【正文】 腦炎所致精神障礙女性，53歲。24年來每天飲一杯約3兩的高度白酒。近3年來經(jīng)常出現(xiàn)“忘性0大”的問題。伴有虛構(gòu)、定向障礙。參考答案：柯薩可夫綜合征女性，45歲，護士。數(shù)月來人格改變明顯，逐漸表現(xiàn)為對工作和家務(wù)不負責任，行為幼稚，與以前判若兩人。她對周圍事物毫不關(guān)心，討論嚴肅話題時卻開玩笑。最近，她越來越堅信同事在監(jiān)視自己。參考答案：額葉腫瘤男性，23歲，職業(yè)籃球運動員。近來越來越易激惹，情緒不穩(wěn)，往往暴怒。曾有兩次因毆打?qū)κ侄涣P出賽場。他常聞到一股臭雞蛋味，感覺“在夢中一樣”，而常破口大罵。參考答案：顳葉腫瘤男性，65歲。完全不能顧及左側(cè)肢體和放在其左側(cè)的東西。常留下左側(cè)胡子不刮，盤中左側(cè)的飯菜也不知食用。不能正確說出手指的名稱，簡單計算不能。參考答案：頂葉腫瘤病人意識清晰，智能相對良好，但有近事記憶障礙和言談虛構(gòu)傾向。參考答案：遺忘綜合征一老年病人，遠記憶受損，智能活動全面減退，難于勝任簡單的家務(wù)勞動，不能正確回答家人的名字和年齡，飲食不知饑飽，外出找不到家門，舉動幼稚，不知羞恥。參考答案：老年性癡呆的中期1患者反復出現(xiàn)幻嗅、幻味、似曾相識、夢幻樣體驗，伴有咀嚼、咂嘴、吞咽動作，不發(fā)作時癥狀消失。參考答案：顳葉病變1阿爾茨海默病患者經(jīng)常走錯房間，外出不知歸家。參考答案：記憶障礙 172歲的男性病人，既往從未有過腦卒中發(fā)作。近2年來逐漸出現(xiàn)記憶力減退，起初表現(xiàn)為新近發(fā)生的事容易遺忘，如經(jīng)常失落物品，經(jīng)常找不到剛用過的東西，看書讀報后不能回憶其中的內(nèi)容等。癥狀持續(xù)加重，近半年來表現(xiàn)為出門不知歸家，忘記自己親屬的名字，把自己的媳婦當作自己的女兒。言語功能障礙明顯，講話無序，不能叫出家中某些常用物品的名字。個人生活不能料理，有情緒不穩(wěn)和吵鬧行為。體格檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位征，CT檢測提示輕度腦萎縮。參考答案：阿爾茨海默病中期1某女性病人，分娩時大出血，產(chǎn)后體弱，表現(xiàn)乏力，消瘦，乳房萎縮，全身毛發(fā)脫落。一年后出現(xiàn)疑人害，吵鬧，不認識自己的親人，外出不知歸家。參考答案：席漢病所致精神障礙1男性患者，36歲。入院診斷乙肝后肝硬化?；颊咂拮訄蟾嫠榫w不穩(wěn)，有時顯得很高興，有時又流淚。東西放置比平時凌亂。刷過牙又找牙刷，說要去刷牙。檢查時發(fā)現(xiàn)患者一般對答尚切題，對刷牙一事，不好意思地說“忘了”。參考答案：提防肝性腦病，注意檢查認知功能、特別是注意力的持續(xù)1呼吸ICU病房收治了一位老年COPD患者，經(jīng)過3天治療，患者血氣指標恢復正常，嗜睡狀態(tài)明顯改善，但出現(xiàn)了煩躁，治療不合作，總想拔掉輸液管，有時還似乎在尋找家里的某些物品。參考答案：可能出現(xiàn)了譫妄狀態(tài)，注意檢查意識、注意力、定向力案例周某，女，70歲，家庭主婦。因6年來行為表現(xiàn)異常，自言自語，打罵家里人，逐漸加重，生活不能自理而入院。既往有咳喘史。45歲絕經(jīng)，無流產(chǎn)史。性格孤僻，寡言，勤勞。家族中無精神病患者。6年前丈夫去世后變得遲鈍，常呆坐不語，記憶力減退，外出后找不到家門。對女兒出差離家表現(xiàn)無所謂，回來時也表現(xiàn)冷淡。之后出現(xiàn)失眠，自言自語，稱弟弟（已故）來了，讓家人招待，常聽到有人罵她，因而與之對罵。病人認為街上叫賣聲是罵自己。有時說自己是“皇帝”，女兒是“皇姑”。對久別歸來的兒子表現(xiàn)淡漠，稱“不認識”。還說兒子已經(jīng)變成一個兩歲的女兒藏在自己的鞋子里。常在數(shù)周內(nèi)反復講一句或一件事。分不清子女的長幼。生活自理困難，不知饑飽，穿衣不知上下和反正，將兩只襪子穿在一只腳上，給予糾正后，仍穿在一起。近三年來病情加劇，不主動進食，不認識女兒，分不清時間早晚，大小便解于褲中。多臥床，因長期刻板地以手拍腿，致腿部受傷。言語日趨減少。入院前數(shù)日拒食。入院檢查：病人臥床，老年病容。頭發(fā)稀少花白，皮膚干而多皺，呈輕度脫水狀。僅存三枚牙齒。四肢肌張力高，攣縮。表情呆板，姿勢不自然。時時舐唇，雙手不停的拍打腿部。不停地自語，注意力難喚起，偶爾回答問題，言語緩慢。定向力差，知道自己的姓名，稱自己是“65歲”，“60歲”不定。結(jié)婚年齡是“65歲”。不知上午和下午，對檢查欠合作。胸透兩肺上部浸潤性肺結(jié)核。血、尿、便常規(guī)及肝功能均正常。腦脊液壓力及細胞數(shù)正常，蛋白59mg%，糖95mg%。氣腦造影顯示側(cè)腦室及第三腦室一般性擴大，無移位及壓迫現(xiàn)象。右額部有一局限性充氣區(qū)，可能系腦憩室引起。診斷：阿爾茨海默癥。精神活性物質(zhì)所致精神障礙在終止飲酒2天后，患者出現(xiàn)激越癥狀，憑空聽到其他病人稱他是同性戀，而意識清晰，定向力完整。參考答案：酒精性幻覺癥長期飲酒的患者出現(xiàn)嚴重的近記憶力障礙，遺忘、錯構(gòu)、虛構(gòu)和定向力障礙。參考答案：柯薩可夫綜合征某男，24歲，入院6小時后急起出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腹瀉、流淚、流涕、打哈欠、全身骨頭痛、坐立不安。采集病史時應(yīng)特別注意詢問參考答案：藥物濫用史如果此病人乞求醫(yī)生注射度冷丁，其主要目的可能是參考答案：過癮如果予以鹽酸嗎啡10mg靜脈注射后，病人所有癥狀很快緩解甚至消失，則可基本確診該患者為參考答案：阿片類物質(zhì)依賴案例一王某，男性，48歲，漢族，初中文化，農(nóng)民，已婚，湖南郴州人。因飲酒30年，疲倦乏力、腹部脹大1個月，于2004年5月6日來診?；颊?0年前開始喝酒，每日約喝1斤家釀米酒（約30～40度）。以后，酒量略增，愛喝白酒。晨起飲酒，睡前飲酒，半夜起床小便也要偷偷喝幾口。甚至到親戚家里做客時，趁主人外出買菜之機，找到白酒后也會獨自咕嘟咕嘟喝掉大半瓶。近10年來，酒量稍降低，每日約喝1斤米酒或半斤高度白酒。曾多次喝酒過量，醉倒在路上。家屬強烈勸其戒酒，則公然反對；親友勸說，則默不作聲，或當面答應(yīng)，事后依然故我。近1個月來，疲倦乏力，腹部脹大，食欲不振，在當?shù)乜h人民醫(yī)院診斷為“酒精性肝硬化，腹水”，治療效果不佳，而來筆者處求治。既往史：曾有肝功能損害（酒精性肝炎），服中藥后好轉(zhuǎn)。否認藥物過敏史。個人史：胞5行大，幼年體弱，初中畢業(yè)后務(wù)農(nóng)。家族史：父早年嗜酒，2000年暴卒。母體弱仍在。兩個妹妹兩個弟弟均不嗜煙酒。體格檢查：面色無華，腹部膨隆，叩診移動性濁音?！癇超”示：肝硬化，腹水（++）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。精神狀況檢查：意識清晰，定向準確，貌大于年，自知力完整。未引出幻覺、妄想，無感知綜合障礙。承認飲酒多年，已成習慣；每天必喝，不喝就難受，站也不是，坐也不是，什么事都干不了；目前很擔心自己的身體，表示要戒酒。意志活動正常，智能無缺損。診斷：酒依賴；酒精性肝硬化，腹水。治療：囑戒酒；中藥：三棱、莪術(shù)、鱉甲、牡蠣、大腹皮、車前子、豬苓、茯苓、陳皮、白術(shù)、麥芽、山楂、柴胡。歷時3個月，服藥60劑，腹水及諸癥消失，恢復農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動。但不能徹底戒酒，有時仍然會忍不住喝幾杯。案例二劉某，男性，18歲，漢族，中專文化，無業(yè)，未婚，湖南耒陽人。因吸食海洛因成癮1年半，于1999年5月21日入院?；颊哂?997年底因販毒者教唆，開始吸食海洛因，吸用后感到舒適。1個月左右成癮，停用則煩躁，情緒不穩(wěn)，失眠，全身疼痛，涕淚交流。1年后，吸食方式由燙吸改為靜脈注射。伴有食欲不振、便秘、消瘦、勞動能力降低。曾在家自行戒毒未成功。此次因身體差、家庭經(jīng)濟困難而來我院自愿戒毒，由筆者親診。既往史、個人史、家族史均無特殊。體格檢查：患者發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，消瘦。雙上肢可見多個注射痕跡。診斷：阿片類（海洛因）依賴。治療：美沙酮替代遞減治療。首日30mg，10天時減至5mg，第11天起患者要求停用。住院第6天起，每晚睡前口服氯丙嗪50mg，共計服用11天。住院1個月，出院時一般情況改善，未再出現(xiàn)戒斷癥狀，能參加娛樂活動，接受毒品危害教育；有悔過之心，決心徹底擺脫毒癮，走向新生活。案例三于某，女性，52歲，漢族，中專文化，干部，已婚，湖南郴州人。因服用安眠藥2年，不能停藥而于2000年8月16日前來筆者處就診?；颊?年前開始出現(xiàn)嚴重失眠，煩躁易怒，陣發(fā)性頭痛、頭暈、心悸、肢麻、手抖、臉紅、汗多，伴有月經(jīng)量少、腹脹、便秘，有時手足心熱，甚至下寒上熱。自以為種種不適皆由失眠所致，遂到醫(yī)院開取安眠藥。最初只在入睡困難時口服安定1片；以后必須每晚服用，否則根本不能入睡；藥量也逐漸加大，否則不起作用。為了達到滿意的睡眠效果，同時也為避免安眠藥成癮，因而嘗試使用多種藥物，使用過地西泮、舒樂安定、氯硝西泮、阿普唑侖、安寧等藥?，F(xiàn)在，所需藥量越來越大，少服一次都難受。如果睡前不服安眠藥，就會通宵不眠，焦慮，緊張，頭痛，手抖，很不好過。既往史、個人史、家族史均無特殊。體格檢查：未見異常。診斷：更年期綜合征，抗焦慮藥依賴治療：尼爾雌醇，2mg/次，口服，一月2次。地西泮替代遞減治療24天，最高日劑量20mg，維持3天。更年期綜合征明顯改善，不用安眠藥能安然入眠。精神分裂癥青年學生，失戀半年來學習成績明顯下降，孤僻少語，生活懶散，對老師、家長的批評持無所謂態(tài)度，還經(jīng)常照鏡子并且自言自語，說鏡子里自己的臉變形了。參考答案：精神分裂癥青年病人，6個月前急性起病，意識清晰，說話難以理解，行為幼稚怪異，本能意向亢進，有片斷地耳聞遠方親友聲音的幻覺，覺有人跟蹤。參考答案：青春型精神分裂癥 30歲的男性病人，近半年來覺得有人跟蹤自己，有人在屋里放了竊聽器而不敢大聲講話，常聽見有人在議論如何對付他，因而悶悶不樂，閉門不出，寫信到公安局請求保護。參考答案：偏執(zhí)型精神分裂癥青年女性，近2年來逐漸變得少語少動，不與人交往，孤僻離群，對親友冷淡，不講究個人衛(wèi)生，發(fā)呆自笑。參考答案：單純型精神分裂癥案例男性，18歲，一年來疑人迫害，數(shù)次自殺未遂，半年來自語自笑，追求異性，感到有儀器控制自己而入院。病人在4年前被評為“三好生”，為此受同學議論，生悶氣少語。2年前出現(xiàn)學習成績下降，入睡困難。入院前1年因高考落榜受家人埋怨，后出現(xiàn)行為和思維明顯異常：有時講“我要跳樓”，曾企圖跳樓、觸電未遂。懷疑別人對他不懷好意，路人故意沖他吐痰。入院前半年，自語、自笑、思維內(nèi)容離奇，病人自語：“我要死了，哥哥爸爸再見了，波折器控制我”“某某，我愛你”。性欲亢進?；颊哂嘘栃约易迨?。病前性格敏感多疑，膽小害羞。入院前3個月曾在某地方醫(yī)院服用氯丙嗪，精神癥狀無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肌張力增高，手抖、流涎、軀體扭轉(zhuǎn)痙攣和吞咽困難等藥物性帕金森綜合征。體檢：除上述帕金森癥狀外，軀體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性所見。血、尿、大便化驗常規(guī)，ECG，EEG均正常，精神狀態(tài)：病人接觸被動，時間、地點和人物定向力好。在醫(yī)生提問下，談出以下體驗：近半年來常聽到不熟悉的人的話語，命令他去投井。入院后，聲音命令他躺在床上，有時議論他，說他無能。在家中曾多次聞到死尸的氣味。有時感到自己的身體一會兒變大、一會兒變小。病人堅信有某種“波折器”控制他的思想行為。喊女孩的名字、自笑，認為都是儀器控制的結(jié)果。交談時，情感與外界環(huán)境不配合，常閉眼無聲的發(fā)笑。病人生活自理差，洗漱、更衣需要督促。高級意向減退，對今后生活無打算，性本能活動增強。記憶、智能未見明顯缺陷。否認有病，無自知力。診斷：偏執(zhí)型分裂癥心境障礙 34歲女性，會計，1個月前因錯賬而受到單位批評，出現(xiàn)嚴重失眠，入睡困難，明顯早醒，食欲性欲減退，心情低落，興趣喪失。起病2周后不能堅持工作，認為同事在議論她貪污，領(lǐng)導派人監(jiān)視她。近1周來動作遲緩，少語少動，反應(yīng)十分遲鈍。檢查時患者主動言語很少，多低聲簡短回答，或點頭搖頭表示心情不好，想死，因為近幾天來在家里還能聽見單位的人的聲音在議論她，命令她去死。低頭長時間坐著不動，可以緩慢執(zhí)行軀體檢查的指令。有時流淚，在督促下勉強進食。該患者目前屬于參考答案：亞木僵狀態(tài)你對該患者的診斷是參考答案：抑郁發(fā)作，伴精神病性癥狀初步診斷后，首選治療為參考答案：抗抑郁藥物治療經(jīng)過2個月住院治療，患者以“臨床痊愈”出院，你對她今后的治療建議是參考答案：繼續(xù)服藥3～6個月，輔以門診心理治療青年女性，既往體健，臨床診斷中度抑郁發(fā)作，睡眠障礙十分突出，應(yīng)首選參考答案：馬普替林 28歲女性抑郁癥患者，2年來4次抑郁發(fā)作，多次出現(xiàn)自殺行為。本次因頓服200片多慮平2小時，急診洗胃沒有昏迷，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入精神科。首選治療是參考答案：電休克急性躁狂發(fā)作患者，嚴重言語運動性興奮伴易激惹，多次出現(xiàn)沖動傷人毀物行為，連續(xù)2天每天只睡2個小時。入院后為盡快控制興奮，首選治療為參考答案：電休克或氟哌啶醇女，32歲，近幾年來無誘因出現(xiàn)情緒低落，晨重晚輕，興趣減退，自覺精力減退，易疲勞，少語，失眠以早醒為主，多次想自殺。參考答案：抑郁癥抑郁癥患者，60歲，近1個月來，情緒抑郁，悲觀厭世，大便秘結(jié)，整日臥床，有心悸。查體：血壓90/60mmHg，心電圖示Ⅱ度房室阻滯。治療藥物應(yīng)首選參考答案：帕羅西汀抑郁癥患者，25歲，復發(fā)情緒抑郁，悲觀厭世，認為自己是歷史罪人，只有死路一條，反復自殺未遂。首選治療方法是參考答案：電抽搐治療1患者男性，32歲，未婚。近半月來自覺聰明過人，能力非凡，精力旺盛，逢人打招呼，整天喜氣洋洋。每天早起出門，很晚回家。亂買東西送人，喜歡唱歌、跳舞，喜歡結(jié)交朋友，尤其喜歡接近異性。交談時，滔滔不絕，自覺思維加快，腦子里一個念頭接一個念頭出現(xiàn)，寫文章一揮而就。好管閑事，做事虎頭蛇尾，舉止輕浮，不顧后果，情緒不穩(wěn)，常為小事而勃然大怒。參考答案：躁狂發(fā)作1問患者幾歲時，患者答：“三十三，三月初三生，三月桃花開，開花結(jié)果給猴吃，我是屬猴的”。參考答案：音聯(lián)意聯(lián)1患者，女，29歲，已婚。近3周來無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，晨重夕輕，興趣缺乏，精力減弱，言語減少，動作遲緩，自覺腦子笨，覺得前途暗淡，悲觀失望，早醒，食欲減退，便秘，性欲減退，自責，自罪，多次自殺未遂。參考答案：抑郁發(fā)作 125歲女性患者，工人。一月前由于工作失誤受到領(lǐng)導當眾批評，病人感到委屈，覺得臉上無光，出現(xiàn)失眠，早醒，覺得自己前途全完了，整天悶悶不樂，少與人交往，認為人心難測，