【正文】 端暖，毛細(xì)血管充盈良好，表示輸液適當(dāng)；肢端冷，末梢循環(huán)充盈不良，表示早期休克癥狀，須加快輸液。三 詳細(xì)觀察和記錄：細(xì)心觀察病人的精神狀態(tài)，每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、尿量、注意尿的顏色并及時(shí)記錄，如出現(xiàn)煩躁不安或表情淡漠、煩躁口渴、脈細(xì)速、血壓下降，肢端厥冷，尿量少甚至無(wú)尿等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并詳細(xì)記錄病人每小時(shí)的出入量，每8小時(shí)小結(jié)一次（計(jì)算從受傷時(shí)起），24小時(shí)總結(jié)一次。四保持呼吸道通暢：吸氧時(shí)要注意氧管通暢，燒傷可引起急性呼吸困難綜合癥。出現(xiàn)過(guò)度換氣等癥狀。因此，在護(hù)理上要隨時(shí)觀察病人的通氣情況。呼吸頻率、深度，有無(wú)發(fā)紺等情況，并經(jīng)常聽診肺部，有無(wú)羅音及呼吸音改變等，及早發(fā)現(xiàn)處理，（如有頭面部、吸入性損傷時(shí)，要做好氣管切開護(hù)理）。五創(chuàng)面護(hù)理：早期創(chuàng)面處理的好壞，是燒傷治療的關(guān)鍵，因此在休克期就應(yīng)該重視創(chuàng)面的護(hù)理。嚴(yán)重?zé)齻T在早期往往神志不清，暫時(shí)喪失保護(hù)自己的能力。休克期治療頻繁，人員進(jìn)出較多因而要特別注意消毒隔離，對(duì)極度煩躁不安的病人，要適當(dāng)?shù)募s束，以防創(chuàng)面繼續(xù)損傷和污染。采用暴露療法時(shí)，注意保護(hù)創(chuàng)面以免被污染。滲出物及時(shí)用消毒棉枝拭干，紗墊及時(shí)更換。轉(zhuǎn)換體位時(shí)可應(yīng)用熱風(fēng)機(jī)吹背側(cè)受壓創(chuàng)面。應(yīng)用冬眠藥物護(hù)理注意點(diǎn)：（冬眠合劑具有抑制中樞神經(jīng)的過(guò)度興奮，減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)強(qiáng)度，改善微循環(huán)功能，降低代謝和減少組織氧耗的作用）。⑴ 冬眠藥物必須在補(bǔ)足血容量后才能應(yīng)用。⑵每個(gè)傷員對(duì)冬眠藥物敏感性不一，應(yīng)用冬眠藥物時(shí)要求維持在亞冬眠狀態(tài)，喚之則醒。⑶冬眠藥物不宜與堿性藥物：如巴比妥類藥物，碳酸氫鈉等混合。⑷ 冬眠合劑的擴(kuò)血管作用對(duì)血容量不足的病人有發(fā)生休克的潛在危險(xiǎn)。⑸ 病人須平臥，避免翻身，以免發(fā)生體位性低血壓。冬眠合劑：5%GS 500ml+度冷丁100mg+冬眠靈50mg+非那根50mg。amp。nbsp。休克的臨床監(jiān)護(hù) 、合作、無(wú)煩躁不安：嚴(yán)重?zé)齻∪艘话忝}搏快速達(dá)100～120次/分，小兒甚至高達(dá)160次/分以上者，但如脈搏有力，周圍循環(huán)良好（毛細(xì)血管充盈良好，四肢末端溫暖，則不是補(bǔ)液不足的征象，反之脈搏細(xì)速，四肢冷，毛細(xì)血管充盈不良，則考慮是補(bǔ)液不足）。：是較可靠的監(jiān)護(hù)指標(biāo)，每小時(shí)尿量維持在30～50ml之間，尿量減少，先考慮是否補(bǔ)液量不足，而不是立即應(yīng)用利尿藥物，若加快補(bǔ)液后尿量仍不增加，表示腎臟因素，則試用利尿劑治療。：一般變化不大，但小兒頭面部燒傷或中、大面積燒傷可能發(fā)生高燒，有時(shí)伴有昏迷、抽筋，可能原因之一是水分補(bǔ)給過(guò)多（包括飲服了過(guò)多的水）而并發(fā)稀釋性低鈉血癥，甚至有腦水腫。：應(yīng)通暢無(wú)困難，深而不急，口腔、唇粘膜無(wú)紫紺；反之病人呼吸困難，口唇紫紺，分泌物多而帶泡沫，咳嗽頻繁，則要注意有否并發(fā)肺水腫，這類肺部并發(fā)癥常見于合并吸入性損傷，搶救時(shí)已休克多時(shí)，又有補(bǔ)液過(guò)量（傷后8小時(shí)后入院未曾補(bǔ)液者），傷前有心肺疾患或老年病等。：中心靜脈壓，血?dú)夥治?，血清鈉的監(jiān)測(cè)。補(bǔ)液方法對(duì)于大面積燒傷應(yīng)根據(jù)燒傷的面積和深度作出補(bǔ)液計(jì)劃，通常按二度和三度燒傷面積來(lái)計(jì)算補(bǔ)液量。燒傷第一個(gè)24小時(shí)：成人每公斤體重每1%、嬰幼兒2ml、兒童介于成人和嬰幼兒之間，膠體和晶體的比例一般為1：1量需補(bǔ)給經(jīng)皮膚、肺和尿喪失的每天需要量（用5%葡萄糖溶液）成人2000～3000ml，兒童按60～80ml/kg，嬰幼兒按100ml/kg計(jì)算，補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體的各半量最好在傷后8小時(shí)內(nèi)輸完。水份則每8小時(shí)各輸總量的1/3。燒傷后第二個(gè)24小時(shí)，給予第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入的膠體和晶體量之半，若第一個(gè)24小時(shí)因補(bǔ)液輸入偏少而休克渡過(guò)不平穩(wěn)者，則酌情增加，水份與第一個(gè)24小時(shí)同。燒傷后第三個(gè)24小時(shí)視情況而定，一般燒傷總面積小于50%者，可不必再輸膠體，大于50%者可給相當(dāng)于第一個(gè)24小時(shí)的1/4的膠體和晶體，通常成人可輸全血或血漿400～800ml，可開始口服水份，不足之量由靜脈補(bǔ)給。護(hù)理 休克期護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。迅速建立靜脈通道1條或2條，及時(shí)補(bǔ)充血容量，傷后第1個(gè)24 h是休克復(fù)蘇的關(guān)鍵時(shí)期，及時(shí)嚴(yán)密的觀察血壓、心率、體溫、中心靜脈壓(CVP)、尿量的變化并保持其穩(wěn)定是關(guān)鍵。除補(bǔ)足血容量外，還應(yīng)對(duì)全身重要器官加強(qiáng)保護(hù)，如腎、肺、腦、心、肝等。根據(jù)尿量及病情變化及時(shí)調(diào)整輸液量和輸液速度，同時(shí)注意膠體、晶體、水分、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交替輸入。 創(chuàng)面護(hù)理病人入院后立即抓緊時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)，清除壞死腐皮，大水皰去除，無(wú)皮膚保護(hù)處貼油紗后外涂SDAg。清創(chuàng)時(shí)動(dòng)作要輕，以免損傷皮膚黏膜，延長(zhǎng)愈合時(shí)間，及時(shí)外敷阿米卡星、貝復(fù)劑每3 h進(jìn)行1次。即可緩解創(chuàng)面疼痛，減少污染機(jī)會(huì)，也可預(yù)防熱源質(zhì)對(duì)體表神經(jīng)系統(tǒng)的刺激而導(dǎo)致或加重休克。創(chuàng)面處理后應(yīng)持續(xù)燒傷治療及護(hù)理，保持創(chuàng)面干燥，促進(jìn)結(jié)痂及愈合。換藥次數(shù)視創(chuàng)面情況而定。 合并吸入性損傷的護(hù)理對(duì)其診斷要依據(jù)受傷史和體征，如火焰燒傷、爆炸傷、頭面部燒傷等，首先要密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，觀察氣道有無(wú)損傷和燒傷。觀察過(guò)程中如病人訴喉痛、聲嘶、喉痛不適、呼吸困難等，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)行氣管切開。對(duì)氣管切開者及時(shí)正確地做好呼吸道護(hù)理是治療成功的重要因素[1]。要嚴(yán)格無(wú)菌操作，掌握正確氣管內(nèi)吸痰法，應(yīng)在血氧飽和度監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，2次吸痰時(shí)間應(yīng)間隔在3 s以上，呼吸道和鼻腔的吸痰不能混用，每次吸痰必須更換新的吸痰管，避免增加感染機(jī)會(huì)。應(yīng)根據(jù)病人年齡正確選擇吸痰管、吸引壓力等，保持呼吸道濕潤(rùn)，吸痰前用特布他林2 mL、魯米克令舒2 mL、沐舒坦15 mg加生理鹽水20 mL行超聲霧化，聽診痰鳴音的位置，協(xié)助叩背，給高濃度氧吸入1 min～2 min，小兒用1 mL生理鹽水濕化，成人用5 mL生理鹽水充分濕化后吸痰，達(dá)到濕化氣道，利于排痰和抗感染的目的?；杳圆∪丝赡艹霈F(xiàn)胃食管反流、胃內(nèi)容物誤吸入氣管，可加重肺部感染。因此，對(duì)昏迷病人應(yīng)取頭部抬高15176?！?0 176。體位，可防止胃內(nèi)容物反流誤吸，又可減輕面部燒傷病人水腫。對(duì)氣管切開者，每日應(yīng)行氣管切開的護(hù)理至少2次。 營(yíng)養(yǎng)支持燒傷病人能量和蛋白質(zhì)消耗大，機(jī)體代謝旺盛，分解增加，大面積燒傷病人創(chuàng)面大量滲液，大量蛋白質(zhì)可從創(chuàng)面隨滲液而丟失，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)是必不可少的。對(duì)能進(jìn)食者及早進(jìn)食，因?yàn)閲?yán)重?zé)齻∪嗽缙谀c道營(yíng)養(yǎng)支持，可促進(jìn)胃腸動(dòng)力性活動(dòng)，維持腸道黏膜屏障，防止腸道細(xì)菌移位和腸源性感染[2]。降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，而且能減輕超高代謝，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。而腸外營(yíng)養(yǎng)則降低腸吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力，使黏膜通透性增加，易導(dǎo)致腸源性感染[3]。因此燒傷病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是切實(shí)可行的，一般主張傷后4 h～8 h進(jìn)流質(zhì)飲食，特大面積傷后24 h可進(jìn)流質(zhì)。 各種管道的護(hù)理尿管、胃管要保持通暢，防止打折、受壓、脫落，并要觀察引流物的顏色、量、有無(wú)沉淀等，引流袋應(yīng)每日更換，每日行口腔護(hù)理、會(huì)陰部護(hù)理2次，防止感染。深靜脈置管要觀察輸入是否通暢，管道有無(wú)打折、受壓、脫出，穿刺部位有無(wú)紅腫，每日應(yīng)行深靜脈置管的護(hù)理2次。 基礎(chǔ)護(hù)理應(yīng)保持病房空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次30 min，每日用消毒機(jī)消毒2次，每次1 h，每日對(duì)室內(nèi)地面、桌面、墻面等用1∶1 000的含氯消毒液拖擦3次，保持室內(nèi)溫度在26 ℃以上，濕度在40%～60%，及時(shí)更換床單元，限制探視人員，在各種操作中嚴(yán)格無(wú)菌觀念，避免交叉感染是治療的關(guān)鍵，也是護(hù)理的關(guān)鍵。 心理護(hù)理燒傷是突發(fā)意外事件，病人缺乏心理準(zhǔn)備，在做好治療的同時(shí)，加強(qiáng)與病人的溝通，主動(dòng)與病人交流，傾聽他們的傾訴，鼓勵(lì)病人將心中壓抑、自責(zé)、恐懼釋放出來(lái)，使其心情愉快，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，從而促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。在恢復(fù)期，要積極指導(dǎo)病人的功能康復(fù)鍛煉，這時(shí)期病人擔(dān)心創(chuàng)面會(huì)留下瘢痕、畸形影響美觀，給自己的日后生活帶來(lái)不利影響，往往產(chǎn)生恐懼、焦慮、懊喪、悲觀，甚至輕生的念頭。對(duì)此，護(hù)士要關(guān)心、同情、尊重、安慰、鼓勵(lì)病人，和病人談理想，談生活，宣傳有成就的傷殘人的事跡，勉勵(lì)他們振作精神，積極配合治療，使其早日康復(fù)。