【正文】 )原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。 9.確定報(bào)警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上510cmH2O。 10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至3436攝氏度。 11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為2~4cmH2O或0.1L/S。,第四十四頁，共五十五頁。,呼吸機(jī)的參數(shù)(cānsh249。)設(shè)定1,一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)置 成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷(sǔnshāng)是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。,第四十五頁，共五十五頁。,呼吸機(jī)的參數(shù)(cānsh249。)設(shè)定2,呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)置 對于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)(gēnj249。)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。,第四十六頁，共五十五頁。,呼吸機(jī)的參數(shù)(cānsh249。)設(shè)定3,呼吸機(jī)吸呼比（I/E）的設(shè)置 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮(kǎolǜ)機(jī)械通氣對患者血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。 1．存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。 2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。 3．吸氣時(shí)間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。,第四十七頁，共五十五頁。,呼吸機(jī)的參數(shù)(cānsh249。)設(shè)定4,呼吸機(jī)吸入氧濃度(SPO2)的設(shè)置 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但(b249。d224。n)應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％。,第四十八頁，共五十五頁。,呼吸機(jī)的參數(shù)(cānsh249。)設(shè)定,患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后，一般要求在上機(jī)半小時(shí)，行血?dú)夥治觯鶕?jù)(gēnj249。)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以后每2小時(shí)重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過度或通氣不足。 一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時(shí)，允許24小時(shí)行一次血?dú)夥治?在行血?dú)夥治鐾瑫r(shí)應(yīng)標(biāo)注患者抽血時(shí)的體溫以及吸氧濃度.,第四十九頁，共五十五頁。,機(jī)械(jīxi232。)通氣病人脫機(jī)方法,機(jī)械通氣病人采用壓力支持通氣(PSV)和同步間隙指令通氣壓力支持水平(SIMVPS)的方法進(jìn)行脫機(jī)。兩種方法脫機(jī)比較無顯著差異。故臨床應(yīng)用中，可根據(jù)病人病情合理選用。 1 脫機(jī)前的心理護(hù)理：病人擔(dān)心脫機(jī)后會出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息死亡，因此，精神緊張，導(dǎo)致心率加快，呼吸急促(j237。c249。)。脫機(jī)前要告知病人脫機(jī)步驟及脫機(jī)中可能產(chǎn)生的感覺(輕度氣促等)，使病人對脫機(jī)過程有思想準(zhǔn)備，以取得病人的配合。,第五十頁，共五十五頁。,2 加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)呼吸肌活動耐力：機(jī)械通氣時(shí)，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，耗能增加20%～30%，尿氮排出增加，每天吸出痰液中蛋白質(zhì)約4.0 g。因此要積極補(bǔ)充營養(yǎng)，以維持呼吸肌的正常功能。①營養(yǎng)供給組成。供熱量188.28～230.12 kJ/(kg.d)，過多的營養(yǎng)，尤其是糖的過多攝入，可使CO2產(chǎn)生量增加而不利于脫機(jī)。故三大營養(yǎng)素供給比例為碳水化合物50%～60%，蛋白質(zhì)15%～20%［1.5～2.5 g/(kg.d)］，脂肪20%～30%［2 g/(kg.d)］。②營養(yǎng)素的供給采用消化道和靜脈相結(jié)合的途徑。30例病人行機(jī)械通氣的當(dāng)天留置胃管，先注入生理鹽水200 ml，以促進(jìn)腸蠕動，待病人排氣后鼻飼高營養(yǎng)劑安素。安素內(nèi)含有人體所需要的蛋白質(zhì)、脂肪、各種維生素及微量元素。鼻飼量2 000～3 000ml/d，靜脈輸入10%葡萄糖注射液及0.9%氯化鈉注射液，同時(shí)輸入氨基酸和脂肪乳。輸入白蛋白時(shí)應(yīng)控制滴速(15 gtt/min)，不與其它溶液及電解質(zhì)混合，脂肪乳應(yīng)在4～5 h滴入500 ml，兩瓶間隔＞10 h，否則(fǒuz233。)可發(fā)生高乳糜微粒血癥。,第五十一頁，共五十五頁。,3 掌握脫機(jī)時(shí)機(jī)：肺功能測定值正常，最大吸氣負(fù)壓1.96～2.94 kPa；肺活量10～15 ml/kg；VT＞5 ml/kg。 f＜35/min；吸入氧濃度(n243。ngd249。)＜40%；PaO2＞9.30 kPa；SpO2＞0.95，體溫正常，無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂者可脫機(jī)。,第五十二頁，共五十五頁。,4 脫機(jī)時(shí)的護(hù)理：①脫機(jī)時(shí)間宜選擇在病人良好的睡眠后(早晨或上午)。②脫機(jī)時(shí)協(xié)助病人取坐位或半坐位，以減輕腹腔臟器對膈肌的壓迫，改善膈肌運(yùn)動。③脫機(jī)過程中密切監(jiān)測病人的R、P、BP、末梢循環(huán)、意識狀態(tài)，有條件時(shí)進(jìn)行心電、BP、SaO2監(jiān)測。每一脫機(jī)步驟后檢測肺功能及血?dú)獾挠嘘P(guān)指數(shù)，對病人脫機(jī)反應(yīng)作出評估，必要時(shí)暫停脫機(jī)，酌情部分或完全恢復(fù)機(jī)械通氣支持呼吸。④熟練掌握停止脫機(jī)指標(biāo)。心率增快或降低＞20/min；自主呼吸頻率增加＞10/min；潮氣量＜250 ml，出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸或明顯呼吸肌參與呼吸的現(xiàn)象；血?dú)鈾z查PaO2下降(xi224。ji224。ng)＞3～6 kPa；PaCO2上升＞2.6 kPa；pH下降＞0.1，病人自覺明顯氣促，表情痛苦，意識模糊，出汗等。若f/VT＞80需放慢脫機(jī)速度或暫停脫機(jī)；若f/VT＞105，需恢復(fù)機(jī)械通氣。,第五十三頁，共五十五頁。,結(jié)束(ji233。sh249。),謝謝(xi232。 xie)大家!,第五十四頁，共五十五頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),機(jī)械通氣。禁忌癥和相對禁忌癥。自主呼吸的MV若低于預(yù)置MV，不足部分由呼吸機(jī)提供。呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。通過文丘里效應(yīng)(xi224。oy236。ng)將藥物水溶液霧化成5～10μm微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。每4小時(shí)將氣囊放氣5分鐘（放氣前務(wù)須吸凈氣囊上墜積物）。謝謝大家,第五十五頁，共五十