【正文】 例及時(shí)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)院感染管理科并登記在《科室醫(yī)院感染病例登記本》上；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制等規(guī)章制度。督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，合理使用抗菌藥物。做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。四、每月對(duì)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作及制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，召開專題會(huì)議分析、總結(jié)科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制現(xiàn)狀，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。五、至少每季度組織本科室人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。六、督促做好醫(yī)院感染管理各種文書的登記及檔案管理工作。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》第四章要求，為加強(qiáng)我院醫(yī)院感管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，制定醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織、實(shí)施醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)。制定針對(duì)各級(jí)各類人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。參訓(xùn)人員：各級(jí)管理人員、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員。培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識(shí)和專業(yè)技術(shù)知識(shí)。各類人員必須掌握管理知識(shí)，包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等。根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)掌握專業(yè)技術(shù)知識(shí)：1．各級(jí)管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進(jìn)展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)及相關(guān)管理知識(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識(shí)。醫(yī)師重點(diǎn)掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用、醫(yī)院感染流行病學(xué)、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制方法、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)等知識(shí)。護(hù)士重點(diǎn)掌握醫(yī)院感染與護(hù)理管理、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)院感染的隔離技術(shù)、消毒與滅菌技術(shù)、各種消毒、滅菌劑的正確使用、醫(yī)院環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、空氣、物體表面、手的采樣方法、標(biāo)本的采集(留取、運(yùn)送)等。3．工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)消毒藥械的正確使用等基本知識(shí)。醫(yī)院必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于1 5學(xué)時(shí)，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)。采用宣傳欄、科普書和入院須知等形式對(duì)病人、陪住、探視家屬進(jìn)行消毒隔離基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)院感染督導(dǎo)工作制度一、監(jiān)督和指導(dǎo)職能是醫(yī)院感染管理科及醫(yī)院感染管理專(兼)職人員的重要職責(zé)之一。二、監(jiān)督、指導(dǎo)的重點(diǎn)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況；醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素控制措施實(shí)施：醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作；傳染病的醫(yī)院感染控制工作；醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作；醫(yī)院感染暴發(fā)事件控制措施實(shí)施；手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行；多重耐藥菌醫(yī)院感染控制；抗菌藥物臨床應(yīng)用。三、采用培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)、反饋等形式進(jìn)行指導(dǎo)督查；院科兩級(jí)共同負(fù)責(zé)，各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)該科室的督導(dǎo)工作，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)院感染預(yù)防控制工作的督導(dǎo)。四、通過檢查督促提高制度執(zhí)行的依從性，指導(dǎo)教育提高知曉率和正確率。五、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷推動(dòng)醫(yī)院感染預(yù)防和控制水平的提高。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度一、醫(yī)院感染管理科以醫(yī)院住院患者為監(jiān)測(cè)對(duì)象，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以掌握本耽醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染管理科采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)：到檢驗(yàn)科查閱檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，獲取感染信息，深入臨床科室開展前瞻性感染病例調(diào)查，并填寫調(diào)查登記表。三、開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。如ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染等)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。四、執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)院感染病例責(zé)任報(bào)告人。醫(yī)護(hù)人員在診治病人過程中，發(fā)現(xiàn)病人有疑似醫(yī)院感染情況應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)，嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)醫(yī)院感染病例做出準(zhǔn)確判斷，并及時(shí)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告表”，48小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。病人出院后認(rèn)真填寫病案首頁(yè)的醫(yī)院感染診斷及科室《醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)登記本》。五、科室發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科報(bào)告，及時(shí)留取標(biāo)本，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣、調(diào)查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染蔓延。醫(yī)院明確發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，立即通過“醫(yī)院感染暴發(fā)信息報(bào)告系統(tǒng)”工作平臺(tái)進(jìn)行報(bào)送。六、醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查：每月對(duì)全院上月出院病歷的醫(yī)院感染情況進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染病例漏報(bào)的科室，通知經(jīng)管醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)報(bào)，對(duì)漏報(bào)率超過10％的科室進(jìn)行扣分處罰，力爭(zhēng)漏報(bào)率低于10％。七、由醫(yī)院感染管理科組織，每年至少力爭(zhēng)進(jìn)行一次醫(yī)院感染(現(xiàn)患率)周期性監(jiān)測(cè)。八、每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，向主管醫(yī)療副院長(zhǎng)匯報(bào)并在醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會(huì)上進(jìn)行反饋，采取有效措施，減少各種醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，將醫(yī)院感染發(fā)生率控制在10％以內(nèi)。