【正文】 近3周來無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，晨重夕輕，興趣缺乏，精力減弱，言語減少，動(dòng)作遲緩，自覺腦子笨，覺得前途暗淡，悲觀失望，早醒，食欲減退，便秘，性欲減退，自責(zé)，自罪，多次自殺未遂。交談時(shí)，滔滔不絕，自覺思維加快，腦子里一個(gè)念頭接一個(gè)念頭出現(xiàn)，寫文章一揮而就。首選治療方法是參考答案：電抽搐治療1患者男性，32歲，未婚。入院后為盡快控制興奮，首選治療為參考答案：電休克或氟哌啶醇女，32歲，近幾年來無誘因出現(xiàn)情緒低落，晨重晚輕，興趣減退，自覺精力減退，易疲勞，少語，失眠以早醒為主，多次想自殺。有時(shí)流淚，在督促下勉強(qiáng)進(jìn)食。起病2周后不能堅(jiān)持工作，認(rèn)為同事在議論她貪污，領(lǐng)導(dǎo)派人監(jiān)視她。高級(jí)意向減退，對(duì)今后生活無打算，性本能活動(dòng)增強(qiáng)。病人堅(jiān)信有某種“波折器”控制他的思想行為。在醫(yī)生提問下，談出以下體驗(yàn)：近半年來常聽到不熟悉的人的話語，命令他去投井。病前性格敏感多疑，膽小害羞。懷疑別人對(duì)他不懷好意，路人故意沖他吐痰。參考答案：?jiǎn)渭冃途穹至寻Y案例男性，18歲，一年來疑人迫害，數(shù)次自殺未遂，半年來自語自笑，追求異性，感到有儀器控制自己而入院。精神分裂癥青年學(xué)生，失戀半年來學(xué)習(xí)成績(jī)明顯下降，孤僻少語，生活懶散，對(duì)老師、家長(zhǎng)的批評(píng)持無所謂態(tài)度，還經(jīng)常照鏡子并且自言自語，說鏡子里自己的臉變形了。體格檢查：未見異常。為了達(dá)到滿意的睡眠效果，同時(shí)也為避免安眠藥成癮，因而嘗試使用多種藥物，使用過地西泮、舒樂安定、氯硝西泮、阿普唑侖、安寧等藥。因服用安眠藥2年，不能停藥而于2000年8月16日前來筆者處就診。首日30mg，10天時(shí)減至5mg，第11天起患者要求停用。體格檢查：患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較差，消瘦。伴有食欲不振、便秘、消瘦、勞動(dòng)能力降低。因吸食海洛因成癮1年半，于1999年5月21日入院。治療：囑戒酒；中藥：三棱、莪術(shù)、鱉甲、牡蠣、大腹皮、車前子、豬苓、茯苓、陳皮、白術(shù)、麥芽、山楂、柴胡。未引出幻覺、妄想，無感知綜合障礙。體格檢查：面色無華，腹部膨隆，叩診移動(dòng)性濁音。個(gè)人史：胞5行大，幼年體弱，初中畢業(yè)后務(wù)農(nóng)。家屬強(qiáng)烈勸其戒酒，則公然反對(duì)；親友勸說，則默不作聲，或當(dāng)面答應(yīng)，事后依然故我。晨起飲酒，睡前飲酒，半夜起床小便也要偷偷喝幾口。采集病史時(shí)應(yīng)特別注意詢問參考答案：藥物濫用史如果此病人乞求醫(yī)生注射度冷丁，其主要目的可能是參考答案：過癮如果予以鹽酸嗎啡10mg靜脈注射后，病人所有癥狀很快緩解甚至消失，則可基本確診該患者為參考答案：阿片類物質(zhì)依賴案例一王某，男性，48歲，漢族，初中文化，農(nóng)民，已婚，湖南郴州人。診斷：阿爾茨海默癥。血、尿、便常規(guī)及肝功能均正常。定向力差，知道自己的姓名，稱自己是“65歲”，“60歲”不定。四肢肌張力高，攣縮。入院前數(shù)日拒食。生活自理困難，不知饑飽，穿衣不知上下和反正，將兩只襪子穿在一只腳上，給予糾正后，仍穿在一起。對(duì)久別歸來的兒子表現(xiàn)淡漠，稱“不認(rèn)識(shí)”。對(duì)女兒出差離家表現(xiàn)無所謂，回來時(shí)也表現(xiàn)冷淡。45歲絕經(jīng)，無流產(chǎn)史。參考答案：提防肝性腦病，注意檢查認(rèn)知功能、特別是注意力的持續(xù)1呼吸ICU病房收治了一位老年COPD患者，經(jīng)過3天治療，患者血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，嗜睡狀態(tài)明顯改善，但出現(xiàn)了煩躁，治療不合作，總想拔掉輸液管，有時(shí)還似乎在尋找家里的某些物品?；颊咂拮訄?bào)告他情緒不穩(wěn)，有時(shí)顯得很高興，有時(shí)又流淚。參考答案：阿爾茨海默病中期1某女性病人，分娩時(shí)大出血，產(chǎn)后體弱，表現(xiàn)乏力，消瘦，乳房萎縮，全身毛發(fā)脫落。癥狀持續(xù)加重，近半年來表現(xiàn)為出門不知?dú)w家，忘記自己親屬的名字，把自己的媳婦當(dāng)作自己的女兒。參考答案：老年性癡呆的中期1患者反復(fù)出現(xiàn)幻嗅、幻味、似曾相識(shí)、夢(mèng)幻樣體驗(yàn)，伴有咀嚼、咂嘴、吞咽動(dòng)作，不發(fā)作時(shí)癥狀消失。常留下左側(cè)胡子不刮，盤中左側(cè)的飯菜也不知食用。曾有兩次因毆打?qū)κ侄涣P出賽場(chǎng)。她對(duì)周圍事物毫不關(guān)心，討論嚴(yán)肅話題時(shí)卻開玩笑。近3年來經(jīng)常出現(xiàn)“忘性0大”的問題。查體：病理反射陽性。參考答案：營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致癡呆男性，27歲，2周前曾出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，伴高熱，39C。肌力正常，無共濟(jì)失調(diào)，腦部CT示廣泛性腦萎縮。頭顱CT示：頂枕葉片狀梗死灶。某日病人聲稱自己是張老太太（病人的母親），并說：“你說我是誰？我老了，七十八了，牙也沒了，頭發(fā)也全白了！”護(hù)士說她不是張老太太，而是王某。參考答案：神游癥6病例 男 25歲 分裂癥。參考答案：作態(tài)6病例 男 22歲 于某日早晨五點(diǎn)起床后去廁所，突然碰到一只貓，感到驚恐，遂即出校門向農(nóng)村走去。參考答案：情緒麻痹60、某分裂癥患者，常獨(dú)居一隅，不與任何人交往，每天醫(yī)師詢問病情，患者從無任何表情反應(yīng)?！眳⒖即鸢福罕欢聪じ?又稱內(nèi)心被揭露5一位19歲的患者，當(dāng)問他年齡時(shí)，答“30歲”，問他父親的年齡時(shí)，答“18歲”。病人堅(jiān)信她想的事別人都知道，她說：“這是因?yàn)殡姴ò盐夷X子里想的事變成聲音告訴了別人，所以我想什么，別人都知道?；颊?年來始終感到外部有一種特殊的儀器在控制自己的思想、言行，認(rèn)為自己處于“全控制”狀態(tài)。病人認(rèn)為這是別人“暗害”自己的結(jié)果。病人堅(jiān)信由于自己貪污、受賄，玩忽職守等行為，給單位造成了不可挽回的經(jīng)濟(jì)損失，犯下了不可饒恕的罪行，對(duì)不起國(guó)家、同事及家人，因而一月來多次到公安局報(bào)案自首，要求勞動(dòng)改造，一贖罪行，但自己又說不出犯罪的具體內(nèi)容與經(jīng)過?！?參考答案：邏輯倒錯(cuò)性思維50、某患者吃飯時(shí)，想吃、不吃，反復(fù)難定，問其原因，患者說：“想吃，但又想飽了不應(yīng)該再吃，不吃但又非常想吃。這種情況使病人很苦惱。病人說：“我腦子里很亂，自己怎么也控制不了自己，思想太亂了，想的事毫無意義，由東到西，由西到東，一件事剛想一點(diǎn)，又出現(xiàn)另外的事。醫(yī)生問患者：“你們工廠幾點(diǎn)上班？”患者答：“我每天七點(diǎn)起床，洗臉，漱口，到廠對(duì)面的鍋爐房打水，那里的水很熱，鍋爐房有值班的老頭，六十多歲了，他有一個(gè)孩子，大概是七八歲的樣子，孩子的媽媽常來，提著一個(gè)籃子，里面放的吃的東西，我打水時(shí)碰見過她?；颊邤⑹觯骸霸谖业念^腦里有講話的聲音，有言也有調(diào)，但有時(shí)是一種沒有聲音的說話，雖然沒有聲音，卻也能聽到，雖不是用耳朵聽到的，可是正和耳朵聽到的一樣。參考答案：命令性幻聽一位精神病患者說：“我看到我家的房頂上有一個(gè)閃光的十字架和一個(gè)骷髏頭，十字架發(fā)出的光在我家里掃來掃去，他們?cè)谡蚁Ｍ窈退劳雠??。參考答案：思維破裂3腦內(nèi)突然涌出大量異己的奇怪念頭，病人對(duì)此也感莫名其妙，且不能控制。參考答案：幻觸3病人感到腦內(nèi)有一個(gè)“智囊團(tuán)”，該“智囊團(tuán)”能發(fā)聲，并經(jīng)常告訴患者該做什么或不該做什么。參考答案：遺忘綜合征病人呆坐于一旁，對(duì)醫(yī)生的任何提問均不作回答，醫(yī)生讓其開口喝水時(shí)，患者卻雙唇緊閉，扭頭逃避面前的杯子。參考答案：譫妄2女性，28歲，在被單位辭退后，突然精神失常，陣陣哭笑，檢查問：“你今年多大歲數(shù)？”答：“3歲”。參考答案：焦慮2患者男性，60歲，高熱后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，注意、記憶、理解都有困難，有周圍環(huán)境定向障礙，能回答簡(jiǎn)單問題，但對(duì)復(fù)雜問題則有些茫然不知所措，吞咽、角膜、對(duì)光反射尚存在。但對(duì)某些復(fù)雜問題反能正確解決，如能參加病室里舉行的各種文娛活動(dòng)，一般生活問題都能自己解決。參考答案：逆行性遺忘2患者女性，28歲，在受精神刺激后，表現(xiàn)為類似一般兒童稚氣的樣子，學(xué)著幼童講話的聲調(diào)，稱自己才3歲，逢人就喊叔叔、阿姨。參考答案：注意增強(qiáng)1患者感到周圍的事物和環(huán)境發(fā)生了變化，看東西如隔一層帷幔，像是一個(gè)舞臺(tái)布景，周圍的房屋、樹木像是紙板糊成的，毫無生氣，周圍的人像是沒有生命的木偶。參考答案：物理影響妄想1患者女性，19歲，學(xué)生，在聽到自來水流水的聲音時(shí)，同時(shí)聽到有人議論她的聲音。即使在當(dāng)時(shí)也不能說是妄想，因?yàn)椴荒苋糠贤氲乃膫€(gè)基本特征（病態(tài)堅(jiān)信，自我卷入，個(gè)人獨(dú)有，時(shí)代色彩）。參考答案：強(qiáng)迫思維患者整塊吞食排骨，聲稱是為了得到“硬骨頭精神”。次日發(fā)現(xiàn)電視臺(tái)所有節(jié)目都在對(duì)他進(jìn)行試探和引誘。參考答案：心因性幻覺患者發(fā)覺自己的手變大了，汗毛像野獸毛一樣濃密，鏡子里自己的臉比黑熊臉還黑還難看。參考答案：功能性幻聽膽道蛔蟲患者經(jīng)治療已愈。二是做好工作上的準(zhǔn)備。如何提高現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)工作的效率和質(zhì)量 目前農(nóng)村信用社正處于改革發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期審計(jì)監(jiān)督職責(zé)越來越重要任務(wù)越來越艱巨審計(jì)任務(wù)重與審計(jì)力量不足的矛盾日益突出特別是經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)時(shí)效性強(qiáng)、要求高、難度大如何在保證質(zhì)量的前提下完成審計(jì)任務(wù)成為擺在審計(jì)工作者面前的一道重要課 未雨綢繆做好審計(jì)前的準(zhǔn)備工作。在建立駐企客戶經(jīng)理制度的基礎(chǔ)上合行對(duì)質(zhì)押的倉儲(chǔ)物質(zhì)和管理情況每月至少進(jìn)行1次實(shí)地檢查并及時(shí)登記《質(zhì)押倉單項(xiàng)下貨物檢查表》確保風(fēng)險(xiǎn)隱患得到及時(shí)暴露、整改倉儲(chǔ)公司則采取遠(yuǎn)程監(jiān)控和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控相結(jié)合方式確 8 保了倉物安全。四、嚴(yán)控協(xié)議、合同簽訂風(fēng)險(xiǎn)。在辦理業(yè)務(wù)過程中考慮到戶外倉儲(chǔ)的可能同時(shí)增加了盜竊險(xiǎn)必要時(shí)增加反擔(dān)保措施要求貸款企業(yè)或個(gè)人增加保證擔(dān)?；?qū)①Y產(chǎn)抵押給倉儲(chǔ)公司將風(fēng)險(xiǎn)控制在最低限度。隨著業(yè)務(wù)范圍的推廣將選擇具有類似特征的鋼材、棉花、化工產(chǎn)品等基礎(chǔ)原料和待銷售名牌家電作為質(zhì)押物擴(kuò)大質(zhì)押范圍。在辦理過程中博興合行重點(diǎn)從五個(gè)方面防范風(fēng)險(xiǎn)確保新業(yè)務(wù)穩(wěn)步推進(jìn)。為確?；顒?dòng)月各項(xiàng)政策措施落實(shí)到實(shí)處該行領(lǐng)導(dǎo)小組采取網(wǎng)點(diǎn)巡視、電話詢問、調(diào)閱監(jiān)控錄像等措施全面加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。四是與“送金融知識(shí)下鄉(xiāng)”活動(dòng)相結(jié)合。二是與提升金融服務(wù)水平相結(jié)合。結(jié)合業(yè)務(wù)發(fā)展求“效”。6 上下聯(lián)動(dòng)宣傳求“精”。該行一是成立了由主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的活動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室具體負(fù)責(zé)活動(dòng)的部署落實(shí)、宣傳發(fā)動(dòng)等工作各支行也相應(yīng)成立了領(lǐng)導(dǎo)小組。發(fā)現(xiàn)不符合任職條件的及時(shí)予以調(diào)整。把好“監(jiān)督關(guān)”防范信貸風(fēng)險(xiǎn)。三是深入學(xué)習(xí)《山東省農(nóng)村信用社員工違規(guī)違紀(jì)行為處理辦法》和各類規(guī)章制度使其知悉違規(guī)操作行為表現(xiàn)形式、相應(yīng)處罰標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容確保依法合規(guī)辦理信貸業(yè)務(wù)。目前共聘任客戶經(jīng)理110名其中大專以上學(xué)歷98名。嚴(yán)把“四道”關(guān)口 提高客戶經(jīng)理素質(zhì) 桓臺(tái)縣農(nóng)村信用聯(lián)社重視加強(qiáng)客戶經(jīng)理隊(duì)伍建設(shè)從選拔、教育、考核、監(jiān)督等四個(gè)方面強(qiáng)化管理有效提高了客戶經(jīng)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)。宋理事長(zhǎng)在發(fā)言時(shí)最后指出經(jīng)過六年的改革發(fā)展山東省農(nóng)信社從一個(gè)弱小分散、經(jīng)營(yíng)落后、管理粗放、產(chǎn)品單一、風(fēng)險(xiǎn)突出的銀行機(jī)構(gòu)一躍成為全省存貸款規(guī)模最大、營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)覆蓋面最廣、產(chǎn)品功能日益健全、服務(wù)日益完善、風(fēng)險(xiǎn)可管可控的現(xiàn)代化金融機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了由草根金融向正規(guī)化、股份制的現(xiàn)代銀行轉(zhuǎn)變。六年來各級(jí)政府幫助農(nóng)信社整體處臵不良資產(chǎn)313億元減免各項(xiàng)稅費(fèi)65億元。啟動(dòng)?6?5百千萬人才工程?6?6三年內(nèi)培養(yǎng)選拔百名高級(jí)專業(yè)人才、千名高級(jí)管理人才萬名專業(yè)技能人才。推行柜員制、會(huì)計(jì)主管委派制和事后監(jiān)督系統(tǒng)逐步實(shí)現(xiàn)了對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的有效控制。深入開展案件專項(xiàng)治理制定風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制建設(shè)35年規(guī)劃實(shí)施業(yè)務(wù)條線案件防控機(jī)制和?6?5一崗雙責(zé)?6?6制度有效提高了案件防范水平。創(chuàng)新開辦生源地助學(xué)貸款業(yè)務(wù)得到教育部的充分肯定。在全國(guó)率先開發(fā)推廣了?6?5齊魯惠農(nóng)一本通?6?6業(yè)務(wù)將財(cái)政各項(xiàng)涉農(nóng)補(bǔ)貼通過農(nóng)信網(wǎng)絡(luò)直接發(fā)放到戶被財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部列入?6?5十一五?6?6規(guī)劃在多個(gè)省份推廣。目前貸款證貸款占農(nóng)戶貸款的73農(nóng)戶貸款需求滿足率達(dá)74。立足山東農(nóng)信社實(shí)際前瞻性地提出?6?5一二三四六?6?6的發(fā)展思路爭(zhēng)創(chuàng)一流金融機(jī)構(gòu)的奮斗目標(biāo)確立穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)、穩(wěn)步發(fā)展的經(jīng)營(yíng)理念明確風(fēng)險(xiǎn)防范優(yōu)先、注重經(jīng)濟(jì)效益和持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展三項(xiàng)原則堅(jiān)持面向?6?5三農(nóng)?6?社區(qū)、中小企業(yè)和縣域經(jīng)濟(jì)的市場(chǎng)定位加強(qiáng)信用工程、制度規(guī)范、電子網(wǎng)絡(luò)、督查體系、員工隊(duì)伍和企業(yè)文化六大建設(shè)。防止和克服以管理代替服務(wù)、重管理輕服務(wù)的思想樹立管理就是服務(wù)的現(xiàn)代管理理念寓管理于服務(wù)之中以高效的服務(wù)實(shí)施有效的管理。根據(jù)有關(guān)政策和法律法規(guī)科學(xué)制定履職規(guī)程做到履職程序化、制度化和規(guī)范化。省聯(lián)社在履職中要堅(jiān)持因社制宜、分類管理不能簡(jiǎn)單劃一不搞?6?5一刀切?6?6。省聯(lián)社要在資金結(jié)算、資金調(diào)劑、產(chǎn)品開發(fā)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、信息咨詢、行業(yè)形象宣傳等方面為農(nóng)信社提供全方位的支持服務(wù)。風(fēng)險(xiǎn)管理能力是省政府衡量省聯(lián)社履職水平的首要指標(biāo)。四是管自律。省聯(lián)社要制定基本行業(yè)制度指導(dǎo)縣級(jí)法人完善自身制度建設(shè)提高制度執(zhí)行力。服務(wù)?6?5三農(nóng)?6?6是宗旨是基本社會(huì)責(zé)任。三是科學(xué)把握基層實(shí)際突出履職重點(diǎn)。深化改革根本目的在于推動(dòng)農(nóng)信社的穩(wěn)定健康發(fā)展在于改進(jìn)農(nóng)村金融服務(wù)。在實(shí)踐中山東省聯(lián)社大膽探索不斷總結(jié)進(jìn)一步厘清了?6?5管理、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和服務(wù)?6?6四項(xiàng)職能的具體內(nèi)涵明確了職責(zé)邊界。省聯(lián)社理事長(zhǎng)、黨委書記宋文瑄出席論壇并做了題為《科學(xué)履行省聯(lián)社職責(zé) 推動(dòng)農(nóng)村信用社持續(xù)健康發(fā)展》的主題發(fā)言。個(gè)人認(rèn)為這個(gè)世界上并不存在完美的人，每個(gè)人都有自己的優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)，但關(guān)鍵是能否正視并利用它們。再有就是懂得了運(yùn)用學(xué)習(xí)方法同時(shí)注重獨(dú)立思考。其次是極大程度的提高了自己的自學(xué)能力。首先是我端正了學(xué)習(xí)態(tài)度。我崇拜有巨大人格魅力的人，并一直希望自己也能做到。閱讀以上案例后，請(qǐng)?jiān)谝韵滤伎碱}目中選擇一個(gè)你感興趣的話題，并到課程論壇中與其他同學(xué)分享你的觀點(diǎn)和論述。但是對(duì)政府就恰恰相反，政府只能做法律許可的事。第三條建議：地方政府到位不逾矩，堅(jiān)持依法行政。政府要從目前全能政府、全責(zé)政府的定位中退出來，市場(chǎng)秩序、市場(chǎng)規(guī)則要同社會(huì)組織一起來維護(hù)。第一條建議：地方政府求發(fā)展不謀利，改革財(cái)稅體制。看到以上四個(gè)挑戰(zhàn)我們得到一個(gè)結(jié)論，那就是地方政府被動(dòng)應(yīng)戰(zhàn)是沒有出路的，主動(dòng)應(yīng)對(duì)方是上策。連三鹿這樣大企業(yè)、知名企業(yè)都會(huì)出問題。第二個(gè)挑戰(zhàn)是媒體的發(fā)展對(duì)政府信息公開的要求。新形勢(shì)、新環(huán)境對(duì)地方政府的挑戰(zhàn)有四點(diǎn)：第一是公民權(quán)利意識(shí)的上升。我們認(rèn)為政府同市場(chǎng)、社會(huì)組織以及法律之間的關(guān)系定位出現(xiàn)錯(cuò)位。問題出在哪里？就出在政府的行為不在法律的框架內(nèi)進(jìn)行，自己的行為沒有約束、沒有規(guī)范，導(dǎo)致老百姓形成預(yù)期：要解決問題不找法院找政府。結(jié)果河北省的經(jīng)銷商滿意了，但山東省的經(jīng)銷商不在補(bǔ)償范圍內(nèi)，他們說我們不在政府的清償名單里怎么辦呢？我們要集體跳樓。第三個(gè)啟示：政府如果違法行政就會(huì)在解決一個(gè)問題的同時(shí)制造了更多的問題。但是這里面存在一個(gè)很大的問題，即地方政