【正文】 差異也很明顯。西部地區(qū)有近80%的參合農(nóng)民所能承擔(dān)的個(gè)人籌資額是10元(中央和山東省規(guī)定的最下限)，沒(méi)有人能夠承受30元以上；中部地區(qū)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的承受能力有所增強(qiáng)，有30%多的農(nóng)民可以承擔(dān)1130元的個(gè)人籌資額；東部地區(qū)農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的承受能力更高，有一半多的參合農(nóng)民所能承擔(dān)的個(gè)人籌資額是1130元，%的農(nóng)民可承擔(dān)30元以上的籌資額。（二）補(bǔ)償機(jī)制有待完善補(bǔ)償模式各有利弊：山東的補(bǔ)償方案大體上有四種模式。一是住院大病統(tǒng)籌：即門診看病不予補(bǔ)償，只對(duì)住院大病進(jìn)行補(bǔ)償；二是住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌結(jié)合：即既對(duì)大病進(jìn)行補(bǔ)償，也對(duì)一般門診小病補(bǔ)償；三是家庭賬戶與住院統(tǒng)籌相結(jié)合：四是家庭賬戶和門診統(tǒng)籌及住院統(tǒng)籌相結(jié)合，即既實(shí)行家庭賬戶，又實(shí)行門診及住院統(tǒng)籌。綜合上述四種模式，各有優(yōu)缺點(diǎn)。按照政策目標(biāo)，既要重點(diǎn)解決好大病補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題，又要照顧到參合農(nóng)民的受益面，因此，第一種模式顯然缺陷較大。第二、三、四種模式都照顧到了兩個(gè)方面，并且都有可取之處。我們認(rèn)為第二種模式，即住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合在運(yùn)行中更易操作，也能降低成本?？傮w補(bǔ)償率較低，受益面較窄：解決農(nóng)民看不起病、因病致貧問(wèn)題是建立新農(nóng)合制度的最大目標(biāo)。評(píng)價(jià)這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度，主要取決于大病的補(bǔ)償比例。從全國(guó)情況，%得到補(bǔ)償，平均住院補(bǔ)償達(dá)到731元。從山東的情況看，%。低于全國(guó)平均水平。新農(nóng)合籌資的水平低，相應(yīng)地決定了支付范圍小與支付能力低；基金的有限性，決定了新農(nóng)合只能為參合農(nóng)民提供有限的疾病種類服務(wù)和有限的醫(yī)療費(fèi)用償付。農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的期望值很高，過(guò)低的支付受益率反過(guò)來(lái)會(huì)影響農(nóng)民的參合率和籌資水平的提高。補(bǔ)償水平和受益率存在明顯的區(qū)域性差異：整體上看，山東省農(nóng)村醫(yī)療保障地區(qū)發(fā)展極不平衡。東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，包括新農(nóng)合在內(nèi)的農(nóng)村醫(yī)療保障工作進(jìn)展順利且成效明顯，與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市相差不大。其實(shí)這些地區(qū)的農(nóng)民收入相對(duì)較高、醫(yī)療支付能力較強(qiáng)，即使當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障制度不健全，他們的醫(yī)療問(wèn)題也相對(duì)容易解決。但廣大中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)特別是貧困地區(qū)，農(nóng)村醫(yī)療保障滯后，新農(nóng)合進(jìn)展緩慢、實(shí)施效果欠佳，這些地區(qū)農(nóng)村人口醫(yī)療衛(wèi)生保障安全網(wǎng)的搭建，當(dāng)是山東省今后農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)療保障水平的地區(qū)性差異，%的農(nóng)民認(rèn)為“不合適、不公平”。因?yàn)榘凑展叫栽瓌t，盡管各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，農(nóng)民的收入、健康水平也不同，但人們對(duì)健康的需求是完全相同的，應(yīng)該享有水平相近的醫(yī)療保障，這一點(diǎn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的比較合理。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)急需加強(qiáng)在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)醫(yī)院從來(lái)都不是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的就診首選。醫(yī)院建設(shè)不合理，人員設(shè)備技術(shù)都不能滿足農(nóng)村基本醫(yī)療需求。合作醫(yī)療的實(shí)施條件之一就是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院要起到相當(dāng)?shù)淖饔谩＞唧w到村衛(wèi)生室，村民對(duì)村醫(yī)務(wù)室的工作還是相當(dāng)滿意的。農(nóng)民轉(zhuǎn)診的首選應(yīng)該是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，但是他們對(duì)鎮(zhèn)醫(yī)院持抱怨態(tài)度?？梢?jiàn)，目前鎮(zhèn)醫(yī)院人員設(shè)備技術(shù)都不能滿足農(nóng)村基本醫(yī)療需求。三、完善我省新農(nóng)合制度對(duì)策研究（一）建立與完善可持續(xù)性的籌資機(jī)制制定合理的籌資目標(biāo)：籌資水平的高低，決定了報(bào)銷水平的高低，同時(shí)也決定了新農(nóng)合政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度。如果將住院報(bào)銷比例提高到50%，則相應(yīng)人均籌資額需達(dá)到90元左右。如提高到75～80%，則相應(yīng)人均籌資額需達(dá)到140元左右。這是按現(xiàn)有的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)推算的。目前城市醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資水平已達(dá)1000元左右，農(nóng)村人均只有100元，僅相當(dāng)于城市醫(yī)保的10%，很難達(dá)到新農(nóng)合的主要政策目標(biāo)。因此，提高籌資水平是解決農(nóng)民“看不起病”問(wèn)題的根本出路。首先，應(yīng)根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平設(shè)計(jì)出具有持續(xù)性、能夠整合不同階層民眾的新農(nóng)合制度精算模型，這是確保合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的根本。有關(guān)研究表明：新農(nóng)合如果要具有城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能，人均籌資額要達(dá)到上年農(nóng)民人均純收入的6%8%左右；要想發(fā)揮最基本的大病統(tǒng)籌保障功能，人均籌資額要達(dá)到上年農(nóng)民人均純收入的2%~3%。如果按2%~3%估算，2009年我省農(nóng)民人均純收入首次突破6000元，那么2010年籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為人均120~180元，但目前的計(jì)劃僅為100元。建立籌資標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)增長(zhǎng)機(jī)制：我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就規(guī)定按職工工資的8%籌集，其中，個(gè)人承擔(dān)2%，單位負(fù)擔(dān)6%。但與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采取的“以支定收”不同，新農(nóng)合實(shí)行固定費(fèi)率籌資，采取的是“以收定支”，這種籌資標(biāo)準(zhǔn)不僅偏低，而且不科學(xué)，面對(duì)補(bǔ)償需求的增長(zhǎng)，又不可能采取降低保障水平的策略，所以目前最有效的措施就是在我省建立類似城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資增長(zhǎng)機(jī)制，以當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的人均年收入的一定比例為標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高籌資水平，以便提高保障程度，逐步建立起與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的新農(nóng)合制度。（二）建立與完善合理的補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)一步完善補(bǔ)償結(jié)構(gòu)（1）由家庭賬戶向門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變：新農(nóng)合制度試點(diǎn)伊始，為了調(diào)動(dòng)農(nóng)民參合的積極性，各地大都實(shí)行了家庭賬戶加住院統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式。家庭賬戶管理成本昂貴，人均資金為10元左右，農(nóng)民看一次病的花費(fèi)往往高于這個(gè)數(shù)額。而門診統(tǒng)籌是將原來(lái)的家庭賬戶基金實(shí)行統(tǒng)一管理，對(duì)農(nóng)民在鎮(zhèn)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診看病給予不同比例的報(bào)銷補(bǔ)助，通俗地說(shuō)就是沒(méi)病的人幫助有病的人，可以充分利用有限的基金降低門診病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。將家庭賬戶轉(zhuǎn)為門診統(tǒng)籌，有利于充分利用新農(nóng)合基金，提高門診補(bǔ)償比和門診利用率，有效防止了一些小病因診斷治療不及時(shí)而拖成大病的現(xiàn)象，也減輕了參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（2）由補(bǔ)住院為主向住院與門診兼補(bǔ)轉(zhuǎn)變：根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，只保大病住院，不保小病門診，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)有傾向誘導(dǎo)病人以住院代替門診服務(wù)；另外，如果只保住院，會(huì)加重逆向選擇，也影響就醫(yī)行為，低收入者可能會(huì)為了節(jié)省門診費(fèi)而小病不看，最后小病拖成大病，導(dǎo)致住院費(fèi)用增長(zhǎng)，反過(guò)來(lái)影響合作醫(yī)療的財(cái)務(wù)平衡。因此在新農(nóng)合籌資水平逐年提高，住院補(bǔ)償比相應(yīng)明顯提高的情況下，應(yīng)考慮保住院為主不變，在門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加大門診的基金分配比例，適度提高門診補(bǔ)償比。統(tǒng)一補(bǔ)償模式及補(bǔ)償水平：目前的地（市）級(jí)統(tǒng)籌及補(bǔ)償模式雖然在一定程度上可以增加新農(nóng)合制度的運(yùn)行靈活性，但是從保險(xiǎn)學(xué)的大數(shù)法則考慮，在一定程度上增加了基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，制約了新農(nóng)合補(bǔ)償水平的提高；而以目前我省整體的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及新農(nóng)合基金的結(jié)余情況來(lái)看，新農(nóng)合補(bǔ)償水平還有提高的空間，因此建議盡快建立全省統(tǒng)一的區(qū)域新農(nóng)合制度，消除補(bǔ)償機(jī)制的差異，達(dá)到各地（市）補(bǔ)償模式及補(bǔ)償水平的統(tǒng)一，以體現(xiàn)真正的健康公平。（三）簡(jiǎn)化就診和補(bǔ)償程序，進(jìn)一步方便參合農(nóng)民要完善政策措施，逐步實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇就醫(yī)、出院即時(shí)獲得補(bǔ)償。參合農(nóng)民在省內(nèi)各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)不得要求復(fù)印病例；在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)予以結(jié)報(bào)。簡(jiǎn)化統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償審批程序，參合農(nóng)民在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)后，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出院結(jié)算證明、出院小結(jié)、費(fèi)用一日清單、醫(yī)院住院收費(fèi)發(fā)票及當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診證明等材料即可回當(dāng)?shù)匮a(bǔ)償。對(duì)于未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案，在省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的可按規(guī)定補(bǔ)償比例的60%予以補(bǔ)償；未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案省外就醫(yī)和省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（參合農(nóng)民工在務(wù)工地就醫(yī)和急診除外）的不予補(bǔ)償。（四）建立與完善其他相關(guān)配套制度加大對(duì)部分貧困地區(qū)的醫(yī)療救助力度：調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償可以提高公平性，但無(wú)法解決低收入群體的全部醫(yī)療保障問(wèn)題，雖然貧困人口名義上參加了新農(nóng)合，但還是無(wú)法承擔(dān)起付線以下、封頂線以上和按比例補(bǔ)償后的個(gè)人承擔(dān)部分，仍然無(wú)錢看病，享受不到合作醫(yī)療的補(bǔ)助。因此，建議省財(cái)政扶持政策對(duì)相對(duì)貧困的西部地區(qū)給予重點(diǎn)傾斜，除了利用救助資金為困難群體代繳參合費(fèi)用，還應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，即由政府直接為貧困農(nóng)民購(gòu)買一定的醫(yī)療服務(wù)，保證他們真正得到最基本的衛(wèi)生服務(wù)。加大對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的控制力度：控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)是伴隨新農(nóng)合制度運(yùn)行的一項(xiàng)“終身課題”。首先，要不斷完善實(shí)施方案和管理辦法，針對(duì)新情況，及時(shí)提出新對(duì)策，減少“漏洞”；其次，對(duì)病人的醫(yī)療過(guò)程強(qiáng)化監(jiān)督審查，合理界定可報(bào)銷的項(xiàng)目和不可報(bào)銷的項(xiàng)目，制定適當(dāng)?shù)淖再M(fèi)比例，調(diào)節(jié)病人行為。第三，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和制約。實(shí)行“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”資格準(zhǔn)入制度，并采取動(dòng)態(tài)管理，對(duì)嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定給予處罰直至取消定點(diǎn)資格。在分析有關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，探索單病種限額付費(fèi)等結(jié)算付費(fèi)方式，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。逐步探討新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的銜接要解決我省新農(nóng)合運(yùn)行中的種種問(wèn)題，除了完善、健全現(xiàn)行的新農(nóng)合制度外，要從根本上解決問(wèn)題，就要求從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的角度，盡快打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保障制度，逐步建立新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接機(jī)制，構(gòu)筑城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。因此，我們建議：在逐步完善新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，可逐步探討建立 “城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度”，最終全省實(shí)行統(tǒng)一的居民籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的銜接，建立城鄉(xiāng)一體化的健康保障模式。目前，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)如江蘇、浙江的部分縣區(qū)正努力將新農(nóng)合引入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以提高農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)化程度。農(nóng)業(yè)乃立國(guó)之本，解決“三農(nóng)”問(wèn)題，是黨中央、國(guó)務(wù)院的重大決策，而讓農(nóng)民“看得起病、吃得起藥、住得起院”已成為全社會(huì)當(dāng)務(wù)之急。有研究認(rèn)為，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用如果達(dá)到家庭年收入的70%，就可能因病致貧、因病返貧。因此，建議我省有關(guān)部門不斷研究新農(nóng)合實(shí)踐中存在的問(wèn)題和不利因素，以實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)筑一個(gè)多層次、多功能、健全的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，盡快實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的目標(biāo)。