【正文】 壓至19號(hào)其他用藥：極化液、丹紅、低分子肝素鈉、胸腺肽、曲馬多（兩次）提出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：一、焦慮病人嚴(yán)重焦慮時(shí)，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾，專人看護(hù)密切觀察軀體情況的變化并記錄，做好心理護(hù)理向其講明激烈的情緒對(duì)身體的影響，讓病人從主觀上控制情緒反應(yīng)，注意對(duì)生命體征的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)平時(shí)運(yùn)用良好的交流技巧。注意傾聽(tīng)病人的主訴，允許病人有適量的精情緒宣泄，以防惡劣情緒爆發(fā)二、活動(dòng)無(wú)耐力心理護(hù)理：強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動(dòng)配合，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心生活基礎(chǔ)護(hù)理：保持室內(nèi)空氣新鮮，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥，防止受涼感冒合理氧療強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，少時(shí)多餐，避免辛辣刺激保持呼吸道通暢，正確排痰，多飲水，必要時(shí)霧化吸入，易于痰液咳出三、氣體交換受損病人絕對(duì)臥床休息，保持舒適體位，以利于呼吸嚴(yán)密觀察呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及使用呼吸機(jī)的情況，密切觀察病人呼吸困難的程度，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢按醫(yī)囑給予消炎、化痰、平喘藥及霧化吸入，促進(jìn)痰液排除，以利于呼吸有計(jì)劃的安排各種治療和操作時(shí)間，盡量保證病人充足的休息時(shí)間發(fā)言記要： 葉林紅護(hù)士長(zhǎng)：插管期間患者一直應(yīng)用力月西鎮(zhèn)靜，停鎮(zhèn)靜拔除插管后，患者煩躁嚴(yán)重，完全不配合醫(yī)務(wù)人員，甚至聽(tīng)不進(jìn)去其家屬的勸導(dǎo)；治療期間其PCO2一直高于正常值，CO2潴留現(xiàn)象沒(méi)有徹底解決；患者住ICU期間可能患上ICU綜合征，這就要求其責(zé)任護(hù)士在患者清醒后一定向其解釋他身在何方，現(xiàn)在的情況，做好心理護(hù)理，避免其產(chǎn)生焦慮、不安、煩躁等情緒，并給其說(shuō)明為什么其家屬不能陪他，爭(zhēng)取患者的理解；鎮(zhèn)靜患者在停鎮(zhèn)靜前是否可以用右米托米定過(guò)度一下，這樣是否可以避免力月西的戒斷癥狀的產(chǎn)生，希望在以后的工作中，大家多總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。下面請(qǐng)每一位護(hù)士發(fā)言。劉娜：患者入科時(shí)持續(xù)胸腔閉式引流，要做好其護(hù)理，可采取以下護(hù)理措施：保持密閉和無(wú)菌，并妥善固定。半臥位或臥位，水封瓶應(yīng)置于患者的胸部水平60—100cm處保持引流通暢，注意水柱波動(dòng)，正常時(shí)4—6cm預(yù)防感染搬動(dòng)患者時(shí)雙重夾閉觀察引流液的量、性狀、水柱波動(dòng)并準(zhǔn)確記錄48小時(shí)肺復(fù)張，24小時(shí)引流量少，X胸片示肺復(fù)張即可拔管并注意是否有呼吸困難梁爽：患者煩躁嚴(yán)重，要給患者做好適當(dāng)?shù)募s束，防墜床，約束期間要數(shù)以觀察約束部位皮膚情況；患者有腹脹，但胃腸減壓引流很少，所以要注意患者的大便情況；患者抱怨自己好幾天沒(méi)喝水吃飯了，其實(shí)一直給予胃腸營(yíng)養(yǎng)，在患者可以咽水的情況下我們是否可以滿足氣管插管病人經(jīng)口喂水，滿足患者喝水感覺(jué)。張志強(qiáng)：患者全身有水腫，一直應(yīng)用利尿藥，但患者一直喊渴，雖然從胃管給其注水，患者仍不滿足，對(duì)于病人的這種情況，我認(rèn)為一：我們?cè)囍?jīng)口喂水。二:向患者做好解釋，勸其少飲水，爭(zhēng)取其配合。在護(hù)理患者的過(guò)程中，要保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰，并做好濕化。魏孝宇：患者在8117號(hào)PH值偏低，而在111115號(hào)PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO2一直偏高，存在水電解質(zhì)平衡紊亂，患者用速尿期間要避免低K+，并注意差血?dú)夥治?；患者用感染的情況，在應(yīng)用有創(chuàng)通氣時(shí)一定要注意無(wú)菌，各種有創(chuàng)操作必須嚴(yán)格無(wú)菌。王福星：患者的腹脹很可能與他的胃腸功能減弱有關(guān)，在補(bǔ)液治療的基礎(chǔ)上，可以少喂，同時(shí)可以增加保護(hù)胃黏膜、促消化的藥物。王若涵：對(duì)于這個(gè)病人我想提出信任問(wèn)題，我感覺(jué)病人對(duì)我們極度的不信任，在煩躁過(guò)后對(duì)我們表現(xiàn)的時(shí)漠視、淡然、不屑一顧，完全不聽(tīng)我們解釋，不予配合。我們必須采取有效的措施，預(yù)防患者出現(xiàn)這種情況。護(hù)士長(zhǎng)（補(bǔ)充）：這個(gè)問(wèn)題提出的非常好，我們不能向病人輕易的許諾，比如說(shuō)你明天就可以拔管了，你明天就可以轉(zhuǎn)出去了、、然而明天他的病情根本不允許給他拔管，根本轉(zhuǎn)不出去，他會(huì)認(rèn)為你再騙他，產(chǎn)生抵觸情緒，不合作；為了安慰患者下一班的責(zé)任護(hù)士可能會(huì)說(shuō)同樣的話，不信任在不知不覺(jué)中就產(chǎn)生了，對(duì)于這種清醒的病人，首先我們要和他進(jìn)行有效的溝通，記錄一下他的問(wèn)題，然后和醫(yī)生一起一一給他解決，解決不了的說(shuō)明原因，我想這樣效果會(huì)好很多。趙靜：像這種不合作的插管病人，為了防止墜床、脫管等意外，我們一定要給患者約束好，并時(shí)常觀察患者約束部位的皮膚，并讓患者明白這是為他好；患者痰培養(yǎng)示有大量的煙曲霉菌，所以要做好防護(hù)，保護(hù)自己，保護(hù)其他人，防止交叉感染?？偨Y(jié)：葉林紅護(hù)士長(zhǎng)：通過(guò)此次學(xué)習(xí)我們要認(rèn)識(shí)到我們護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)臨床實(shí)踐觀察，實(shí)行正確、有效的護(hù)理措施，對(duì)減少病人的痛苦、提高病人的生活質(zhì)量、避免呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。第五篇：病例討論記錄格式病例討論記錄格式范文病例討論記錄（一）對(duì)臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應(yīng)組織病例討論。（二騙例討論應(yīng)另開(kāi)專頁(yè)書(shū)寫(xiě)，標(biāo)題居中。（三腦例討論記錄內(nèi)容：、地點(diǎn)、參加人員（姓名及職務(wù)）及主持人。4主持人所作的總結(jié)（四）病例討論示病例討論時(shí)間：20**年n月25日，上午9時(shí)。地點(diǎn)：保健科辦公室。參加人員：保健科張某某主任、消化科林某某主任、普外科劉某某主任、放射科馬某某副主任、保健科王某某醫(yī)師、肖某醫(yī)師。主持人：張某某主任。王某某醫(yī)師：報(bào)告病例如下（可省略不記）?；颊咄跄衬?，男，63歲，師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進(jìn)行性加重2 月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查體：體溫38℃，血壓150/75mmHg,左上腹壓痛向背部放射，無(wú)反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對(duì)癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重，繼續(xù)按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內(nèi)鏡、CT、B超檢查，除發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張外，無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。張某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療1月余無(wú)效，病情呈進(jìn)行性加重，目前出現(xiàn)黃疽、惡病質(zhì)，治療效果不佳，特請(qǐng)各位主任一起討論診斷和治療問(wèn)題。馬某某副主任：從CT掃描片看，1998年即有膽囊結(jié)石，膽囊不大；今年n月7日CT掃描見(jiàn)膽囊結(jié)石仍在，胰腺水腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，結(jié)石較前減少，胰腺縮小，無(wú)明顯包塊。有無(wú)腹部腫瘤，從CT片上看無(wú)法斷定。林某某主任：雖然目前各種檢查結(jié)果無(wú)法證實(shí)腫瘤的存在，但從臨床特點(diǎn)分析，有膽囊結(jié)石史3年多，從無(wú)癥狀發(fā)作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛，繼而進(jìn)行性加重并向腰背部放射，夜間較白天重，而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或結(jié)石梗阻勝黃疽難以解釋，應(yīng)考慮腫瘤的問(wèn)題，但胰腺炎與腫瘤有時(shí)也很難鑒別。選擇性腹腔動(dòng)脈造影及ERCp檢查有診斷價(jià)值，但最好是手術(shù)探查，從根本上解決診斷和治療問(wèn)題。劉某某主任：按急勝胰腺炎治療病清無(wú)好轉(zhuǎn)，且逐漸加重、出現(xiàn)阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術(shù)探查的適應(yīng)證。病人的身體條件能耐受手術(shù)，應(yīng)盡早實(shí)施。手術(shù)目的：①深查，主要是明確診斷，能否達(dá)到治療目的要看病隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴(kuò)散，可手術(shù)切除，或姑息手術(shù)，以維持正常的生理功能；如]泛轉(zhuǎn)移擴(kuò)散則無(wú)法手術(shù)治療；②行膽道轉(zhuǎn)流術(shù)，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能根治；③如為膽結(jié)石或胰腺炎所致，可從根本上解決問(wèn)題。張某某主任：各位主任發(fā)表的意見(jiàn)，可歸納為：用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較大。但目前所有的檢查結(jié)果都難以診斷，有必要手術(shù)探查。首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術(shù)或根治手術(shù)。目前患者的身體狀況尚能耐受手術(shù)，應(yīng)積極采取措施，力爭(zhēng)早日手術(shù)，盡可能挽救病人生命。經(jīng)與患者家屬商量同意后即可轉(zhuǎn)外科手術(shù)。張某某/王某某