吉林省省直醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店網(wǎng)絡(luò)管理規(guī)定-資料下載頁
2024-10-28 15:29本頁面
【正文】 處)負(fù)責(zé)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn)、醫(yī)療保險政策執(zhí)行和服務(wù)協(xié)議履行等日常管理工作。市人力資源和社會保障信息管理中心負(fù)責(zé)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市人力資源和社會保障信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)工作。等有關(guān)法律法規(guī)和政策；（五）依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費(fèi)；（六）建立完善的內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)管理制度；（七）醫(yī)療保險藥品目錄藥品備藥率和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展率達(dá)到規(guī)定要求；（八）具備獨(dú)立的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)和與醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件，并配有相應(yīng)的管理維護(hù)和操作人員。第七條 符合規(guī)定并愿意承擔(dān)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市人力社保局提出申請，填寫《義烏市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》并提供以下材料：衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)予成立的批復(fù)；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；市社會保險管理處出具的依法參保繳費(fèi)證明；醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書面材料（包括人員編制、實(shí)際開放床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、專科技術(shù)特色以及上門診人次和門診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用等運(yùn)行情況等）；已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明材料及平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單；衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、工商部門監(jiān)督的相關(guān)證明材料；相關(guān)手續(xù)。第三章 管理與服務(wù)第十二條 取得定點(diǎn)資格并開展醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)做好以下工作：（一）與市醫(yī)保處簽訂醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。（二）在本單位顯著位置懸掛由市人力社保局頒發(fā)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。（三）建立與醫(yī)療保險規(guī)定相適應(yīng)的醫(yī)療保險內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)和工作制度；加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)政策、業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。（四）按市人力資源和社會保障信息管理中心要求建立計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，及時比對、更新醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫，確保自身醫(yī)療保險軟件和網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行，保證參保人員的正常就醫(yī)、結(jié)算。第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。由市醫(yī)保處和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任、協(xié)議的解除、暫?；蚪K止條件等內(nèi)容的協(xié)議。協(xié)議到期后，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時與市醫(yī)保處續(xù)簽協(xié)議。第十四條 市醫(yī)保處與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂、解除、暫?；蚪K止協(xié)議等情況，應(yīng)當(dāng)向市人力社保局備案。第十五條 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的學(xué)習(xí)和宣傳，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)。服務(wù)時應(yīng)達(dá)到以下型醫(yī)療儀器設(shè)備的，應(yīng)在15個工作日內(nèi)向市人力社保局備案審查。第十九條 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義進(jìn)行任何商業(yè)廣告，不得以贈送現(xiàn)金、禮券及藥（物）品等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的促銷活動。第二十條 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時傳遞給市醫(yī)保處，市醫(yī)保處應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用后，將其余醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險結(jié)算辦法撥付給醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四章 監(jiān)督和考核第二十一條 市醫(yī)保處對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定期和不定期的檢查制度，對門診處方、住院病歷實(shí)行按比例抽查。接受用人單位和參保人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉報(bào)和投訴，處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員的基本醫(yī)療保險違規(guī)行為。第二十二條 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由市人力社保局責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；觸犯刑律的由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。第二十三條 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行考核制度。初次或重新取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行試運(yùn)行制，試運(yùn)行期為一年，試運(yùn)行期滿，由市人力社保局組織復(fù)查考核。市人力社保局每個醫(yī)療對各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)第二十六條 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫?；蛉∠c(diǎn)資格后，市人力社保局應(yīng)向社會公告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)資格后，市人力社保局應(yīng)收回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌、終止醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。第五章 附 則第二十七條 本辦法由市人力社保局負(fù)責(zé)解釋。第二十八條 本辦法自發(fā)文之日起實(shí)施。《義烏市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（義人勞〔2010〕146號）同時廢止。
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