【正文】 應(yīng)與臨床醫(yī)師共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施。1手術(shù)部應(yīng)對(duì)各類手術(shù)病人作詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。二、手術(shù)室安全管理制度強(qiáng)化安全意識(shí)，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理有關(guān)法律、行政法規(guī)及職業(yè)道德規(guī)范，認(rèn)真執(zhí)行部門規(guī)章制度、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、崗位職責(zé)，確保手術(shù)護(hù)理工作質(zhì)量。制定并落實(shí)手術(shù)部護(hù)理安全隱患防范措施、突發(fā)意外事件防范及處理措施及公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案等安全管理規(guī)定，以確保手術(shù)病人安全。成立質(zhì)量安全管理小組，安全管理組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)每日督察，每月一次進(jìn)行質(zhì)量安全分析討論，不斷完善制度，改進(jìn)措施。為防止手術(shù)病人錯(cuò)誤，必須使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為識(shí)別病人的標(biāo)志。腕帶上準(zhǔn)確注明病人信息的項(xiàng)目（包括病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷等），佩帶過(guò)程中應(yīng)保持皮膚完整，手部血運(yùn)良好，接送病人時(shí)應(yīng)認(rèn)真交接。為確保手術(shù)病人、手術(shù)方法、手術(shù)部位準(zhǔn)確無(wú)誤，保障病人安全，必須對(duì)手術(shù)部位作體表標(biāo)識(shí)及使用腕帶標(biāo)識(shí)。術(shù)前必須嚴(yán)格執(zhí)行五查十八對(duì)。落實(shí)術(shù)中三不交接。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)器械及用品“三人三次清點(diǎn)五數(shù) 制”，并有詳細(xì)記錄，以防止異物遺留于病人體腔。進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)“三查七對(duì)”，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。術(shù)中輸血應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行輸血制度。病人入室后有專人守侯。有防止病人發(fā)生墜床、燙傷、壓瘡、撞傷、灼傷等的措施和設(shè)施，并落實(shí)到位。做好麻醉等意外的搶救準(zhǔn)備工作，各種搶救設(shè)備及藥品做到“四定”（定品種數(shù)量、定位放置、定人管 理、定期維護(hù)）、“三及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充）、“五到位”（急救藥品、急救監(jiān)護(hù)設(shè)備、吸引器、氧氣等醫(yī)用氣體、電刀〈需要時(shí)〉），帳物相符，有記錄。注意環(huán)境安全。術(shù)前檢查手術(shù)部各類電器的備用情況；術(shù)中嚴(yán)格遵守電器使用操作規(guī)程，安全使用電刀。用氧做到四防，防震（堵）、防火、防熱、防油。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真執(zhí)行接送病人工作流程，與病區(qū)（麻醉復(fù)蘇室）值班護(hù)士認(rèn)真進(jìn)行交接，并作好交接記錄。1定期組織學(xué)習(xí)消防安全知識(shí)，人人能正確使用消防器材。消防設(shè)施完好，定位放置，專人管理，定期更換，定期檢查。消防通道暢通，標(biāo)志醒目。1加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，認(rèn)真執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，消毒隔離制度及手術(shù)部醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定，以預(yù)防和控制醫(yī)院感染。1嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，制定并實(shí)施工作人員職業(yè)傷害的防護(hù)措施。三、手術(shù)室查對(duì)制度術(shù)中執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真落實(shí)“三查七對(duì)”。如需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，在執(zhí)行前后應(yīng)向醫(yī)囑者重復(fù)背述二遍，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后須準(zhǔn)確記錄藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間及各項(xiàng)搶救處理內(nèi)容，并督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。藥物空安瓿、搶救用物應(yīng)留至手術(shù)結(jié)束后醫(yī)護(hù)雙方核對(duì)確認(rèn)后方可處理。術(shù)中輸血認(rèn)真執(zhí)行術(shù)中輸血查對(duì)有關(guān)規(guī)定。確保手術(shù)病人、手術(shù)名稱、手術(shù)部位準(zhǔn)確無(wú)誤，保障病人安全。術(shù)前應(yīng)執(zhí)行手術(shù)病人及物品交接登記，并與相關(guān)人員共同嚴(yán)格執(zhí)行五查十八對(duì)。即： 五查： 即接病人時(shí)查、病人入手術(shù)間查，麻醉前查，消毒皮膚前查，執(zhí)刀時(shí)查。十八對(duì)： 即對(duì)病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、體表標(biāo)識(shí)、皮膚完整性、術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備、皮試結(jié)果及藥物過(guò)敏史、知情同意書（手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血知情同意書等）、檢驗(yàn)報(bào)告單（輸血申請(qǐng)單及血型、交叉配合報(bào)告單、輸血檢查常規(guī)等）、病人術(shù)中用物（病歷、藥物、影像資料）。有無(wú)義齒、松動(dòng)牙齒及植入物，心臟起搏器、飾物等。手術(shù)所需器械、敷料、用具、儀器設(shè)備等應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前、術(shù)中查對(duì)，防止用物準(zhǔn)備不當(dāng)或異物遺留體腔。術(shù)前做到三查對(duì)：即供應(yīng)護(hù)士按手術(shù)器械配置卡與手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣配置器械包和敷料包，進(jìn)行包裝時(shí)經(jīng)兩人查對(duì)其清潔度、數(shù)量、性能及外包裝完整性；由巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同查滅菌包滅菌效果及有效期：查搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備、急救藥品、吸引裝置、氧氣等醫(yī)用氣體及其他設(shè)備，查其是否到位并處于備用狀態(tài)；術(shù)中認(rèn)真執(zhí)行三人三次清點(diǎn)及五數(shù)，即巡回護(hù)士、洗手護(hù)士及第一助手于手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、縫皮膚前清點(diǎn)核對(duì)器械、縫針、敷料、線卷及術(shù)中所需物品。手術(shù)畢送病人回病區(qū)（或麻醉復(fù)蘇室），與值班護(hù)士交接，交代病人術(shù)中情況，查對(duì)腕帶處手部血運(yùn)、皮膚、管道、傷口敷料等。四、手術(shù)室接送患者制度巡回護(hù)士晨會(huì)交班后核對(duì)通知單無(wú)誤后到病房接當(dāng)日擇期手術(shù)的患者入室。與病房護(hù)士交接患者，核對(duì)床號(hào)、姓名、住院 號(hào)；檢查術(shù)后用藥、手術(shù)同意書等；檢查備皮、藥物過(guò)敏史等；檢查手術(shù)中所需物品；不得讓患者攜帶貴重物品入室。入手術(shù)間前更換手術(shù)室專用鞋，戴一次性帽子，再次核對(duì)無(wú)誤后，方可進(jìn)入所在手術(shù)間。手術(shù)結(jié)束后，將病歷，X光片等用品備齊與麻醉師一同護(hù)送病人回所在病房；向病房護(hù)士詳細(xì)交待手術(shù)名稱，術(shù)中情況；術(shù)后尿量及檢查患者皮膚，引流管位置，不得遺留任何物品在手術(shù)間。急診手術(shù)巡回護(hù)士須到大門口迎接患者進(jìn)入手術(shù)間。五、手術(shù)室交接班制度嚴(yán)格各崗位的交接班制度，交接班內(nèi)容明確，交接記錄清楚，交班后各自簽名，接班前發(fā)生的問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)，交班后發(fā)生的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。提前10—15分鐘交接班。交班者應(yīng)于交班前認(rèn)真、詳細(xì)書寫好交班報(bào)告，并進(jìn)行口頭交班。交班者應(yīng)于交接班前將本班工作完成，若因特殊情況未完成工作時(shí)，應(yīng)說(shuō)明原因，請(qǐng)接班者繼續(xù)完成。接班者應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，注意力集中，在手術(shù)臺(tái)旁聽取交班并查看病人有無(wú)異常。交班內(nèi)容：（1）病人方面：病人姓名、年齡、性別、血型、診斷、體位、手術(shù)情況、生命體征、皮膚情況、各種管道是否通暢、輸液處是否有外滲外漏等情況、輸液、輸血量及速度、藥物使用情況；體位是否舒適；擺放是否正確：固定是否牢固。（2）用物交接班：器械、用物重新進(jìn)行清點(diǎn)交接，儀器是否使用良好等。以上各項(xiàng)交接班內(nèi)容有記錄并簽字。原則上洗手護(hù)士不得中途更換。術(shù)中執(zhí)行三不交接：洗手護(hù)士手術(shù)末結(jié)束前，巡回、洗手護(hù)士器械、縫針、敷料等用品數(shù)目不清，危重病人搶救時(shí)不交接。六、手術(shù)部藥品管理制度手術(shù)部應(yīng)設(shè)立藥物室、藥品柜及搶救藥車，按需要固定藥品品種及基數(shù)，并指定一名護(hù)士專門負(fù)責(zé)藥品管理。對(duì)藥品存放、使用、限額，應(yīng)定期檢查和補(bǔ)充，依法進(jìn)行毒、劇、麻醉藥品的登記和管理，凡過(guò)期、失效、變質(zhì)和標(biāo)簽不清的藥品不得使用。嚴(yán)格執(zhí)行藥品查對(duì)制度，做到“三查七對(duì)”。三查：取藥時(shí)查、用藥前查、用藥后查； 七對(duì)：對(duì)藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、質(zhì)量及有效期。肌注、靜脈用藥與外用藥、消毒劑須分開放置，統(tǒng)一帖上標(biāo)簽。正確使用標(biāo)簽并注明藥品名稱、濃度和劑量。易燃易爆藥品，應(yīng)妥善保管，遠(yuǎn)離火源及人群，并寫有明顯警句提示他人。高濃度電介質(zhì)劑（如氯化鉀等）、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性藥物高危藥品應(yīng)分別單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)識(shí)。麻醉藥、劇毒藥管理（1）必須做到“五?！保簩Ｈ斯芾?、專柜（屜）放置、專鎖保存（麻醉藥以雙鎖保存），專用處方、專冊(cè)登記；（2）必須做到每班交接清楚，并記錄于交接班本 上，每班檢查藥品有無(wú)變質(zhì)過(guò)期；（3）按需要固定基數(shù)，使用后登記并保留其空安瓿備查，并由主治以上醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）開出處方，憑空安瓿和專用處方到藥房領(lǐng)回，如有剩余藥液，必須經(jīng)第二人核實(shí)后由藥劑科處理。（4）開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。不得執(zhí)行無(wú)麻醉藥處方權(quán)資格的醫(yī)師開具的處方。急救藥品管理（1）必須做到“五?！保簩Ｈ斯芾怼９瘢▽希┓胖?、專鎖保存（麻醉藥以雙鎖保存）、專用處方、專冊(cè)登記；必須做到“四固定”：定人管理、定品種數(shù)量、定位放置、定冊(cè)登記。（2）搶救藥品根據(jù)需要確定基數(shù)，統(tǒng)一編號(hào)放于搶救車內(nèi)，每次用后及時(shí)補(bǔ)足基數(shù)貼好封條，簽上封存日期及姓名。（3）口頭醫(yī)囑經(jīng)復(fù)述核實(shí)后執(zhí)行，所有藥品的空安瓿須經(jīng)二人核實(shí)無(wú)誤后方可丟棄。生物制品、血制品及需要低溫保存的藥品應(yīng)置于冰箱內(nèi)保存，每周定期派人清理一次，保持冰箱內(nèi)整潔。七、手術(shù)部消毒隔離制度工作人員及手術(shù)醫(yī)師應(yīng)接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及無(wú)菌操作、消毒隔離方面的知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范和流程。設(shè)醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)督、指導(dǎo)及相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)、分析和反饋、資料保存和信息上報(bào)工作。定期或根據(jù)情況隨時(shí)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（潔凈手術(shù)室日常實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）及消毒滅菌物品的生物監(jiān)測(cè)，其結(jié)果應(yīng)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。如出現(xiàn)超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)分析原因并及時(shí)采取整改措施，直至達(dá)標(biāo)為止。布局合理，符合功能流程合理，潔凈流線分明的原則，采取強(qiáng)制性通過(guò)方式，不得交叉和逆行。各區(qū)應(yīng)有明顯標(biāo)志。清潔物品與污染物品、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品不得混放，交叉。堅(jiān)持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，落實(shí)手術(shù)間的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管手術(shù)器械和器具用后，應(yīng)一人一用一消毒或滅 菌。遵循先清洗后消毒或滅菌的原則，按照《湖南省消毒供應(yīng)中心建設(shè)與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)器械、器具、物品的清洗、消毒、滅菌操作流程執(zhí)行，確保其質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。手術(shù)使用的敷料及一次性使用的器械、器具應(yīng)當(dāng)一人一用一廢棄，不得重復(fù)使用。進(jìn)入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀 器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行檢查，拆除外包裝進(jìn)行清潔處理，需要消毒滅菌的器械應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒滅菌，檢測(cè)合格后方可投入使用。手術(shù)產(chǎn)生的廢棄物管理應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》進(jìn)行分類收集、運(yùn)送和暫時(shí)貯存。為傳染病人、感染性疾病病人或其他需要隔離的病人實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)；根據(jù)致病性微生物的種類、數(shù)量、傳播途徑及其對(duì)消毒因子敏感性采取相應(yīng)隔離措施和手術(shù)后物品及環(huán)境的消毒措施。八、手術(shù)部巡回護(hù)士職責(zé)了解手術(shù)目的、步驟，檢查手術(shù)用物、儀器設(shè)備性能。檢查病人用物，核對(duì)病人的姓名、床號(hào)、住院 號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并檢查麻醉前用藥及皮膚情況，輸液，協(xié)助麻醉。根據(jù)手術(shù)妥善固定病人體位，隨時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)野燈光。與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械，敷料并登記，關(guān)閉體腔前再次核對(duì)，確定無(wú)疑后在護(hù)理記錄單上簽名。嚴(yán)格監(jiān)督，執(zhí)行無(wú)菌操作，遇有違反，立即糾正。密切配合手術(shù)，術(shù)中不得擅離手術(shù)間，特殊情況須與麻醉師，手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，或請(qǐng)他人代替保持手術(shù)間安靜，整潔，限制手術(shù)間人員，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入手術(shù)間．需點(diǎn)數(shù)的物品不得拿出手術(shù)間，中途加物及時(shí)登記，浸泡標(biāo)木并登記。認(rèn)真交接班，填寫護(hù)理記錄單。手術(shù)結(jié)束，送病人回病房，向病房護(hù)士詳細(xì)交班，交班完后雙方簽名。清潔，整理手術(shù)間，用物歸原，登記儀器使用情況，如有故障，送修并報(bào)告登記。1如無(wú)洗手護(hù)士，須料理器械及用物。