【正文】 行制度（一）基本要求（1）醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。（2）醫(yī)囑必須經過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結束后，醫(yī)師應在6小時內據(jù)實補記醫(yī)囑。（3）對有疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。（4）凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。（二）長期醫(yī)囑（1）長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間 并簽名。（2）長期備用醫(yī)囑（Prn）：每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內容，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。（三）臨時醫(yī)囑（1）有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定的時間內執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（St）應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標記欄內注明準確的時間并簽全名。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）：12小時內有效，護士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內標注“未用”，并簽名。（3）藥物過敏試驗結果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以藍筆作“—”標記，并簽名。十、護理查房制度（一）護理查房種類：管理查房、業(yè)務查房、教學查房。（1）管理查房重點查與護理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護理單元的質量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實等。（2）業(yè)務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業(yè)務、新 技術等。（3）教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度一次、科護士長組織每兩月一次，病區(qū)護士長每月組織一次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查二次。（三）護理查房的要求（1）查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。（2）查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。（3）業(yè)務查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務活動，以提高本科護理業(yè)務為主。（四）管理查房的資料歸護理部，業(yè)務查房資料歸業(yè)務管理檔案中，教學查房的資料歸教學管理檔案中。十一、護理會診制度（一）護理會診范圍：凡在護理業(yè)務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。（二）護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。（三）護理會診種類：（1）科室之間會診：由本專業(yè)主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。（2）疑難病例會診：經過科內、科室之間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。（3）院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫(yī)院聯(lián)系安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診。十二、護理病例討論制度（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采取科內 或多個科室聯(lián)合舉行。（三）護理病例討論要求（1）討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病 人及相關資料，通知相關人員參加，做好發(fā)言準備。（2）討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。（四）護理病例討論重點（1）討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。（2）討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的 成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。（3）病例討論應做好記錄，并保存記錄資料。附：死亡病員料理事項（一）經醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。（二）醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。（三）需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。（四）當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知殯儀館接尸體。（五）整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。（六）整理病案，完成護理記錄。十三、消毒滅菌隔離制度（一）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》及《傳染病管理辦法》等法規(guī)，并達到以下要求：（1）凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。（2）凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平。（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。（4）一次性使用的醫(yī)療器械和器具應符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。（二）加強醫(yī)院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術室、供應室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達到以下要求：（1）按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應的措施。（2）各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。（3）護理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。（三）護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達到以下要求：（1）制定有無菌技術操作規(guī)程，護理人員嚴格按照規(guī)程進行。（2）消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。（3）有手衛(wèi)生規(guī)范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛(wèi)生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。（四）按照規(guī)定可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達到以下要求：（1）建立有可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統(tǒng)一處理。（2）有醫(yī)院感染管理部門對可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。（3）醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。（4）對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改，并有記錄。（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準防護”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。（七）病人安置原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡后進行終末處理。（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。（十）醫(yī)療廢物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢物置黃色醫(yī)療塑料袋內，損傷性廢物置硬性容器內，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢物放入指定容器中密閉，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內。十四、護理缺陷管理制度（一）護理差錯事故及不良事件管理和報告制度（1）建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防各種導管脫落，跌傷、壓瘡等。（2）各科建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。定期組織討論和總結。（3）嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度。事件發(fā)生后，責任人應立刻報告護士長，由護士長填寫“差錯報告表”，1月內上報護理部；嚴重差錯應立刻報告護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因、整改措施、處理意見上交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經查實，追究科領導及當事人的責任。（4）對已發(fā)生的差錯、事故，當事人應認真分析原因，必要時寫出事情經過，接受教訓。科室應及時組織科內人員，對發(fā)生差錯的原因及性質進行認真分析、討論，提出處理意見，制定防范及改進措施。（5）對發(fā)生的嚴重差錯、事故，應立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。（6）對性質未定的事故，由護理部組織進行討論、提出處理意見，上報醫(yī)院事故鑒定委員會裁定。（7）對于護理不良事件的發(fā)生（包括輸液、輸血反應、液體滲漏、導管脫落等），發(fā)生科室應24小時內以書面形式報告護理部；病人院外帶入或發(fā)生壓瘡應48小時內以書面形式上報護理部。（二）護理投訴管理制度（1）護理投訴：凡醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門轉回護理部的意見。（2）護理部設專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。（3）接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的沖突。（4）護理部接到投訴后，及時調查、核實，并反饋有關部門的護士長，所在科室應認真分析發(fā)生的原因，及時總結經驗、接受教訓、及時整改。（5）投訴一經核實后，護理部應根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，予以相應的處理。（6）護理部每月在全院護士長會議上總結、分析并制定相應的措施，對全院無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。十五、護理不良事件報告和管理制度（一）建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防止各種導管異常脫落、跌倒/墜床、自殺、高?；颊邏函彽?。（二）各科建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。定期組織討論和總結。（三）嚴格執(zhí)行護理差錯事故及不良事件報告制度。事故發(fā)生后，責任人應 立即報告護士長，由護士長填寫“差錯報告表”，1月內上報護理部；嚴重差錯應立即報告護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因、整改措施、處理意見上交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經查實，追究科領導及當事人的責任。（四）對已發(fā)生的差錯、事故，當事人應認真分析原因，必要時寫出事情經過，接受教訓?？剖覒皶r組織科內人員，對發(fā)生差錯的原因及性質進行認真分析、討論，提出處理意見，制定防范及改進措施。（五）對發(fā)生的嚴重差錯、事故，應立即組織搶救或采取補救措施，盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后后果。（六）對性質未定的事故，由護理部組織進行討論，提出處理意見，上報醫(yī)院事故鑒定委員會裁定。（七）對于護理不良事件的發(fā)生（包括輸液、輸血反應、用藥錯誤、藥物不良反應等），發(fā)生科室應24小時內以書面形式報告護理部；病人院外帶入或發(fā)生壓瘡應48小時內以書面形式上報護理部。十六、護理新業(yè)務 新技術準入制度（一）護理新業(yè)務新技術：凡是近期在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢。在醫(yī)院內尚未開展和使用的臨床護理新手段。（二）護理新業(yè)務新技術分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省市、縣、院等級。（三）建立護理新業(yè)務新技術準入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定管理制度。（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護士部組織護理新業(yè)務新技術準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行科學論證，對項目作出評估及準入決定，再報院領導小組批準。（五）批準后的新業(yè)務新技術必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。（六）護理新業(yè)務、新技術準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結；驗收后的項目總結和論文交護理部存檔，建立新的護理常規(guī)和操 作規(guī)程。（七）新業(yè)務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料，申 報成果獎。第二章護理管理制度一、病人入院接待制度（一）急診病人急診病人由入院處或急診科通知收治病人，病房接到電話后，應詢問病人年齡、性別、診斷、簡要病情，以便根據(jù)病情輕重安排床位及準備用物。病人由急診科醫(yī)護人員直接送到病房或手術室。護送中應保證安全，搶救措施不得中斷，與接收科室做好交接并雙簽字。盡快通知值班醫(yī)生到場，及時執(zhí)行醫(yī)囑，全面評估病人，嚴密觀察病情變化，做好護理記錄。遇搶救病人時，護士立即實施護理搶救措施，冷靜沉著，配合搶救，準備記錄。急診病人最好留一名陪伴，以便詢問病史，填寫聯(lián)系電話、地址等。病人的貴重物品交家屬保管，做好有關安全和護理措施的告知事宜。遇突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，或有法律糾紛的事件時應及時通知相關部門。（二）平診病人病人住院須持本院門診醫(yī)生簽發(fā)的住院證，辦理入院手續(xù)，由入院處通知相關科室。病房辦公室護士負責安排床位，通知醫(yī)生及分管床位護士，準備床單元。病人進入病房，醫(yī)護人員主動、熱情接待病人，做好與入院處工作人員的交接。辦公室護士填寫入院病歷及各種卡片，做好入院登記。分管床位護士協(xié)助病人進行衛(wèi)生處置，更換病員服。主動向病人介紹住院規(guī)則和有關事項，協(xié)助病人熟悉住院環(huán)境，及時與營養(yǎng)科聯(lián)系膳食事宜。通知醫(yī)生并協(xié)助完成體格檢查。了解診療計劃，及時執(zhí)行醫(yī)囑。評估病人情況，完成常規(guī)項目監(jiān)測，制定護理計劃。入 院后2小時內應完成病人入院評估、首次護理記錄和入院介紹。二、病人出院制度（一）根據(jù)醫(yī)囑通知病人及家屬出院日期，并協(xié)助辦理出院手續(xù)。（二）分管病人護士做好出院前健康指導（藥物、飲食、休息、康復、復診等），主動征求病人及家屬對醫(yī)療、護理等方面的意見及建議。（三）取得出院結賬清單后，協(xié)助病人整理用物，清點醫(yī)院物品，簽發(fā)出院證。（四）整理出院病人病歷，注銷各種卡片，停止一切醫(yī)療活動。（五）清理床單元用物，進行終末消毒處理。三、病人轉院轉科制度接到患者轉院、轉科醫(yī)囑后，及時與相關單位溝通?；颊咿D院轉科前，由責任護士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。轉院、轉科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。轉科時填寫好交接清單，交接時經現(xiàn)場核對后簽字確認。四、病人飲食制度（一）醫(yī)生根據(jù)病情決定病人的飲食種類，開醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護士應及時通知病人及營養(yǎng)室。（二）將飲食標志標于床頭卡上，并告知病人特殊飲食或禁食的原因、時限和注意事項等。（三）開飯前，做好飲食查對，協(xié)助病人洗手。（四）冬季飲食應注意保溫，配餐員將飯菜送到病人床旁，必要時護理人員應協(xié)助病人進餐。（五）病人家屬自備的飲食，須經護士檢查后方可食用。家屬不可自行準備治療飲食、特殊飲食等。（六）注意觀察病人的進食情況，隨時征求病人意見，及時與營養(yǎng)科取得聯(lián) 系。五、病人健康教育制度（一）按照護理程序的方法，評估病人健康狀況，系統(tǒng)地收集資料，了解病人健康教育需求。（二）針對病人及家屬的健康教育需求實施評估。選擇教材、制定計劃、落實和評估效果。采用多層次、多渠道、多形式實行健康教育，具體方法有以下幾種：，但不限于： 1）入院須知宣教 2）傳授相關疾病知識 3）手術前及手術后護理知識 4）出院時康復知識，但不限于： 1）門診診療環(huán)境 2）傳授相關疾病知識 3）合理用藥知識：內容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谌朐航榻B和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗，要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。（三）在健康教育過程中，護士應根據(jù)病人入院、住院、出院的不同階段進