【正文】 端暖，毛細血管充盈良好，表示輸液適當；肢端冷，末梢循環(huán)充盈不良，表示早期休克癥狀，須加快輸液。三 詳細觀察和記錄：細心觀察病人的精神狀態(tài)，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、尿量、注意尿的顏色并及時記錄，如出現(xiàn)煩躁不安或表情淡漠、煩躁口渴、脈細速、血壓下降，肢端厥冷，尿量少甚至無尿等，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并詳細記錄病人每小時的出入量，每8小時小結(jié)一次（計算從受傷時起），24小時總結(jié)一次。四保持呼吸道通暢：吸氧時要注意氧管通暢，燒傷可引起急性呼吸困難綜合癥。出現(xiàn)過度換氣等癥狀。因此，在護理上要隨時觀察病人的通氣情況。呼吸頻率、深度，有無發(fā)紺等情況，并經(jīng)常聽診肺部，有無羅音及呼吸音改變等，及早發(fā)現(xiàn)處理，（如有頭面部、吸入性損傷時，要做好氣管切開護理）。五創(chuàng)面護理：早期創(chuàng)面處理的好壞，是燒傷治療的關(guān)鍵，因此在休克期就應(yīng)該重視創(chuàng)面的護理。嚴重燒傷病員在早期往往神志不清，暫時喪失保護自己的能力。休克期治療頻繁，人員進出較多因而要特別注意消毒隔離，對極度煩躁不安的病人，要適當?shù)募s束，以防創(chuàng)面繼續(xù)損傷和污染。采用暴露療法時，注意保護創(chuàng)面以免被污染。滲出物及時用消毒棉枝拭干，紗墊及時更換。轉(zhuǎn)換體位時可應(yīng)用熱風(fēng)機吹背側(cè)受壓創(chuàng)面。應(yīng)用冬眠藥物護理注意點：（冬眠合劑具有抑制中樞神經(jīng)的過度興奮，減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)強度，改善微循環(huán)功能，降低代謝和減少組織氧耗的作用）。⑴ 冬眠藥物必須在補足血容量后才能應(yīng)用。⑵每個傷員對冬眠藥物敏感性不一，應(yīng)用冬眠藥物時要求維持在亞冬眠狀態(tài)，喚之則醒。⑶冬眠藥物不宜與堿性藥物：如巴比妥類藥物，碳酸氫鈉等混合。⑷ 冬眠合劑的擴血管作用對血容量不足的病人有發(fā)生休克的潛在危險。⑸ 病人須平臥，避免翻身，以免發(fā)生體位性低血壓。冬眠合劑：5%GS 500ml+度冷丁100mg+冬眠靈50mg+非那根50mg。amp。nbsp。休克的臨床監(jiān)護 、合作、無煩躁不安：嚴重燒傷病人一般脈搏快速達100～120次/分，小兒甚至高達160次/分以上者，但如脈搏有力，周圍循環(huán)良好（毛細血管充盈良好，四肢末端溫暖，則不是補液不足的征象，反之脈搏細速，四肢冷，毛細血管充盈不良，則考慮是補液不足）。：是較可靠的監(jiān)護指標，每小時尿量維持在30～50ml之間，尿量減少，先考慮是否補液量不足，而不是立即應(yīng)用利尿藥物，若加快補液后尿量仍不增加，表示腎臟因素，則試用利尿劑治療。：一般變化不大，但小兒頭面部燒傷或中、大面積燒傷可能發(fā)生高燒，有時伴有昏迷、抽筋，可能原因之一是水分補給過多（包括飲服了過多的水）而并發(fā)稀釋性低鈉血癥，甚至有腦水腫。：應(yīng)通暢無困難，深而不急，口腔、唇粘膜無紫紺；反之病人呼吸困難，口唇紫紺，分泌物多而帶泡沫，咳嗽頻繁，則要注意有否并發(fā)肺水腫，這類肺部并發(fā)癥常見于合并吸入性損傷，搶救時已休克多時，又有補液過量（傷后8小時后入院未曾補液者），傷前有心肺疾患或老年病等。：中心靜脈壓，血氣分析，血清鈉的監(jiān)測。補液方法對于大面積燒傷應(yīng)根據(jù)燒傷的面積和深度作出補液計劃，通常按二度和三度燒傷面積來計算補液量。燒傷第一個24小時：成人每公斤體重每1%、嬰幼兒2ml、兒童介于成人和嬰幼兒之間，膠體和晶體的比例一般為1：1量需補給經(jīng)皮膚、肺和尿喪失的每天需要量（用5%葡萄糖溶液）成人2000～3000ml，兒童按60～80ml/kg，嬰幼兒按100ml/kg計算，補液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則，其中膠體和晶體的各半量最好在傷后8小時內(nèi)輸完。水份則每8小時各輸總量的1/3。燒傷后第二個24小時，給予第一個24小時實際輸入的膠體和晶體量之半，若第一個24小時因補液輸入偏少而休克渡過不平穩(wěn)者，則酌情增加，水份與第一個24小時同。燒傷后第三個24小時視情況而定，一般燒傷總面積小于50%者，可不必再輸膠體，大于50%者可給相當于第一個24小時的1/4的膠體和晶體，通常成人可輸全血或血漿400～800ml，可開始口服水份，不足之量由靜脈補給。護理 休克期護理嚴密監(jiān)測生命體征變化。迅速建立靜脈通道1條或2條，及時補充血容量，傷后第1個24 h是休克復(fù)蘇的關(guān)鍵時期，及時嚴密的觀察血壓、心率、體溫、中心靜脈壓(CVP)、尿量的變化并保持其穩(wěn)定是關(guān)鍵。除補足血容量外，還應(yīng)對全身重要器官加強保護，如腎、肺、腦、心、肝等。根據(jù)尿量及病情變化及時調(diào)整輸液量和輸液速度，同時注意膠體、晶體、水分、營養(yǎng)物質(zhì)的交替輸入。 創(chuàng)面護理病人入院后立即抓緊時間進行清創(chuàng)，清除壞死腐皮，大水皰去除，無皮膚保護處貼油紗后外涂SDAg。清創(chuàng)時動作要輕，以免損傷皮膚黏膜，延長愈合時間，及時外敷阿米卡星、貝復(fù)劑每3 h進行1次。即可緩解創(chuàng)面疼痛，減少污染機會，也可預(yù)防熱源質(zhì)對體表神經(jīng)系統(tǒng)的刺激而導(dǎo)致或加重休克。創(chuàng)面處理后應(yīng)持續(xù)燒傷治療及護理，保持創(chuàng)面干燥，促進結(jié)痂及愈合。換藥次數(shù)視創(chuàng)面情況而定。 合并吸入性損傷的護理對其診斷要依據(jù)受傷史和體征，如火焰燒傷、爆炸傷、頭面部燒傷等，首先要密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，觀察氣道有無損傷和燒傷。觀察過程中如病人訴喉痛、聲嘶、喉痛不適、呼吸困難等，應(yīng)及時處理，必要時行氣管切開。對氣管切開者及時正確地做好呼吸道護理是治療成功的重要因素[1]。要嚴格無菌操作，掌握正確氣管內(nèi)吸痰法，應(yīng)在血氧飽和度監(jiān)測下進行，每次吸痰時間不超過15 s，2次吸痰時間應(yīng)間隔在3 s以上，呼吸道和鼻腔的吸痰不能混用，每次吸痰必須更換新的吸痰管，避免增加感染機會。應(yīng)根據(jù)病人年齡正確選擇吸痰管、吸引壓力等，保持呼吸道濕潤，吸痰前用特布他林2 mL、魯米克令舒2 mL、沐舒坦15 mg加生理鹽水20 mL行超聲霧化，聽診痰鳴音的位置，協(xié)助叩背，給高濃度氧吸入1 min～2 min，小兒用1 mL生理鹽水濕化，成人用5 mL生理鹽水充分濕化后吸痰，達到濕化氣道，利于排痰和抗感染的目的?；杳圆∪丝赡艹霈F(xiàn)胃食管反流、胃內(nèi)容物誤吸入氣管，可加重肺部感染。因此，對昏迷病人應(yīng)取頭部抬高15176。～30 176。體位，可防止胃內(nèi)容物反流誤吸，又可減輕面部燒傷病人水腫。對氣管切開者，每日應(yīng)行氣管切開的護理至少2次。 營養(yǎng)支持燒傷病人能量和蛋白質(zhì)消耗大，機體代謝旺盛，分解增加，大面積燒傷病人創(chuàng)面大量滲液，大量蛋白質(zhì)可從創(chuàng)面隨滲液而丟失，加強營養(yǎng)是必不可少的。對能進食者及早進食，因為嚴重燒傷病人早期腸道營養(yǎng)支持，可促進胃腸動力性活動，維持腸道黏膜屏障，防止腸道細菌移位和腸源性感染[2]。降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，而且能減輕超高代謝，改善全身營養(yǎng)狀況。而腸外營養(yǎng)則降低腸吸收營養(yǎng)物質(zhì)的能力，使黏膜通透性增加，易導(dǎo)致腸源性感染[3]。因此燒傷病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)是切實可行的，一般主張傷后4 h～8 h進流質(zhì)飲食，特大面積傷后24 h可進流質(zhì)。 各種管道的護理尿管、胃管要保持通暢，防止打折、受壓、脫落，并要觀察引流物的顏色、量、有無沉淀等，引流袋應(yīng)每日更換，每日行口腔護理、會陰部護理2次，防止感染。深靜脈置管要觀察輸入是否通暢，管道有無打折、受壓、脫出，穿刺部位有無紅腫，每日應(yīng)行深靜脈置管的護理2次。 基礎(chǔ)護理應(yīng)保持病房空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次30 min，每日用消毒機消毒2次，每次1 h，每日對室內(nèi)地面、桌面、墻面等用1∶1 000的含氯消毒液拖擦3次，保持室內(nèi)溫度在26 ℃以上，濕度在40%～60%，及時更換床單元，限制探視人員，在各種操作中嚴格無菌觀念，避免交叉感染是治療的關(guān)鍵，也是護理的關(guān)鍵。 心理護理燒傷是突發(fā)意外事件，病人缺乏心理準備，在做好治療的同時，加強與病人的溝通，主動與病人交流，傾聽他們的傾訴，鼓勵病人將心中壓抑、自責、恐懼釋放出來，使其心情愉快，正確面對現(xiàn)實，從而促進機體早日康復(fù)。在恢復(fù)期，要積極指導(dǎo)病人的功能康復(fù)鍛煉，這時期病人擔心創(chuàng)面會留下瘢痕、畸形影響美觀，給自己的日后生活帶來不利影響，往往產(chǎn)生恐懼、焦慮、懊喪、悲觀，甚至輕生的念頭。對此，護士要關(guān)心、同情、尊重、安慰、鼓勵病人，和病人談理想，談生活，宣傳有成就的傷殘人的事跡，勉勵他們振作精神，積極配合治療，使其早日康復(fù)。