【正文】 CV是將AV和CV的特點結(jié)合應(yīng)用，通氣一般靠患者觸發(fā)，但以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用，當吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用頻率時，呼吸機以備用頻率取代。因此，觸發(fā)時為輔助通氣，沒有(m233。i yǒu)觸發(fā)時為控制通氣。ACV是目前臨床上最常用模式，它既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，也能保證通氣量。,第四十二頁，共四十八頁。,ACV的缺點：①若吸氣流速或觸發(fā)敏感度預(yù)設(shè)不當，尤其是患者的呼吸中樞驅(qū)動增加時，可能消耗呼吸功過多；②常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以便自主呼吸與呼吸機同步；③若預(yù)設(shè)VT過大，易致通氣過度；④可能使COPD患者的氣體陷閉（air trapping）加重；⑤患者的氣道阻力或呼吸驅(qū)動改變，自主呼吸與呼吸機不同步時，VT也改變。 容量預(yù)設(shè)型ACV時，患者的呼吸功與觸發(fā)敏感度，吸氣流速（應(yīng)避免少于40ml/min）及呼吸驅(qū)動（發(fā)熱、貧血、缺氧、疼痛(t233。ngt242。ng)、低血容量、神志清醒程度等許多因素影響呼吸驅(qū)動）相關(guān)；而壓力預(yù)設(shè)型ACV時，只要觸發(fā)，呼吸機就提供足夠呼吸流速以迅速達到預(yù)設(shè)壓力平臺水平，患者的呼吸功一般不會消耗過多。,第四十三頁，共四十八頁。,間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）IMV是指呼吸機按照指令，間歇對患者提供正壓通氣，間歇期間讓患者自由呼吸。指令通氣與自主呼吸完全同步時，稱SIMV。理論上，IMV可根據(jù)需要提供0~100%之間任何水平的通氣支持。增加指令通氣的頻率和潮氣量，即增加通氣支持水平，減少患者的呼吸功，直至完全控制通氣。 IMV和SIMV的主要優(yōu)點是：①降低平均氣道壓；②改善V/Q比例；③有利于呼吸肌功能的維持(w233。ich237。)和鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機依賴；④自主呼吸易與呼吸機同步，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要。IMV的主要缺點是：①可能發(fā)生過度通氣和呼吸性堿中毒；②COPD患者可能加重氣體陷閉，增加PEEPi；③指令之外的自主呼吸也須經(jīng)呼吸機進行，且無通氣輔助。自主呼吸須克服呼吸機回路和氣管插管的阻力進行，增加呼吸功，性能不良的呼吸活瓣更增加吸氣負荷，且在吸氣開始后活瓣開放延遲，氣流不能馬上進入肺內(nèi)，增加患者不適感?？朔鲜霰锥说姆椒ㄓ卸阂皇窃谧灾骱粑鼤r也增加也提供通氣輔助，如增加0.5kPa的壓力支持，以克服呼吸機回路阻力；二是在吸氣回路內(nèi)持續(xù)提供恒定氣流，只要患者一開始吸氣，即可提供新鮮氣體，此法稱為“flowby”。IMV和SIMV常作為撤機技術(shù)，完全從控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。如今他也已成為長期部分通氣支持的標準技術(shù)，用于具有部分自主呼吸能力的患者。,第四十四頁，共四十八頁。,⑸壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）PSV是在患者吸氣時呼吸機提供一恒定的氣道壓力，以幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟，故又稱吸氣壓力支持（IPS）。PSV至目前ICU中最常用的通氣模式，既可作為患者的長期通氣支持模式，也可作為撤機技術(shù)應(yīng)用。其主要特點是，提供的氣流方式能與患者的呼吸(hūxī)力學相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的呼吸(hūxī)生理和呼吸(hūxī)能力改變進行調(diào)整，提供恰當?shù)耐廨o助功，同步性能與控制通氣比較，氣道峰壓和平均氣道壓較低，因此可減少氣壓傷等并發(fā)癥?；颊邞?yīng)用PSV后均較舒適。PSV的主要缺點是：當患者的氣道阻力增加或肺的順應(yīng)性降低時，如不及時增加壓力支持（PS）水平，就不能保證足夠的VT。PSV的吸氣開始靠患者觸發(fā)，沒有觸發(fā)，呼吸機即不提供呼吸支持，因此，中樞驅(qū)動受控制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。,第四十五頁，共四十八頁。,若欲用好PSV，須仔細調(diào)整觸發(fā)敏感度和PS水平。觸發(fā)敏感度需調(diào)至最敏感而不至引起自動切換（selfcycling）的水平；常用PS水平為0.5~3.0kPa（5~30cmH2O）。選用PS的高低取決于患者(hu224。nzhě)的通氣需要、自主呼吸能力、肺阻力和順應(yīng)性。不同肺疾病或疾病的不同階段，所需PS水平可有較大差異，正常的肺應(yīng)用1.5kPa的PS，有時已可致過度通氣，而某些ARDS患者應(yīng)用4.0kPa的PS仍不能達到理想通氣，過高的PS可導致過度通氣或呼吸暫停，過低的PS可致患者呼吸困難和呼吸肌疲勞。故應(yīng)恰當選用PS水平。選用PS水平時，醫(yī)生需在床旁邊選用邊檢測，主要監(jiān)測VT和通氣頻率兩個指標，調(diào)整 PS水平后兩指標的改變常在1~2分鐘內(nèi)觀察到。開始通常調(diào)整PS使潮氣量達8~10ml/kg，呼吸頻率15~25/min，同時觀察患者是否有呼吸困難體征，如吸氣時有無胸鎖乳突肌收縮等。隨后的觀察可借助于設(shè)置每分通氣量和通氣頻率的報警限。隨著患者病情好轉(zhuǎn)和呼吸功能的恢復(fù)，可逐漸降低PS水平。當PS降至0.5~0.8kPa時一般認為所提供的PS僅夠用于克服呼吸機回路的阻力。如能持續(xù)應(yīng)用4~8小時而血氧合正常，既可認為已基本具備完全自主呼吸的能力。,第四十六頁，共四十八頁。,⑹其他通氣模式 除上述通氣模式外，尚有連續(xù)氣道正壓（CPAP）、指令每分鐘氣量通氣（MMV）、反比通氣（IRV）、分側(cè)肺通氣（ILV）、氣道壓力釋放(sh236。f224。ng)通氣（APRV）、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVCV）、容積支持通氣（VSV）、容積保障壓力支持通氣（VAPSV）、液體通氣（LV）和成比例通氣（PAV）等通氣模式。,第四十七頁，共四十八頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),關(guān)于呼吸機使用的幾個基本問題。⑵通氣頻率 選擇通氣頻率與選擇通氣模式有關(guān)，并要考慮VT、VD/VT比值、機體代謝率、PaCO2的目標(m249。biāo)水平和自主呼吸水平。⑤患者的氣道阻力或呼吸驅(qū)動改變，自主呼吸與呼吸機不同步時，VT也改變。當PS降至0.5~0.8kPa時一般認為所提供的PS僅夠用于克服呼吸機回路的阻力,第四十八頁，共四十