【正文】 總 則第一條為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)與管理，形成布局合理、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)療保障基礎(chǔ)服務(wù)體系，提高參保人的疾病保障和健康水平,根據(jù)《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》、《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第二條本辦法適用于市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)、黃島區(qū)（以下簡(jiǎn)稱市內(nèi)七區(qū)）。第三條本辦法所稱社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門審定，并與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供普通門診醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理、門診大病等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四條 市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)市內(nèi)七區(qū)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體規(guī)劃、審定、監(jiān)督管理等工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行和服務(wù)協(xié)議履行等日常管理工作。第五條社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審定，應(yīng)堅(jiān)持以下原則：（一）堅(jiān)持基本醫(yī)療服務(wù)公平可及原則，促進(jìn)合理選擇社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)利用率。（二）堅(jiān)持總量控制與促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)確定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，擇優(yōu)劣汰，逐步營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，促進(jìn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康有序發(fā)展。（三）堅(jiān)持中醫(yī)與西醫(yī)并重原則，在基本醫(yī)療服務(wù)的范圍內(nèi)，鼓勵(lì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為廣大參保人員提供簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的中醫(yī)藥服務(wù)。（四）堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)服務(wù)與合理調(diào)整定額相結(jié)合，鼓勵(lì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。第二章 定點(diǎn)規(guī)劃與資質(zhì)條件第六條市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)本市衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要，考慮周邊輻射覆蓋人群、現(xiàn)有社區(qū)門診定點(diǎn)數(shù)量及醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況等因素，本著方便快捷質(zhì)優(yōu)的原則，確定本市社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃。根據(jù)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用、服務(wù)人群、服務(wù)半徑以及服務(wù)需求變化等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。第七條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并具備以下條件的均可提出定點(diǎn)申請(qǐng)：（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；（二）符合本市衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；（三）業(yè)務(wù)用房使用面積二百平方米以上，結(jié)構(gòu)布局合理。其中承擔(dān)老年醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)的，業(yè)務(wù)用房面積不少于八百平方米，設(shè)置床位數(shù)二十張以上，病房每床使用面積不少于五平方米，有必備的生活設(shè)施和活動(dòng)場(chǎng)所；（四）應(yīng)具備五名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)生，其中符合家庭醫(yī)生條件的不少于三名。護(hù)士需取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書，醫(yī)護(hù)比例不低于1：。開展老年醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)的，還需取得民政部門頒發(fā)的《養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證》。配備護(hù)理員、藥劑、檢驗(yàn)等人員，每床至少配備零點(diǎn)四名護(hù)理人員，護(hù)士與護(hù)理員之比1：2，至少具備一名主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士；（五）應(yīng)設(shè)有全科診室、健康教育室、檢驗(yàn)室、B超室、心電圖室、藥房、治療室、觀察室、信息管理室、消毒間等必要的業(yè)務(wù)用房。承擔(dān)家庭病床的，應(yīng)設(shè)立家庭病床科，有相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)家庭病床的管理工作，能夠定期巡診和出診；（六）應(yīng)配備B超機(jī)、半自動(dòng)生化儀、全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀、尿8A檢測(cè)儀、快速血糖測(cè)定儀、心電圖機(jī)、顯微鏡、輸氧設(shè)備、消毒設(shè)備等必要的基礎(chǔ)診療設(shè)備，滿足日常診療需要；（七）營(yíng)業(yè)期間群眾反映良好，無不良投訴，遵紀(jì)守法，無醫(yī)療責(zé)任事故；（八）財(cái)務(wù)、藥品、護(hù)理、檢驗(yàn)等管理制度健全，工作規(guī)范；（九）按規(guī)定配備使用國(guó)家基本藥物；（十）市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)具體情況要求的其他條件。第八條前款所稱家庭醫(yī)生，應(yīng)具有中級(jí)以上職稱，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)的內(nèi)科、中醫(yī)科或經(jīng)全科醫(yī)生培訓(xùn)合格的醫(yī)生，年齡原則上在六十五歲以下，身體健康，能堅(jiān)持全日制工作。第九條下列社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格：（一）變相承包或科室對(duì)外承租的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（二）發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為，受到勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、財(cái)政、藥監(jiān)、物價(jià)等部門的處罰（處理）不滿一年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（三）被取消定點(diǎn)資格不滿一年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（四）停業(yè)整頓期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三章 社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確定程序第十條 符合申請(qǐng)條件的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可根據(jù)市勞動(dòng)保障行政部門公開發(fā)布的相關(guān)要求，攜帶下列材料向市勞動(dòng)保障行政部門提出申請(qǐng)：（一）《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)書》（由市勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一編制，通過“青島勞動(dòng)保障網(wǎng)”下載）；（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，承擔(dān)老年醫(yī)療護(hù)理的應(yīng)提供民政部門頒發(fā)的《養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證》原件及復(fù)印件；（三）《收費(fèi)許可證》副本及復(fù)印件；（四）醫(yī)務(wù)人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；（五）醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（六）上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況以及醫(yī)療服務(wù)能力書面說明；（七）醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)或租賃合同原件及復(fù)印件；（八）市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)具體情況要求提供的其他材料。第十一條 市勞動(dòng)保障行政部門對(duì)申請(qǐng)材料齊全、符合要求的，書面告知申請(qǐng)人已受理；申請(qǐng)材料不齊或不符合要求的，應(yīng)一次性書面告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的材料。第十二條市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生等有關(guān)部門對(duì)初審符合條件的單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審驗(yàn)?，F(xiàn)場(chǎng)審驗(yàn)合格者，綜合考慮總體布局規(guī)劃、醫(yī)保業(yè)務(wù)需要、患者需求、同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源利用情況、管理需要等因素，結(jié)合其服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人群和收費(fèi)等情況進(jìn)行綜合評(píng)定。第十三條對(duì)綜合評(píng)定合格的單位在青島勞動(dòng)保障網(wǎng)公示十個(gè)工作日，公示合格者頒發(fā)《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和標(biāo)牌，并通過市勞動(dòng)保障網(wǎng)或其他媒體向社會(huì)公布。第十四條 取得社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的單位，應(yīng)及時(shí)與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》，并按要求接受醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及收費(fèi)項(xiàng)目對(duì)照、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理系統(tǒng)軟件安裝等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格的，準(zhǔn)予開通醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。取得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格三個(gè)月內(nèi)未開通醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、未開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的單位，視為自動(dòng)終止社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第十五條 因違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定等原因被暫停定點(diǎn)資格的，如需恢復(fù)定點(diǎn)資格，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前十五個(gè)工作日內(nèi)向市勞動(dòng)保障部門提交恢復(fù)資格申請(qǐng)書、違規(guī)整改情況報(bào)告以及改進(jìn)措施報(bào)告。市勞動(dòng)保障行政部門自收到以上材料之日起進(jìn)行核查，經(jīng)核查后符合要求的，自確認(rèn)之日起恢復(fù)其定點(diǎn)資格。逾期不提出恢復(fù)申請(qǐng)的，視為自動(dòng)終止定點(diǎn)資格。第四章 社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、單位性質(zhì)、診療科目、地址等項(xiàng)目發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在變更后十五日內(nèi)攜帶有關(guān)材料到市勞動(dòng)保障行政部門辦理變更手續(xù)。經(jīng)確認(rèn)后，符合定點(diǎn)要求的，繼續(xù)保留其定點(diǎn)資格；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期未辦理變更手續(xù)的，市勞動(dòng)保障部門自發(fā)現(xiàn)之日起停止醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。第十七條醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因改建、遷址等各種原因暫不能承接醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)在十五日內(nèi)到市勞動(dòng)保障行政部門備案，勞動(dòng)保障部門視情況做出相應(yīng)處理。逾期視為自動(dòng)終止定點(diǎn)資格。第十八條醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格有效期為三年。在有效期期滿前兩個(gè)月內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向市勞動(dòng)保障行政部門重新提出定點(diǎn)申請(qǐng)。逾期未申請(qǐng)的，視為自動(dòng)終止定點(diǎn)資格。第十九條原已納入社區(qū)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變所有制性質(zhì)的，由市勞動(dòng)保障行政部門按照本辦法對(duì)其定點(diǎn)資格重新審定。第二十條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況及時(shí)反饋給市勞動(dòng)保障行政部門。市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)將社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)誠(chéng)信情況等記錄入庫，以備核查和評(píng)價(jià)。第二十一條按照青島市物價(jià)、衛(wèi)生等部門有關(guān)要求，做好藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的公示及住院費(fèi)用“每日清單”工作，開具門診清單式發(fā)票。建立社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；颊弑O(jiān)督評(píng)價(jià)體系，發(fā)放調(diào)查表格，對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。每年依據(jù)患者對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)和比較，患者滿意度作為評(píng)先選優(yōu)、保留定點(diǎn)資格的依據(jù)之一。第五章 行政處理第二十二條醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，有下列情形之一的，由市勞動(dòng)保障行政部門分別依法給予追回違規(guī)金額、罰款、通報(bào)批評(píng)、限期整改、取消協(xié)議、取消科室及相關(guān)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格、暫停社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格等處理：（一）連續(xù)三個(gè)月不承接或不能承接醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的；（二）將承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的科(診)室出租或?qū)ν獬邪模唬ㄈ閰⒈Ｈ颂峁┡c所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；（四）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)或非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的；（五）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開藥，搭車開藥，串換藥品的；（六）未嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)銷存管理制度，藥品及財(cái)務(wù)帳目管理混亂，藥品、醫(yī)療耗材的進(jìn)、銷、存與醫(yī)療保險(xiǎn)上傳數(shù)據(jù)明顯不符的；在藥房或藥庫內(nèi)發(fā)現(xiàn)假冒、偽劣、過期、失效藥品的；（七）違反物價(jià)政策及標(biāo)準(zhǔn)，分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁、串換等不按物價(jià)部門規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；（八）采用掛名治療、病歷內(nèi)容與實(shí)際情況不相符等方式，套取醫(yī)保資金的，以及無故拒收病人、推諉病號(hào)的；（九）拒絕、阻撓、不配合醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督稽核工作，拒不提供監(jiān)督稽核所需的相關(guān)材料的；（十）未按照勞動(dòng)保障部門要求進(jìn)行信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)、信息系統(tǒng)對(duì)接、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)投入以及其他情況的；（十一）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和規(guī)定的行為。第二十三條醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，有下列情況之一的，市勞動(dòng)保障行政部門可直接取消其定點(diǎn)資格：（一）偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（二）不符合轉(zhuǎn)診條件的參?；颊咿D(zhuǎn)診的；（三）未及時(shí)為參?；颊咿k理轉(zhuǎn)診手續(xù)的；（四）與醫(yī)院惡意串通轉(zhuǎn)診的；（五）違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，涉及違規(guī)金額較大的；（六）其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。被取消醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自取消定點(diǎn)資格之日起一年內(nèi)不得申請(qǐng)定點(diǎn)資格。第六章 附則第二十四條 膠南市、膠州市、即墨市、萊西市、平度市可參照本辦法執(zhí)行。第二十五條本辦法具體執(zhí)行中的問題，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第二十六條本辦法自2009年12月1日起實(shí)施，有效期至2013年12月31日止。