【正文】 差異也很明顯。西部地區(qū)有近80%的參合農(nóng)民所能承擔的個人籌資額是10元(中央和山東省規(guī)定的最下限)，沒有人能夠承受30元以上；中部地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的承受能力有所增強，有30%多的農(nóng)民可以承擔1130元的個人籌資額；東部地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的承受能力更高，有一半多的參合農(nóng)民所能承擔的個人籌資額是1130元，%的農(nóng)民可承擔30元以上的籌資額。（二）補償機制有待完善補償模式各有利弊：山東的補償方案大體上有四種模式。一是住院大病統(tǒng)籌：即門診看病不予補償，只對住院大病進行補償；二是住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌結(jié)合：即既對大病進行補償，也對一般門診小病補償；三是家庭賬戶與住院統(tǒng)籌相結(jié)合：四是家庭賬戶和門診統(tǒng)籌及住院統(tǒng)籌相結(jié)合，即既實行家庭賬戶，又實行門診及住院統(tǒng)籌。綜合上述四種模式，各有優(yōu)缺點。按照政策目標，既要重點解決好大病補償?shù)膯栴}，又要照顧到參合農(nóng)民的受益面，因此，第一種模式顯然缺陷較大。第二、三、四種模式都照顧到了兩個方面，并且都有可取之處。我們認為第二種模式，即住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合在運行中更易操作，也能降低成本。總體補償率較低，受益面較窄：解決農(nóng)民看不起病、因病致貧問題是建立新農(nóng)合制度的最大目標。評價這一目標的實現(xiàn)程度，主要取決于大病的補償比例。從全國情況，%得到補償，平均住院補償達到731元。從山東的情況看，%。低于全國平均水平。新農(nóng)合籌資的水平低，相應地決定了支付范圍小與支付能力低；基金的有限性，決定了新農(nóng)合只能為參合農(nóng)民提供有限的疾病種類服務和有限的醫(yī)療費用償付。農(nóng)民對合作醫(yī)療的期望值很高，過低的支付受益率反過來會影響農(nóng)民的參合率和籌資水平的提高。補償水平和受益率存在明顯的區(qū)域性差異：整體上看，山東省農(nóng)村醫(yī)療保障地區(qū)發(fā)展極不平衡。東部沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，包括新農(nóng)合在內(nèi)的農(nóng)村醫(yī)療保障工作進展順利且成效明顯，與經(jīng)濟發(fā)達省市相差不大。其實這些地區(qū)的農(nóng)民收入相對較高、醫(yī)療支付能力較強，即使當?shù)蒯t(yī)療保障制度不健全，他們的醫(yī)療問題也相對容易解決。但廣大中西部經(jīng)濟欠發(fā)達特別是貧困地區(qū)，農(nóng)村醫(yī)療保障滯后，新農(nóng)合進展緩慢、實施效果欠佳，這些地區(qū)農(nóng)村人口醫(yī)療衛(wèi)生保障安全網(wǎng)的搭建，當是山東省今后農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點和難點。對于醫(yī)療保障水平的地區(qū)性差異，%的農(nóng)民認為“不合適、不公平”。因為按照公平性原則，盡管各地的經(jīng)濟發(fā)展水平不同，農(nóng)民的收入、健康水平也不同，但人們對健康的需求是完全相同的，應該享有水平相近的醫(yī)療保障，這一點城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度設計的比較合理。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設急需加強在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)醫(yī)院從來都不是當?shù)剞r(nóng)民的就診首選。醫(yī)院建設不合理，人員設備技術(shù)都不能滿足農(nóng)村基本醫(yī)療需求。合作醫(yī)療的實施條件之一就是基層醫(yī)療機構(gòu)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院要起到相當?shù)淖饔?。具體到村衛(wèi)生室，村民對村醫(yī)務室的工作還是相當滿意的。農(nóng)民轉(zhuǎn)診的首選應該是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，但是他們對鎮(zhèn)醫(yī)院持抱怨態(tài)度?？梢?，目前鎮(zhèn)醫(yī)院人員設備技術(shù)都不能滿足農(nóng)村基本醫(yī)療需求。三、完善我省新農(nóng)合制度對策研究（一）建立與完善可持續(xù)性的籌資機制制定合理的籌資目標：籌資水平的高低，決定了報銷水平的高低，同時也決定了新農(nóng)合政策目標的實現(xiàn)程度。如果將住院報銷比例提高到50%，則相應人均籌資額需達到90元左右。如提高到75～80%，則相應人均籌資額需達到140元左右。這是按現(xiàn)有的報銷標準推算的。目前城市醫(yī)療保險人均籌資水平已達1000元左右，農(nóng)村人均只有100元，僅相當于城市醫(yī)保的10%，很難達到新農(nóng)合的主要政策目標。因此，提高籌資水平是解決農(nóng)民“看不起病”問題的根本出路。首先，應根據(jù)各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平設計出具有持續(xù)性、能夠整合不同階層民眾的新農(nóng)合制度精算模型，這是確保合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的根本。有關(guān)研究表明：新農(nóng)合如果要具有城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險的功能，人均籌資額要達到上年農(nóng)民人均純收入的6%8%左右；要想發(fā)揮最基本的大病統(tǒng)籌保障功能，人均籌資額要達到上年農(nóng)民人均純收入的2%~3%。如果按2%~3%估算，2009年我省農(nóng)民人均純收入首次突破6000元，那么2010年籌資標準應為人均120~180元，但目前的計劃僅為100元。建立籌資標準自動增長機制：我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就規(guī)定按職工工資的8%籌集，其中，個人承擔2%，單位負擔6%。但與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險采取的“以支定收”不同，新農(nóng)合實行固定費率籌資，采取的是“以收定支”，這種籌資標準不僅偏低，而且不科學，面對補償需求的增長，又不可能采取降低保障水平的策略，所以目前最有效的措施就是在我省建立類似城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資增長機制，以當?shù)剞r(nóng)民的人均年收入的一定比例為標準，逐步提高籌資水平，以便提高保障程度，逐步建立起與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平相適應的新農(nóng)合制度。（二）建立與完善合理的補償機制進一步完善補償結(jié)構(gòu)（1）由家庭賬戶向門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變：新農(nóng)合制度試點伊始，為了調(diào)動農(nóng)民參合的積極性，各地大都實行了家庭賬戶加住院統(tǒng)籌的補償模式。家庭賬戶管理成本昂貴，人均資金為10元左右，農(nóng)民看一次病的花費往往高于這個數(shù)額。而門診統(tǒng)籌是將原來的家庭賬戶基金實行統(tǒng)一管理，對農(nóng)民在鎮(zhèn)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)門診看病給予不同比例的報銷補助，通俗地說就是沒病的人幫助有病的人，可以充分利用有限的基金降低門診病人的經(jīng)濟負擔。將家庭賬戶轉(zhuǎn)為門診統(tǒng)籌，有利于充分利用新農(nóng)合基金，提高門診補償比和門診利用率，有效防止了一些小病因診斷治療不及時而拖成大病的現(xiàn)象，也減輕了參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用負擔。（2）由補住院為主向住院與門診兼補轉(zhuǎn)變：根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學理論，只保大病住院，不保小病門診，會導致醫(yī)療機構(gòu)有傾向誘導病人以住院代替門診服務；另外，如果只保住院，會加重逆向選擇，也影響就醫(yī)行為，低收入者可能會為了節(jié)省門診費而小病不看，最后小病拖成大病，導致住院費用增長，反過來影響合作醫(yī)療的財務平衡。因此在新農(nóng)合籌資水平逐年提高，住院補償比相應明顯提高的情況下，應考慮保住院為主不變，在門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，適當加大門診的基金分配比例，適度提高門診補償比。統(tǒng)一補償模式及補償水平：目前的地（市）級統(tǒng)籌及補償模式雖然在一定程度上可以增加新農(nóng)合制度的運行靈活性，但是從保險學的大數(shù)法則考慮，在一定程度上增加了基金運營風險，制約了新農(nóng)合補償水平的提高；而以目前我省整體的經(jīng)濟發(fā)展水平以及新農(nóng)合基金的結(jié)余情況來看，新農(nóng)合補償水平還有提高的空間，因此建議盡快建立全省統(tǒng)一的區(qū)域新農(nóng)合制度，消除補償機制的差異，達到各地（市）補償模式及補償水平的統(tǒng)一，以體現(xiàn)真正的健康公平。（三）簡化就診和補償程序，進一步方便參合農(nóng)民要完善政策措施，逐步實現(xiàn)參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇就醫(yī)、出院即時獲得補償。參合農(nóng)民在省內(nèi)各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院，辦理報銷手續(xù)時不得要求復印病例；在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費用補償由定點醫(yī)療機構(gòu)即時予以結(jié)報。簡化統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費用補償審批程序，參合農(nóng)民在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)后，憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的出院結(jié)算證明、出院小結(jié)、費用一日清單、醫(yī)院住院收費發(fā)票及當?shù)匦罗r(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)診證明等材料即可回當?shù)匮a償。對于未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案，在省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的可按規(guī)定補償比例的60%予以補償；未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案省外就醫(yī)和省內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（參合農(nóng)民工在務工地就醫(yī)和急診除外）的不予補償。（四）建立與完善其他相關(guān)配套制度加大對部分貧困地區(qū)的醫(yī)療救助力度：調(diào)整新農(nóng)合補償可以提高公平性，但無法解決低收入群體的全部醫(yī)療保障問題，雖然貧困人口名義上參加了新農(nóng)合，但還是無法承擔起付線以下、封頂線以上和按比例補償后的個人承擔部分，仍然無錢看病，享受不到合作醫(yī)療的補助。因此，建議省財政扶持政策對相對貧困的西部地區(qū)給予重點傾斜，除了利用救助資金為困難群體代繳參合費用，還應當負擔一部分醫(yī)療費用，即由政府直接為貧困農(nóng)民購買一定的醫(yī)療服務，保證他們真正得到最基本的衛(wèi)生服務。加大對醫(yī)療費用不合理增長的控制力度：控制醫(yī)藥費用增長是伴隨新農(nóng)合制度運行的一項“終身課題”。首先，要不斷完善實施方案和管理辦法，針對新情況，及時提出新對策，減少“漏洞”；其次，對病人的醫(yī)療過程強化監(jiān)督審查，合理界定可報銷的項目和不可報銷的項目，制定適當?shù)淖再M比例，調(diào)節(jié)病人行為。第三，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和制約。實行“定點醫(yī)療機構(gòu)”資格準入制度，并采取動態(tài)管理，對嚴重違紀違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定給予處罰直至取消定點資格。在分析有關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，探索單病種限額付費等結(jié)算付費方式，有效控制醫(yī)藥費用不合理增長。逐步探討新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的銜接要解決我省新農(nóng)合運行中的種種問題，除了完善、健全現(xiàn)行的新農(nóng)合制度外，要從根本上解決問題，就要求從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的角度，盡快打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保障制度，逐步建立新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對接機制，構(gòu)筑城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。因此，我們建議：在逐步完善新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，可逐步探討建立 “城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度”，最終全省實行統(tǒng)一的居民籌資標準和補償標準，以實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的銜接，建立城鄉(xiāng)一體化的健康保障模式。目前，一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)如江蘇、浙江的部分縣區(qū)正努力將新農(nóng)合引入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，以提高農(nóng)村合作醫(yī)療的社會化程度。農(nóng)業(yè)乃立國之本，解決“三農(nóng)”問題，是黨中央、國務院的重大決策，而讓農(nóng)民“看得起病、吃得起藥、住得起院”已成為全社會當務之急。有研究認為，農(nóng)民醫(yī)療費用如果達到家庭年收入的70%，就可能因病致貧、因病返貧。因此，建議我省有關(guān)部門不斷研究新農(nóng)合實踐中存在的問題和不利因素，以實現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)筑一個多層次、多功能、健全的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，盡快實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的目標。