【正文】 壓至19號其他用藥：極化液、丹紅、低分子肝素鈉、胸腺肽、曲馬多（兩次）提出以下護理問題及措施：一、焦慮病人嚴重焦慮時，應將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾，專人看護密切觀察軀體情況的變化并記錄，做好心理護理向其講明激烈的情緒對身體的影響，讓病人從主觀上控制情緒反應，注意對生命體征的嚴密監(jiān)護平時運用良好的交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的精情緒宣泄，以防惡劣情緒爆發(fā)二、活動無耐力心理護理：強調(diào)堅持康復鍛煉的重要性，以取得主動配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心生活基礎護理：保持室內(nèi)空氣新鮮，加強基礎護理，應預防并發(fā)癥，防止受涼感冒合理氧療強調(diào)營養(yǎng)支持護理，高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，少時多餐，避免辛辣刺激保持呼吸道通暢，正確排痰，多飲水，必要時霧化吸入，易于痰液咳出三、氣體交換受損病人絕對臥床休息，保持舒適體位，以利于呼吸嚴密觀察呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及使用呼吸機的情況，密切觀察病人呼吸困難的程度，嚴密觀察患者的生命體征及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢按醫(yī)囑給予消炎、化痰、平喘藥及霧化吸入，促進痰液排除，以利于呼吸有計劃的安排各種治療和操作時間，盡量保證病人充足的休息時間發(fā)言記要： 葉林紅護士長：插管期間患者一直應用力月西鎮(zhèn)靜，停鎮(zhèn)靜拔除插管后，患者煩躁嚴重，完全不配合醫(yī)務人員，甚至聽不進去其家屬的勸導；治療期間其PCO2一直高于正常值，CO2潴留現(xiàn)象沒有徹底解決；患者住ICU期間可能患上ICU綜合征，這就要求其責任護士在患者清醒后一定向其解釋他身在何方，現(xiàn)在的情況，做好心理護理，避免其產(chǎn)生焦慮、不安、煩躁等情緒，并給其說明為什么其家屬不能陪他，爭取患者的理解；鎮(zhèn)靜患者在停鎮(zhèn)靜前是否可以用右米托米定過度一下，這樣是否可以避免力月西的戒斷癥狀的產(chǎn)生，希望在以后的工作中，大家多總結經(jīng)驗。下面請每一位護士發(fā)言。劉娜：患者入科時持續(xù)胸腔閉式引流，要做好其護理，可采取以下護理措施：保持密閉和無菌，并妥善固定。半臥位或臥位，水封瓶應置于患者的胸部水平60—100cm處保持引流通暢，注意水柱波動，正常時4—6cm預防感染搬動患者時雙重夾閉觀察引流液的量、性狀、水柱波動并準確記錄48小時肺復張，24小時引流量少，X胸片示肺復張即可拔管并注意是否有呼吸困難梁爽：患者煩躁嚴重，要給患者做好適當?shù)募s束，防墜床，約束期間要數(shù)以觀察約束部位皮膚情況；患者有腹脹，但胃腸減壓引流很少，所以要注意患者的大便情況；患者抱怨自己好幾天沒喝水吃飯了，其實一直給予胃腸營養(yǎng)，在患者可以咽水的情況下我們是否可以滿足氣管插管病人經(jīng)口喂水，滿足患者喝水感覺。張志強：患者全身有水腫，一直應用利尿藥，但患者一直喊渴，雖然從胃管給其注水，患者仍不滿足，對于病人的這種情況，我認為一：我們試著經(jīng)口喂水。二:向患者做好解釋，勸其少飲水，爭取其配合。在護理患者的過程中，要保持呼吸道通暢，適時吸痰，并做好濕化。魏孝宇：患者在8117號PH值偏低，而在111115號PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO2一直偏高，存在水電解質平衡紊亂，患者用速尿期間要避免低K+，并注意差血氣分析；患者用感染的情況，在應用有創(chuàng)通氣時一定要注意無菌，各種有創(chuàng)操作必須嚴格無菌。王福星：患者的腹脹很可能與他的胃腸功能減弱有關，在補液治療的基礎上，可以少喂，同時可以增加保護胃黏膜、促消化的藥物。王若涵：對于這個病人我想提出信任問題，我感覺病人對我們極度的不信任，在煩躁過后對我們表現(xiàn)的時漠視、淡然、不屑一顧，完全不聽我們解釋，不予配合。我們必須采取有效的措施，預防患者出現(xiàn)這種情況。護士長（補充）：這個問題提出的非常好，我們不能向病人輕易的許諾，比如說你明天就可以拔管了，你明天就可以轉出去了、、然而明天他的病情根本不允許給他拔管，根本轉不出去，他會認為你再騙他，產(chǎn)生抵觸情緒，不合作；為了安慰患者下一班的責任護士可能會說同樣的話，不信任在不知不覺中就產(chǎn)生了，對于這種清醒的病人，首先我們要和他進行有效的溝通，記錄一下他的問題，然后和醫(yī)生一起一一給他解決，解決不了的說明原因，我想這樣效果會好很多。趙靜：像這種不合作的插管病人，為了防止墜床、脫管等意外，我們一定要給患者約束好，并時常觀察患者約束部位的皮膚，并讓患者明白這是為他好；患者痰培養(yǎng)示有大量的煙曲霉菌，所以要做好防護，保護自己，保護其他人，防止交叉感染。總結：葉林紅護士長：通過此次學習我們要認識到我們護士應加強臨床實踐觀察，實行正確、有效的護理措施，對減少病人的痛苦、提高病人的生活質量、避免呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。第五篇：病例討論記錄格式病例討論記錄格式范文病例討論記錄（一）對臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應組織病例討論。（二騙例討論應另開專頁書寫，標題居中。（三腦例討論記錄內(nèi)容：、地點、參加人員（姓名及職務）及主持人。4主持人所作的總結（四）病例討論示病例討論時間：20**年n月25日，上午9時。地點：保健科辦公室。參加人員：保健科張某某主任、消化科林某某主任、普外科劉某某主任、放射科馬某某副主任、保健科王某某醫(yī)師、肖某醫(yī)師。主持人：張某某主任。王某某醫(yī)師：報告病例如下（可省略不記）。患者王某某，男，63歲，師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進行性加重2 月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查體：體溫38℃，血壓150/75mmHg,左上腹壓痛向背部放射，無反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重，繼續(xù)按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內(nèi)鏡、CT、B超檢查，除發(fā)現(xiàn)膽囊結石、肝內(nèi)膽管擴張外，無其他陽性發(fā)現(xiàn)。張某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療1月余無效，病情呈進行性加重，目前出現(xiàn)黃疽、惡病質，治療效果不佳，特請各位主任一起討論診斷和治療問題。馬某某副主任：從CT掃描片看，1998年即有膽囊結石，膽囊不大；今年n月7日CT掃描見膽囊結石仍在，胰腺水腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內(nèi)膽管擴張，結石較前減少，胰腺縮小，無明顯包塊。有無腹部腫瘤，從CT片上看無法斷定。林某某主任：雖然目前各種檢查結果無法證實腫瘤的存在，但從臨床特點分析，有膽囊結石史3年多，從無癥狀發(fā)作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛，繼而進行性加重并向腰背部放射，夜間較白天重，而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或結石梗阻勝黃疽難以解釋，應考慮腫瘤的問題，但胰腺炎與腫瘤有時也很難鑒別。選擇性腹腔動脈造影及ERCp檢查有診斷價值，但最好是手術探查，從根本上解決診斷和治療問題。劉某某主任：按急勝胰腺炎治療病清無好轉，且逐漸加重、出現(xiàn)阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術探查的適應證。病人的身體條件能耐受手術，應盡早實施。手術目的：①深查，主要是明確診斷，能否達到治療目的要看病隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴散，可手術切除，或姑息手術，以維持正常的生理功能；如]泛轉移擴散則無法手術治療；②行膽道轉流術，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能根治；③如為膽結石或胰腺炎所致，可從根本上解決問題。張某某主任：各位主任發(fā)表的意見，可歸納為：用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較大。但目前所有的檢查結果都難以診斷，有必要手術探查。首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術或根治手術。目前患者的身體狀況尚能耐受手術，應積極采取措施，力爭早日手術，盡可能挽救病人生命。經(jīng)與患者家屬商量同意后即可轉外科手術。張某某/王某某