【正文】 分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。（一）、開展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，醫(yī)院召開科主任、護(hù)士長專題會安排部署醫(yī)療安全月活動的具體要求，各科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視，形成“人人參加學(xué)習(xí)，人人重視質(zhì)量與安全”的良好氛圍，保證“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的有序進(jìn)行。目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二、提高用藥安全目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全《三基三嚴(yán)》技能培訓(xùn)及考核，8月上旬醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組織對全院主治醫(yī)師、主管護(hù)士職稱以下的人員進(jìn)行三基考核，考核內(nèi)容包括以上制度學(xué)習(xí)內(nèi)容。患者入院、術(shù)前、術(shù)后、病情發(fā)生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容，并附醫(yī)患雙方簽名。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。（8）按專科收治病人。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（三）出院治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。因此，科室是微觀質(zhì)控的關(guān)健層次。參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。分析各項(xiàng)診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率100%。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（七）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。（三）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（三）彩超：陽性率≥55%；（四）設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%；（五）醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）康復(fù)治療有效率≥90%；（二）年技術(shù)差錯率≤1%；（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥90%；（四）住院患者康復(fù)功能評定率98%；（五）設(shè)備完好率＞90%；（六）平均住院日≤30天。健全并落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。PDCA循環(huán)，有效促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。鄭州市第二人民醫(yī)院 護(hù)理部2013年12月?！多嵵菔械诙嗣襻t(yī)院護(hù)理質(zhì)量二級分配考核方案》執(zhí)行?？剖颐考径冉M織并進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價總結(jié)，記錄存在問題、原因分析及整改措施。堅持因病施治，做到合理檢查、合理用藥，杜絕重復(fù)檢查，認(rèn)真貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用原則，嚴(yán)禁濫用抗生素。十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，實(shí)查率≥96%，醫(yī)院感染率≤8%（三）、醫(yī)院感染漏報率≤20%（四）、清潔手術(shù)切口感染率≤%；（五）、無醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案知曉率100%；（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；（七）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%；（八）、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥50%（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率≥80；（十）、多重耐藥知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率100%；（十一）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%；（十二）、洗手正確率≥90%（十三）、手衛(wèi)生依從性≥70%（十四）、一人一針一管執(zhí)行率100%（十五）、滅菌合格率100%（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測，合格率100%（十七）、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)≥6學(xué)時/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)≥3學(xué)時。（10）血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。（2）血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。（六）輸血治療合格率≥95%；十一、病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）病理常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥95%；（二）病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥85%；（三）細(xì)胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求≥90%。九、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：（一）臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報告。（三）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。（九）手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%?？剖铱己朔种蹬c科室績效掛鉤。（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。因此，必須依靠他們把好質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真實(shí)施全面質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作規(guī)程的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。（5）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通