【正文】 ：四、討論記錄：五、主持人總結(jié)發(fā)言：記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：一、主持人介紹討論目的：二、責任護士病例簡介：患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：責任護士： 技術(shù)職稱：三、主持人提出討論問題：四、討論記錄：五、主持人總結(jié)發(fā)言：記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：一、主持人介紹討論目的：二、責任護士病例簡介：患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：責任護士： 技術(shù)職稱：三、主持人提出討論問題：四、討論記錄：五、主持人總結(jié)發(fā)言：記錄人： 技術(shù)職稱： 20 年 月護理病例討論記錄病例屬性： □疑難 □重大搶救 □特殊 □罕見 □死亡討論時間： 20 年 月 日 時 主持人： 討論地點： 討論課題： 參加人員簽名：一、主持人介紹討論目的：二、責任護士病例簡介：患者姓名： 性別： 年齡： 床號： 住院號： 入院時間：20 年 月 日 時T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg SPO2： % 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 陽性輔檢： 西醫(yī)診斷： 中醫(yī)診斷： 辨證分型： 中醫(yī)辨證： 處置措施： 效果評價：患者入院第 天，現(xiàn)存護理問題：責任護士： 技術(shù)職稱：三、主持人提出討論問題：四、討論記錄：五、主持人總結(jié)發(fā)言：記錄人： 技術(shù)職稱：第二篇：護理病例討論記錄.護理病例討論記錄模板日期：2011年 12月6 日 時間16：00 地點：ICU 護理站主持人 ：***主管護師（護士長）主題：疑難病例□ 危重病例□ 重大手術(shù)病例□ 主講人： 孟繁紅 記錄人：*** 參加人員：主管護師： 護 師： 護 士： 內(nèi)容記錄：一、主持人發(fā)言：介紹病例討論目的二、責任護士匯報病史：簡要病史：一般資料： 床號：4 患者姓名：欒仲杰 性別：男 年齡：88 住院號： 337097 入院診斷：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血？簡要病例匯報 ：(患者欒仲杰，男性，88歲，職業(yè)：離休干部，于2011年10月5日7:55日門診以意識不清待查、腦出血？為診斷收入院，患者家屬代訴：“發(fā)現(xiàn)患者意識不清2小時伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應(yīng)答，強刺激無反應(yīng)，呈鼾式呼吸，牙關(guān)、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。查體：T P R BP 神志，精神，陽性體征。(T ： 度。P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。對光反射遲鈍，格拉斯評分分。呼吸略促，口唇發(fā)紺，頸軟，無抵抗。雙肺下葉問及細小濕性啰音，心律128次/分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無法測既往史：(無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史輔助檢查：頭顱、胸廓CT 檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結(jié)核，雙下肺炎癥。入院后主要醫(yī)囑：（入院后遵醫(yī)囑給予報病危。重癥監(jiān)護，心電監(jiān)護，氧氣吸入升|？分（鼻導(dǎo)管）禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護胃黏膜，營養(yǎng)腦細胞、化痰、補液對癥處理。病人住院后的病情演變及治療與護理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時排出尿量約1100毫升，經(jīng)治療、護理患者雙下肢浮腫減輕，：現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。血壓110/70mmHg,飲食，睡眠仍差，護理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。）護理診斷與護理措施、評價、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。護理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。：與肢體偏癱有關(guān)護理措施：（1）協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。：護理措施：（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。：尿路感染護理措施：（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。（2）保持會陰部清潔、干燥。（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。：便秘護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，、三、主持人提出討論問題 例如： 3． 焦慮急躁情緒未緩解四、討論記錄 ：預(yù)防馬老師心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的護理措施：心力衰竭的誘發(fā)因素：１感染２心律失常３血容量增加４體力過勞，情緒激動５治療不當或藥物反應(yīng)６原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。但馬老師患病的時間不很長，但是心力衰竭復(fù)發(fā)３次，均因活動量增加，一周來過勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動后氣喘。休息后好轉(zhuǎn)。我們在護理中要避發(fā)因素，應(yīng)做到１根據(jù)氣溫及時添加衣物，防止感冒，保持情緒平穩(wěn)。２床邊活動應(yīng)制定活動時間表，每日床邊或活動現(xiàn)在不應(yīng)多于３０分鐘。有效睡眠時間應(yīng)在１０小時以上。３飲食還以少量多餐，避免過飽為好，飲水量根據(jù)尿量控制在１０００毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽５ｇ左右，對于馬老師還應(yīng)該控制含鈉鹽食品的攝入，如有心慌氣短的感覺要安靜休息。４在輸液中的速度要控制在２０滴/分。及時的發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況，早發(fā)現(xiàn)，及時處理。護師陳 ：洋地黃類強苷能直接加強心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強心藥，護士應(yīng)掌握：１常用洋地黃類制劑和劑量。２洋地黃類制劑的給藥方法。３洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察。４使用洋地黃類藥物的注意事項。５洋地黃中毒的長處理。主管護師王 ：患者應(yīng)用利尿劑后，護士應(yīng)注意觀察水腫有無消退，氣急有無好轉(zhuǎn)，尿量有無增加。記出入液量，量體重，腹圍，用大劑量強心劑、利尿劑可致尿量過多，血容量驟減，血壓下降，故應(yīng)監(jiān)測血壓，觀察有無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，并及時抽血查電解質(zhì)，如 失鈉性低血癥多因利尿過多引起血容量減少，表現(xiàn)為脫水，血壓下降，尿量而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現(xiàn)為無口渴感，尿少兒比重低，低鉀血癥使心肌對洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時應(yīng)注意，注意事項：１用藥時間：利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。２指導(dǎo)病人在單獨用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時，從食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護師范 ：護士在給病人心電圖監(jiān)護時應(yīng)重點監(jiān)測：心率，心律及血壓，血氧飽和度。若心率小于６０ 次、分，或方式傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室早應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉輸液速度，使血壓維持在１１０/７０ｍｍＨｇ，減輕心臟負