【正文】 政策及管理制度、操作規(guī)程等情況，及時向乙方提供參保人與醫(yī)療有關(guān)的醫(yī)保待遇信息，協(xié)助乙方解決醫(yī)保工作運行中遇到的問題。第七條 乙方須制定與醫(yī)療保險政策相適應(yīng)的管理辦法，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，設(shè)立醫(yī)保管理部門，配備醫(yī)保專職管理人員；經(jīng)常性的開展醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，配合甲方做好各項醫(yī)保工作。第八條 乙方應(yīng)在顯要位置懸掛統(tǒng)一的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)銅牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”、“醫(yī)療保險投訴箱”，公示醫(yī)療保險門診、住院就醫(yī)流程和醫(yī)療服務(wù)價格，公布甲乙雙方咨詢投訴電話，出入院窗口應(yīng)開設(shè)醫(yī)保即時結(jié)算專用窗口。第九條 乙方在住院病區(qū)的“住院病人一覽表”和“床頭卡”上應(yīng)有明顯的醫(yī)保類別標(biāo)示。第十條 乙方應(yīng)根據(jù)《江西省基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法》要求，積極配合甲方做好定崗醫(yī)師管理工作。第十一條 乙方的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)必須與甲方的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)鏈接，須按規(guī)定支付醫(yī)保結(jié)算接口信息系統(tǒng)技術(shù)服務(wù)費用，確保網(wǎng)絡(luò)的暢通。第十二條 乙方有關(guān)處方、病歷等醫(yī)療文書的書寫和管理及藥品的使用規(guī)則應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。第三章就醫(yī)管理第十三條 乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，遵循因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，按規(guī)收費。第十四條 乙方必須建立健全參保人就醫(yī)身份確認(rèn)制度。參保人就診時，乙方須對參保人的身份進(jìn)行核對識別，就診參保人所持醫(yī)?？毰c本人相符。乙方應(yīng)為住院參保人填寫《南昌市醫(yī)療保險參保人住院身份確認(rèn)表》，表格應(yīng)張貼參保人的身份證復(fù)印件，騎縫處加蓋主治醫(yī)師處方章。第十五條 參保人辦理入院手續(xù)時，乙方應(yīng)主動提醒其出示醫(yī)?？ǎ槠滢k理刷卡入院手續(xù)。當(dāng)網(wǎng)絡(luò)異常、信息異常、醫(yī)保卡損壞等原因無法判斷其身份時，乙方應(yīng)為參保人以醫(yī)保身份先行辦理入院，同時指導(dǎo)參保人盡快辦理更換醫(yī)?？ɑ虿檎裔t(yī)保卡不正常的原因，在48小時內(nèi)（節(jié)假日順延）排除異常情況的，乙方須為參保人補(bǔ)刷醫(yī)?？ǎ⑺⒖ㄇ暗尼t(yī)療費用并入本次住院費用之中。第十六條 乙方為參保人接診治療時，用藥必須與診斷相符。第十七條 乙方應(yīng)執(zhí)行門診處方外配制度，滿足參保人員外配處方要求。參保人員要求到甲方定點零售藥店購藥品時，乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。第十八條 乙方在為離休干部、建老人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須嚴(yán)格執(zhí)行國家和省市有關(guān)規(guī)定。第十九條 乙方應(yīng)免收離休干部、建老人員的掛號費和診查費，對離休干部、建老人員的檢查、治療、取藥等醫(yī)療行為提供優(yōu)先服務(wù)。第二十條 乙方應(yīng)根據(jù)特殊病管理要求，做好參保人特殊病門診申請和醫(yī)療的宣傳指導(dǎo)及服務(wù)工作。特殊病門診用藥，原則上每次開具藥量不超過15天；確因參保人行動不便等特殊情況，在乙方相關(guān)管理部門審批后，最長不超過30天的用量。第二十一條 乙方應(yīng)充分利用參保人在其他同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢驗項目結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查診斷報告。乙方對于參保人十五天內(nèi)再次在乙方重復(fù)住院的，原則上不得重復(fù)進(jìn)行非常規(guī)檢查。第二十二條 乙方在收取參保人住院押金時，原則上不超過預(yù)計總費用的40％。第二十三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則（一）乙方可將參保人轉(zhuǎn)往本地以外地區(qū)進(jìn)行治療的情況：乙方必須是三級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；乙方經(jīng)多次檢查會診仍未確診的疑難病癥；本地?zé)o條件檢查或治療的疾病。（二）乙方可將參保人轉(zhuǎn)往本地其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的情況：參保人需進(jìn)行生命支持治療的，可由高等級醫(yī)院轉(zhuǎn)往低等級醫(yī)院；針對傳染病等?？菩再|(zhì)的疾病，可由綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)往專科醫(yī)院；低等級醫(yī)院可以轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院。（三）乙方不可將參保人轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的情況：本院有能力醫(yī)治的疾?。煌燃?、同性質(zhì)醫(yī)院之間不能相互轉(zhuǎn)院。第二十四條 參保人出院帶藥時，乙方應(yīng)按以下原則執(zhí)行：（一）急性病帶藥不得超過3天的藥量（除最小包裝外）；（二）慢性病限帶不超過15天藥量。第二十五條 乙方應(yīng)及時為十五天內(nèi)再次住院治療的參保人提供并指導(dǎo)填寫《南昌市醫(yī)療保險醫(yī)保病人十五日內(nèi)再次住院申請表》，告知辦理程序；甲方須及時審核并辦理審批手續(xù)。第二十六條 乙方須按照《關(guān)于基本醫(yī)療保險有關(guān)事項的補(bǔ)充通知》（洪醫(yī)險字【2010】27號）規(guī)定，及時為外傷參保人辦理入院手續(xù)，并在48小時內(nèi)將外傷病案報甲方備案。甲方對乙方上報的外傷病案進(jìn)行排外審查，對需作進(jìn)一步排外調(diào)查核實的病案及時通知乙方作相應(yīng)處理；對明顯不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的外傷病例，乙方應(yīng)按自費病人辦理入院，不得按醫(yī)保病人刷卡入院。第二十七條 乙方為便于參保人了解用藥、治療和費用發(fā)生情況，須向住院參保人提供紙質(zhì)醫(yī)療信息日清單或配備醫(yī)療信息查詢平臺。乙方必須向出院的參保人提供出院小結(jié)、費用清單和發(fā)票等材料。第二十八條 乙方必須實時、真實、準(zhǔn)確上傳參保人門診、住院的就醫(yī)信息；乙方應(yīng)按照《疾病分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)（ICD10）》準(zhǔn)確對應(yīng)書寫出院診斷并如實上傳。第四章 藥品、診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理第二十九條乙方應(yīng)按照《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品指南》（2010版）、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄（2011試行版）》（贛人社發(fā)[2011]35號）（下簡稱三大目錄）等文件規(guī)定為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)優(yōu)先選擇和合理使用三大目錄內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。第三十條 乙方在使用“三大目錄”范圍外的藥品、診療項目或醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，必須先告知參保人，在征得參保人或家屬同意自費并簽字后方能執(zhí)行（急診重癥病人搶救期間除外）。未按規(guī)定使用自費項目發(fā)生的醫(yī)療費用按《關(guān)于調(diào)整完善南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的通知》（洪醫(yī)改【2001】01號）執(zhí)行，即：相關(guān)費用的50%由乙方承擔(dān)。乙方應(yīng)將參保人自費簽字單存放在住院病歷中保存。第三十一條 乙方應(yīng)本著?；尽⒅丿熜У脑瓌t按類別配備藥品，原則上目錄內(nèi)藥品備藥率必須達(dá)80%以上。同類藥品在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，乙方應(yīng)優(yōu)先選擇療效好、價格較低的品種。乙方不得以某些目錄內(nèi)藥品不在備藥范圍為由要求參保人到門診或外院購藥。第三十二條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定使用限制性藥品；超出限制范圍使用的，按照目錄外藥品使用的管理規(guī)定執(zhí)行。第五章 結(jié)算管理第三十三條甲方與乙方的醫(yī)療費用結(jié)算按照《南昌市人民政府關(guān)于印發(fā)南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用支付管理試行辦法的通知》（洪府發(fā)[2013]5號）、《南昌市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知》（洪府廳發(fā)[2012]166號）、《南昌地區(qū)離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌管理實施細(xì)則（試行）》（洪府發(fā)[2007]14號）、《關(guān)于調(diào)整江西省精神病院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院結(jié)算辦法》（洪人社字【2011】321號）、《關(guān)于基本醫(yī)療保險有關(guān)事項的補(bǔ)充通知》（洪醫(yī)險字【2010】27號）、《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用定額結(jié)算實施細(xì)則》（洪勞社醫(yī)字[2008]25號）、《關(guān)于妥善解決建老人員和抗美援朝復(fù)轉(zhuǎn)軍人醫(yī)療和有關(guān)待遇的意見》（洪勞社醫(yī)字【2005】10號）等文件執(zhí)行。第三十四條 乙方必須嚴(yán)格按照《南昌市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知》（洪府廳發(fā)[2012]166號）規(guī)定，執(zhí)行基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險及時結(jié)算，即：參保人在乙方發(fā)生的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用和大病保險統(tǒng)籌費用由甲方與乙方按醫(yī)保政策結(jié)算，個人自付費用由參保人支付。第三十五條 城鎮(zhèn)居民（大學(xué)生）基本醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為每人次 元。第三十六條 乙方須在每月的前五個工作日內(nèi)將參保人上月的醫(yī)療費用明細(xì)表報送甲方，甲方在收到乙方相關(guān)費用明細(xì)報表之日起的20個工作日內(nèi)完成審核結(jié)算工作，在5個工作日內(nèi)向財政部門請款，財政部門款項到位后即時撥付。第三十七條 參保人在乙方發(fā)生的普通門診、特殊病門診及按床日付費的精神病住院費用，甲方按審核費用的94%撥付給乙方，剩余的6%作為服務(wù)質(zhì)量保證金預(yù)留，服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)年終考核情況再予撥付。第三十八條 離休干部、建老人員的門診及住院醫(yī)療費用結(jié)算實行按項目付費的結(jié)算方法，甲方按審核費用的90%撥付給乙方，剩余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金預(yù)留，服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)年終考核情況再予撥付。第三十九條 甲方在為乙方月預(yù)結(jié)算住院費用時，對于乙方上傳診斷存在差異的，將按比例暫緩結(jié)算。第四十條 乙方對甲方審核撥付的費用有異議的，可書面向甲方提出復(fù)核申請。第四十一條 乙方為參保人住院期間開具的屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的外購藥品、外院檢查等費用，應(yīng)納入?yún)⒈Ｈ水?dāng)次住院費用中一并結(jié)算；應(yīng)納入而未納入的，甲方按規(guī)定為參保人零星報銷，實際報銷費用在乙方結(jié)算費用中抵扣。第四十二條 參保人在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應(yīng)自醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會或司法鑒定作出最終鑒定結(jié)論之日起七日內(nèi)告知甲方。因醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其引發(fā)的后遺癥所需要的醫(yī)療費用，甲方不予支付。第四十三條 乙方因名稱、地址、法人發(fā)生變更時，須及時向行政部門申報變更手續(xù)；在辦理變更手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方暫停結(jié)算。第六章 監(jiān)督管理與違約責(zé)任第四十四條 甲乙雙方應(yīng)建立溝通協(xié)商、配合和相互監(jiān)督的服務(wù)與管理機(jī)制。甲方有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行檢查，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。乙方有權(quán)向甲方提出合理化建議，監(jiān)督甲方人員的工作行為。第四十五條 乙方應(yīng)按照定崗醫(yī)師的有關(guān)規(guī)定制定相應(yīng)管理措施，加強(qiáng)對定崗醫(yī)師的管理，積極配合甲方共同做好定崗醫(yī)師的管理工作。第四十六條 為切實維護(hù)參保人合法利益，搭建醫(yī)、患、保三方協(xié)調(diào)溝通平臺，甲方派遣定點機(jī)構(gòu)駐院代表必須嚴(yán)格執(zhí)行《駐院代表管理暫行辦法》的各項規(guī)定，公平公正的開展工作；乙方必須積極主動支持、配合駐院代表對定點機(jī)構(gòu)的各項稽核管理工作，并提供必要的工作條件。第四十七條 甲方工作人員有下列行為的，乙方有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，并視情節(jié)輕重提請相關(guān)部門進(jìn)行處理：（一）未及時將醫(yī)療保險政策、管理制度及操作規(guī)程變化等情況告知乙方；未按協(xié)議規(guī)定時限進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算；為醫(yī)療費用結(jié)算、撥付設(shè)置不合理條件；因甲方原因?qū)е碌尼t(yī)療費用結(jié)算錯誤；（二）工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣；不按程序、不依法依規(guī)辦理業(yè)務(wù)；擅自參加乙方組織的外出考察、參觀活動；公務(wù)活動接受禮金和各種有價證券；利用職務(wù)之便，謀取私利，吃、拿、卡、要、報以及其他違紀(jì)行為；（三）違反基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失；貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金以及其他違法行為。第四十八條 乙方有下列行為之一的，甲方可予以約談、警告并督促限期整改：（一）未按規(guī)定確認(rèn)患者身份的；（二）在參保人支付個人醫(yī)療費用時，不支持參保人自愿選擇個人賬戶支付的；（三）不實時、真實上傳參保人相關(guān)醫(yī)療信息的；（四）醫(yī)療保險結(jié)算信息系統(tǒng)與甲方不匹配，影響就醫(yī)的；（五）不配合甲方日常監(jiān)管工作，不及時提供原始憑證或相關(guān)材料的；（六）不及時為符合出院條件的參保人辦理出院手續(xù)，或以種種理由理由要求未達(dá)到出院指征的住院參保人辦理出院的；（七）乙方制定的內(nèi)部管理規(guī)定與醫(yī)保政策相悖的；（八）其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，情節(jié)輕微未造成嚴(yán)重后果的。第四十九條 乙方有下列行為之一的，甲方在執(zhí)行基本醫(yī)療保險結(jié)算時，予以采取扣除相應(yīng)分值、不予支付違規(guī)費用及違規(guī)費用的三倍扣除：（一）發(fā)生冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院所產(chǎn)生的醫(yī)療保險費用的；（二）違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，過度檢查、過度治療、過度護(hù)理；違反用藥管理規(guī)定超量、超范圍、超適應(yīng)癥用藥；（三）將三大目錄外的藥品、診療項目串換成醫(yī)療保險可支付的，及其它不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍產(chǎn)生費用，造成醫(yī)療保險基金損失的；（四）違反轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，造成醫(yī)療保險基金損失的；（五）通過采取篡改、偽造醫(yī)療文書或者其他違規(guī)手段造成醫(yī)療保險基金損失的；（六）其它違反醫(yī)療保險政策造成醫(yī)?；饟p失的。第五十條 乙方有下列行為之一的，甲方視違規(guī)嚴(yán)重程度分別給予乙方通報批評、停止執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議16個月、扣除當(dāng)年服務(wù)質(zhì)量保證金、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；情節(jié)特別嚴(yán)重，造成惡劣影響的，提請人力資源和社會保障行政部門取消醫(yī)保定點資格；涉嫌違法犯罪的，提請司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。（一）協(xié)議期內(nèi)警告約談兩次及以上整改不到位或拒不整改的；（二）違反協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人騙取醫(yī)療保險基金的；（三）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點機(jī)構(gòu)使用或者代非定點機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；疬M(jìn)行結(jié)算的；（四）以減免門檻費、治療費等方式誘導(dǎo)不需住院的參保人住院治療，變相套取醫(yī)療保險基金的；（五）被行政主管部門注銷或吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或藥品經(jīng)營許可證的；（六）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；（七）被媒體曝光，造成惡劣社會影響的；（八）通過采取欺詐、偽造疾病醫(yī)療文書或者其他違規(guī)手段，騙取醫(yī)療保險基金的；（九）其它違反醫(yī)保政策造成醫(yī)療保險基金重大損失，情節(jié)十分惡劣，后果特別嚴(yán)重的。第七章 附 則第五十一條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方可以通過協(xié)商解決；難以達(dá)成共識的，由甲乙雙方各自的上級行政主管部門協(xié)調(diào)解決；協(xié)調(diào)不能解決的，可通過法律途徑解決。第五十二條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日。本協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可續(xù)簽本協(xié)議。第五十三條 本協(xié)議履行期間，國家有關(guān)法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止本協(xié)議；本協(xié)議履行期間，如乙方的名稱、地址、服務(wù)內(nèi)容和法定代表人等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方，并向行政部門申報變更手續(xù)。第五十四條 本協(xié)議如有未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第五十五條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方法定代表人（或授權(quán)代表人）簽字并加蓋公章之日起生效。甲方：南昌市醫(yī)療保險事業(yè)管理處 乙方：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽 章）（簽 章）授權(quán)代表人（簽名）： 授權(quán)代表人（簽名）： 年 月 日 年 月 日第五篇：成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法成都市勞動和社會保障局 成都市衛(wèi)生局成都市中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)