(zhì)量能全面檢查監(jiān)督、評(píng)價(jià)提出改進(jìn)意見(jiàn)。二、增強(qiáng)衛(wèi)生法制觀念，依法執(zhí)業(yè)。全院醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律、法規(guī)，規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，尤其是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，杜絕聘請(qǐng)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)或百醫(yī)師行醫(yī)，杜絕執(zhí)業(yè)醫(yī)院跨類型，跨專業(yè)執(zhí)業(yè)。保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量為重點(diǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)連貫的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)體系。完善醫(yī)院的質(zhì)量控制體系，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格按照自控、科控、院控三級(jí)管理，環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量控制相結(jié)合，定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全檢查，通報(bào)并落實(shí)整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。健全并落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等。嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，落實(shí)非正常醫(yī)療問(wèn)題報(bào)告制度。堅(jiān)持因病施治，做到合理檢查、合理用藥，杜絕重復(fù)檢查，認(rèn)真貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用原則，嚴(yán)禁濫用抗生素。三、加強(qiáng)職業(yè)道德和行風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，強(qiáng)化全心全意為人民服務(wù)意識(shí)，弘揚(yáng)救死扶傷的道主義精神。第五篇：護(hù)理質(zhì)量安全控制方案文檔鄭州市第二人民醫(yī)院 護(hù)理質(zhì)量安全管理方案護(hù)理質(zhì)量安全管理是護(hù)理管理的核心。加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，必須有健全的護(hù)理管理組織，明確的質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有效的質(zhì)控方法及具體的檢查考評(píng)措施，根據(jù)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法》、《三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》與《河南省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)十化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合臨床工作實(shí)際不斷細(xì)化各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。結(jié)合我院實(shí)際情況，特修訂本方案如下。一、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控二、護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)（二級(jí)醫(yī)院）、一級(jí)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％ ≥95％≥100％(基礎(chǔ)操作90分、?？撇僮?5分合格)“三基理論”合格率100％（75分合格）％％ ％≥95％ 三、達(dá)標(biāo)措施1．病區(qū)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組（Ⅰ級(jí)），病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有原始資料登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)科級(jí)質(zhì)控組，并制成幻燈全院匯報(bào)?？剖颐考径冉M織并進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)總結(jié)，記錄存在問(wèn)題、原因分析及整改措施。科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組（Ⅱ級(jí)），科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，次月3號(hào)之前填寫檢查登記表及護(hù)理月報(bào)表報(bào)護(hù)理部，每季度做到全面檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。3．護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組（Ⅲ級(jí)），護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)，每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，每季度做到全面檢查，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。存在問(wèn)題填寫護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)單，及時(shí)反饋各科室，科室根據(jù)存在問(wèn)題，進(jìn)行原因分析并制定整改措施，各護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組跟蹤復(fù)查改進(jìn)效果。未整改者，持續(xù)跟蹤。PDCA循環(huán)，有效促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)每天根據(jù)護(hù)理部安排進(jìn)行專項(xiàng)檢查，以保持護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?！多嵵菔械诙嗣襻t(yī)院護(hù)理質(zhì)量二級(jí)分配考核方案》執(zhí)行。四、評(píng)價(jià)1．護(hù)理部每月召開(kāi)兩次護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)。每月第一周（周四），反饋院質(zhì)控組檢查情況，由存在缺陷科室拿出整改措施。護(hù)理部布置安排下月質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)。每月最后一周（周四）護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上由各質(zhì)控組人員反饋存在缺陷科室改進(jìn)情況。鄭州市第二人民醫(yī)院 護(hù)理部2013年12月