【正文】 制度病房醫(yī)院感染管理制度 治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度口腔科感染管理制度靜脈配置中心感染管理制度重癥監(jiān)護(hù)科（icu）感染管理制度血液透析室感染管理制度內(nèi)鏡中心感染管理制度消毒供應(yīng)中心感染管理制度檢驗(yàn)科感染管理制度輸血科感染管理制度病理科感染管理制度核醫(yī)學(xué)科感染管理制度 放射科（或放療技術(shù)科）感染管理制度介入治療室感染管理制度三 十、手術(shù)室感染管理制度 四 十、靜脈置管室感染管理制度四十 一、四十 二、四十 三、四十 四、四十 五、四十 六、四十 七、四十 八、四十 九、五十 一、五十 二、五十 三、五十 四、五十 五、五十 六、五十 七、五十 八、五十 九、六十 一、營(yíng)養(yǎng)室感染管理制度被服室感染管理制度 多重耐藥菌醫(yī)院感染管理聯(lián)席會(huì)議制度多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊呒?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告多重耐藥菌管理的協(xié)作機(jī)制與具體方案細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警管理制度多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理機(jī)制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理制度 多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施非手術(shù)情況抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理制度抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)管理制度抗菌藥物信息化管理措施院感科標(biāo)本監(jiān)管流程消毒藥械管理制度 醫(yī)療廢物管理（污水處理）制度五 十、抗菌藥物合理使用和分級(jí)管理制度 六 十、一次性無菌物品管理制度 第五篇：感染科醫(yī)院感染管理制度感染科醫(yī)院感染管理制度 感染科醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度 一、本科室醫(yī)院感染管理小組成員： 院感組長(zhǎng)：科主任，副組長(zhǎng)：護(hù)士長(zhǎng)，監(jiān)控醫(yī)師：張雪雷主治醫(yī)師，監(jiān)控護(hù)士：黃麗護(hù)師組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。 二、本科室感染管理小組在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定各項(xiàng)管理制度，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。 持續(xù)開展醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)，填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。及時(shí)監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例網(wǎng)報(bào)卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，并妥善診治患者。 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理作用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級(jí)使用抗菌藥物，使用率力爭(zhēng)控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。 按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。 組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管理。 三、本科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章制度。 按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物。 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)送檢病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)，積極救治患者并如實(shí)填報(bào)。 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按的規(guī)定上報(bào)；并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。 正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，掌握自我防護(hù)知識(shí)，遵循手衛(wèi)生管理規(guī)范。 正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。 做好病人及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教工作。感染科醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度 全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)接受醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不少于9學(xué)時(shí)，每年至少接受一次省級(jí)以上專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。 監(jiān)控人員每人每年接受1次省級(jí)以上專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，接受培訓(xùn)時(shí)間不少于15學(xué)時(shí)。 醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動(dòng)等每年不少于6學(xué)時(shí)。 工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)。 新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。 對(duì)確定為醫(yī)院感染的兼職管理人員，必須接受醫(yī)院感染管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，系統(tǒng)掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論和基本技能。 每年參加1次全院性醫(yī)院感染知識(shí)講座；對(duì)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行不定期的預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)；對(duì)新分配的醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的崗前教育。 每季度學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)上級(jí)批示和有關(guān)會(huì)議內(nèi)容，交流工作經(jīng)驗(yàn)。感染科疾病門診的醫(yī)院感染管理制度 設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，科室布局、分區(qū)合理，清潔、污染物品分開放置。 做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静?，并?guī)范記錄內(nèi)容。 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)診室通風(fēng)，常規(guī)每天2次對(duì)空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進(jìn)行清潔或消毒，遇污染時(shí)消毒，并做好清潔、消毒工作記錄。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，傳染病人應(yīng)根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。 工作人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，醫(yī)院應(yīng)配備必要的防護(hù)物品，同時(shí)應(yīng)為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。 配備非手觸式流動(dòng)水洗設(shè)施和速干型手消毒液，每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物用品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗和消毒，必要時(shí)戴手套。 夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒，室內(nèi)陳設(shè)物及門窗、四壁，應(yīng)每日用1000mg/l含氯消毒液噴霧或浸泡抹布進(jìn)行擦拭消毒。不準(zhǔn)在室內(nèi)陳放雜物、食物和就餐。 門診室的污染廢物、紗布、棉球等，必須分類分裝，專人收集，焚燒處理。 廁所必須保持潔凈，每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有病人排泄物等立即清除和消毒。感染科病房的醫(yī)院感染管理制度 設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，病人在指定區(qū)域活動(dòng)，不得互串病房或外出。嚴(yán)格三區(qū)兩通道，界線清楚，有明顯標(biāo)識(shí)。 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)病室通風(fēng)，常規(guī)每天兩次對(duì)空氣、醫(yī)用物品、物體表面等進(jìn)行清潔或消毒，遇污染時(shí)及時(shí)消毒，并做好有關(guān)清潔、消毒工作記錄。 嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，不同傳染病人應(yīng)分開安置，同類病人每間病室不超過4人，；疑似病人、具有高度傳染性或毒力強(qiáng)的菌株所致的感染病人應(yīng)單獨(dú)安置。 隔離病室門口掛隔離標(biāo)識(shí)，入口應(yīng)設(shè)緩沖間，病室內(nèi)應(yīng)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，設(shè)獨(dú)立衛(wèi)生間，并根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施。 工作人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，為呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。配備非手觸式洗手設(shè)施和速干型手消毒液，醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照“六步洗手法”及時(shí)進(jìn)行手的清洗和消毒，必要時(shí)戴手套。 開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求對(duì)住院病人實(shí)施監(jiān)控，監(jiān)控率100％，醫(yī)院感染樓漏報(bào)率 第35頁(yè) 共35頁(yè)