【正文】 bid 氟羅沙星與堿性(jiǎn x236。nɡ)利尿劑呋塞米合用，致氟羅沙星在腎及輸尿管內(nèi)溶解度下降，引起結(jié)晶尿和腎毒性。宜選用第3代頭孢且無腎毒性的頭孢哌酮/舒巴坦2.0 g ivgtt bid,第七十二頁，共九十頁。,選藥不當(dāng) 面部腫塊切除術(shù) ［處方］N.S100 ml+頭孢曲松2.0 g ivgtt qd，術(shù)前30分鐘；術(shù)后： N.S100 ml+頭孢曲松2.0 g ivgtt qd ； N.S100 ml+克林霉素0.6 g ivgtt bid 頭頸部皮膚(p237。 fū)軟組織手術(shù)，主要感染病原菌是金黃色葡萄球菌，頭孢曲松對金黃色葡萄球菌作用差，克林霉素為抑菌劑，圍術(shù)期用藥宜選用殺菌劑。宜選用第1代頭孢如頭孢唑啉1.0 g ivgtt qd，術(shù)前30分鐘，預(yù)防手術(shù)切口感染,第七十三頁，共九十頁。,超劑量使用 無適應(yīng)證用藥 上呼吸道(sh224。nghūxīd224。o)感染選用頭孢菌素 給藥途徑不合理 不根據(jù)患者肝、腎功能選用藥物,第七十四頁，共九十頁。,用藥先后順序錯誤 肺部感染 ［處方］ N.S250 ml+克林霉素1.2 g ivgtt bid （先用）；N.S100 ml+氨曲南2.0 g ivgtt bid （后用） 氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑。先用抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低(ji224。ngdī)療效。用藥先后順序不對，對繁殖期殺菌劑有干擾作用，且克林霉素日劑量2.4g，達(dá)到重度感染劑量，故聯(lián)用時克林霉素劑量宜改為0.6 g ivgtt bid ，先靜脈滴注氨曲南1小時后再靜脈滴注克林霉素。,第七十五頁，共九十頁。,抗菌藥物合理使用(shǐy242。ng)小結(jié),起始適當(dāng)治療可降低死亡率 正確選擇敏感抗菌藥物 深入理解(lǐjiě)PK/PD，正確使用藥物 更徹底清除病原菌（減少攜帶者） 減緩耐藥產(chǎn)生，延長抗菌藥物壽命,第七十六頁，共九十頁。,一、合理用藥(y242。nɡ y224。o)概述,二、抗菌藥物(y224。ow249。)的合理使用,三、激素不合理使用(shǐy242。ng)實(shí)例分析,目 錄,第七十七頁，共九十頁。,不合理使用(shǐy242。ng)情況,大量研究資料證實(shí)，激素的ADR大多數(shù)來自于不合理的應(yīng)用： 超劑量、超療程、超范圍用藥、無指征用藥； 畏懼ADR而用藥劑量、療程不足； 一些臨床醫(yī)生把激素類藥物當(dāng)成靈丹妙藥，盲目濫用(l224。ny242。ng)； 把激素作為退熱首選藥物；,第七十八頁，共九十頁。,實(shí)例(sh237。l236。)1 患有縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病，伴發(fā)熱，當(dāng)其診斷未明確時醫(yī)生為“退熱”，不適當(dāng)用糖皮質(zhì)激素，表面上解除了發(fā)熱，但縱隔淋巴結(jié)卻不斷地增大，后通過活檢和病理學(xué)檢查證實(shí)其為結(jié)核性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)內(nèi)呈干酪樣壞死，繼續(xù)隨診的結(jié)果觀察到此類病例后來抗結(jié)核藥物治療的效果比沒有用糖皮質(zhì)激素的病例差。,第七十九頁，共九十頁。,發(fā)熱是人體針對病毒、細(xì)菌感染的防御反應(yīng)，體溫(tǐwēn)升高在一定范圍內(nèi)(不超過38.5)可提高機(jī)體的防御功能。 為達(dá)到明顯退熱的效果，用激素(多為地塞米松肌注或靜注)來強(qiáng)行退熱，激素雖可迅速降低體溫，但它無殺菌、抗病毒作用，還削弱機(jī)體的抵抗力，促使感染擴(kuò)散，使病情加重，延長自然病程，有弊無利。,第八十頁，共九十頁。,處置 對于發(fā)熱的患者，關(guān)鍵的問題是應(yīng)明確發(fā)熱原因再加以選擇治療方案。而單純(dānchn)為了“退熱”措施有很多，如物理降溫、適量的解熱藥劑或采中藥等都能起到一定的效果 對于嚴(yán)重的中毒性細(xì)菌感染，可以在應(yīng)用足量、有效的抗菌藥物治療感染同時，輔以糖皮質(zhì)激素治療。對于病毒感染者，由于缺乏有效的抗病毒藥物，一般不使用激素。,第八十一頁，共九十頁。,實(shí)例2 患者，男，45歲，農(nóng)民?；笺y屑病12年。冬季病情加重，在家服用潑尼松，每次10mg～15 mg，每日3次。服藥過程(gu242。ch233。ng)中曾出現(xiàn)短暫上腹部隱痛不適，每日數(shù)次，未引起重視，仍繼續(xù)服藥。12天后出現(xiàn)黑糞3次，在本院就診，查糞隱血（++++），診為上消化道出血。囑其停服潑尼松，并給予相應(yīng)治療。3天后糞便色澤恢復(fù)正常。,第八十二頁，共九十頁。,分析 GC誘發(fā)了上消化道潰瘍出血 消化性潰瘍是GC常見的ADR之一，其發(fā)生與劑量有關(guān)； GC可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制磷脂酶A2，易發(fā)生消化性潰瘍；對組織修復(fù)能力的抑制，可使已有的潰瘍加重，甚至(sh232。nzh236。)導(dǎo)致出血和穿孔。,第八十三頁，共九十頁。,處置 向患者說明糖皮質(zhì)激素的危害性，叮囑患者不要隨意濫服糖皮質(zhì)激素。 即使局部用藥長期濫用也會出現(xiàn)(chūxi224。n)ADR，如激素依賴性皮炎。 對本身具有消化道潰瘍病史的患者，慎重用藥，嚴(yán)格控制劑量和療程。,第八十四頁，共九十頁。,糖皮質(zhì)激素藥理作用,抗炎作用(zu242。y242。ng) 免疫抑制作用 抗毒素 抗休克作用 細(xì)胞的凋亡作用,第八十五頁，共九十頁。,7,?常用(ch225。nɡ y242。nɡ) GCs 藥理學(xué)和藥動學(xué)比較,,短效,中效,長效,外用(w224。i y242。nɡ),第八十六頁，共九十頁。,類腎上腺皮質(zhì)功能(gōngn233。ng)亢進(jìn)綜合征,ADR,誘發(fā)(y242。ufā)和加重感染 消化道癥狀及潰瘍病 心血管系統(tǒng)癥狀 骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥 精神神經(jīng)癥狀 延遲傷口愈合 抑制生長發(fā)育 對胎兒的影響 …,第八十七頁，共九十頁。,糖皮質(zhì)激素合理(h233。lǐ)使用小結(jié),1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證； 2.盡量避免長期大量應(yīng)用，長期用藥者，應(yīng)給予補(bǔ)鉀、鈣、維生素D、抗酸藥及ACTH； 3.用于嚴(yán)重感染時，必須合用足量而有效的抗菌藥物； 4.注意給藥方法： 應(yīng)根據(jù)病情、藥物的作用和不良反應(yīng)的特點(diǎn)確定制劑、劑量、用法及療程。注意按時辰(sh237。 chen)規(guī)律用藥。停藥時要逐漸減量停藥，不可驟停。 5.注意特殊人群用藥； 6.禁忌證：嚴(yán)重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍，新近胃腸手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、不能控制的高血壓、感染者禁用。,第八十八頁，共九十頁。,謝 謝 ！,第八十九頁，共九十頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),合 理 用 藥。禁用于對頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。對G、G+菌抗菌活性不強(qiáng)。肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查(f249。ch225。)肝功能。氟喹諾酮類藥對人體細(xì)胞拓樸異構(gòu)酶Ⅱ（topoisomerase Ⅱ）影響較小。TMIC30~40%起效。TMIC 40~50%保證細(xì)菌清除的有效性。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試。停藥時要逐漸減量停藥，不可驟停。謝 謝,第九十頁，共九十頁。,