【正文】 斷改進(jìn)護(hù)理工作。建立護(hù)理不良事件報(bào)告程序，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，安全管理體系的持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專(zhuān)人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因。分級(jí)護(hù)理原則（1）一級(jí)護(hù)理具備以下情況的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： ① 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者② 手術(shù)后或者治療期間需嚴(yán)格臥床的患者 ③ 生活完全不能自理的患者④ 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 護(hù)理要點(diǎn)：① 嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測(cè)記錄生命體征 ② 根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、用藥③ 做好與疾病有關(guān)的專(zhuān)科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥 ④ 做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉（2）二級(jí)護(hù)理具備以下情況的患者可以確定為二級(jí)護(hù)理 ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 ② 生活部分自理的患者 ③ 行動(dòng)不便的老年患者 護(hù)理要點(diǎn)① 每23小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化② 根據(jù)患者病情及生理、心理反應(yīng)，做好身心護(hù)理，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征③ 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療④ 根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施 ⑤ 對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)，健康指導(dǎo)（3）三級(jí)護(hù)理具備以下情況的患者可以確定為三級(jí)護(hù)理 ① 生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者 ② 生活完全自理，處于康復(fù)期的患者 護(hù)理要點(diǎn)① 每34小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化② 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征 ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療和用藥 ④ 了解病情，做好健康教育病房藥品管理制度病房?jī)?nèi)所有的基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。已用過(guò)的一次性注射器、輸液器等放入黃色醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋內(nèi)，不得返回治療室。出院后，床單位進(jìn)行消毒，更換床上用品。定期檢查表格用品，護(hù)理用具，儀器設(shè)備，被服，藥品的請(qǐng)領(lǐng)及保管工作。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及交接班制度，消毒隔離制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。認(rèn)真做好病室物資、器材的使用及保管工作，注意勤儉節(jié)約。負(fù)責(zé)院內(nèi)無(wú)菌醫(yī)療器械、敷料及被服用品的高壓消毒工作，保證消毒物品的無(wú)菌及安全使用。護(hù)理常規(guī)患者入病室后，根據(jù)病情由值班護(hù)士安排床位，并及時(shí)通知醫(yī)生。根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)備好搶救物品，如：張口器、心電監(jiān)護(hù)、氧氣、呼吸興奮藥、抗心率失常藥、強(qiáng)心藥、升壓藥等搶救藥品。23三、病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度24六、探視和陪伴管理制度46十二、感染科護(hù)理工作制度（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。（二）制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（5）按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和《四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》，每年有定期的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率≥90%。每年定期或不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法?！鞍藢?duì)”： 對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋（瓶）號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）、血型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液的型號(hào)種類(lèi)、血量。（2）查對(duì)無(wú)菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。（2）沐浴時(shí)應(yīng)檢查手腕標(biāo)記和包被牌是否相符，如有脫落者應(yīng)立即補(bǔ)上。（3）治療飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)查對(duì)品名、劑量、方法。（2）護(hù)理要求：①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）各級(jí)人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。（九）搶救工作進(jìn)行同時(shí)，要通知病人家屬并做好安撫工作。（六）組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)和技能的培訓(xùn)。值班護(hù)士確需離開(kāi)崗位時(shí)，必須向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并由護(hù)士長(zhǎng)指定人員代班。交班者應(yīng)給下一班作好必須用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。（四）護(hù)士長(zhǎng)布置當(dāng)日護(hù)理及其它工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。護(hù)士長(zhǎng)不定期就交班內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)。（三）危重患者主要書(shū)寫(xiě)內(nèi)容:書(shū)寫(xiě)患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明時(shí)間。報(bào)告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。白天有辦公室護(hù)士管理，中班、夜班有當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。（一）系統(tǒng)支持：（1）信息中心負(fù)責(zé)醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。用計(jì)算機(jī)處理領(lǐng)藥來(lái)不及時(shí)，可先與藥房聯(lián)系借取，24 小時(shí)內(nèi)要將遺漏醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)。當(dāng)日出院患者必須當(dāng)日完成出院處理。（四）請(qǐng)假前后體溫不相連。（六）當(dāng)班護(hù)士填寫(xiě)，并簽全名。（三）表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“√”表示。（3）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士須核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。（2）查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。（3）院外會(huì)診：由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)會(huì)診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系安排會(huì)診。（2）討論罕見(jiàn)、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的 成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知?dú)泝x館接尸體。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。（四）按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求：（1）建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識(shí)目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。（六）護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時(shí)必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無(wú)菌操作時(shí)戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。十四、護(hù)理缺陷管理制度（一）護(hù)理差錯(cuò)事故及不良事件管理和報(bào)告制度（1）建立預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)、事故的防范措施，完善專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如防各種導(dǎo)管脫落，跌傷、壓瘡等。科室應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)人員，對(duì)發(fā)生差錯(cuò)的原因及性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)真分析、討論，提出處理意見(jiàn)，制定防范及改進(jìn)措施。（5）投訴一經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的處理。如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，追究科領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任。（二）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級(jí)：按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將項(xiàng)目分為：國(guó)家、省市、縣、院等級(jí)。護(hù)送中應(yīng)保證安全，搶救措施不得中斷，與接收科室做好交接并雙簽字。病人進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)、熱情接待病人，做好與入院處工作人員的交接。二、病人出院制度（一）根據(jù)醫(yī)囑通知病人及家屬出院日期，并協(xié)助辦理出院手續(xù)。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。（六）注意觀察病人的進(jìn)食情況，隨時(shí)征求病人意見(jiàn)，及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)科取得聯(lián) 系。：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。采用多層次、多渠道、多形式實(shí)行健康教育，具體方法有以下幾種：，但不限于： 1）入院須知宣教 2）傳授相關(guān)疾病知識(shí) 3）手術(shù)前及手術(shù)后護(hù)理知識(shí) 4）出院時(shí)康復(fù)知識(shí)，但不限于： 1）門(mén)診診療環(huán)境 2）傳授相關(guān)疾病知識(shí) 3）合理用藥知識(shí)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)，及簡(jiǎn)單的急救知識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等。（三）開(kāi)飯前，做好飲食查對(duì)，協(xié)助病人洗手。（五）清理床單元用物，進(jìn)行終末消毒處理。通知醫(yī)生并協(xié)助完成體格檢查。病人的貴重物品交家屬保管，做好有關(guān)安全和護(hù)理措施的告知事宜。（六）護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入小組定期檢查、考核計(jì)劃的落實(shí)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)；驗(yàn)收后的項(xiàng)目總結(jié)和論文交護(hù)理部存檔，建立新的護(hù)理常規(guī)和操 作規(guī)程。（六）對(duì)性質(zhì)未定的事故，由護(hù)理部組織進(jìn)行討論，提出處理意見(jiàn)，上報(bào)醫(yī)院事故鑒定委員會(huì)裁定。定期組織討論和總結(jié)。（二）護(hù)理投訴管理制度（1）護(hù)理投訴：凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿(mǎn)，并以書(shū)面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門(mén)轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見(jiàn)。事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立刻報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)“差錯(cuò)報(bào)告表”，1月內(nèi)上報(bào)護(hù)理部；嚴(yán)重差錯(cuò)應(yīng)立刻報(bào)告護(hù)理部及院級(jí)，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)書(shū)面材料。（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專(zhuān)用，標(biāo)識(shí)明確，分類(lèi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。無(wú)菌物品專(zhuān)室、專(zhuān)柜存放，每日檢查品名、有效期。（三）護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（1）制定有無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。十三、消毒滅菌隔離制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理辦法》等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：（1）凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。（三）需有兩人在場(chǎng)檢查死者有無(wú)遺物，如錢(qián)、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。（三）護(hù)理病例討論要求（1）討論前明確目的，護(hù)士長(zhǎng)或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病 人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（二）護(hù)理會(huì)診要求：申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見(jiàn)。（2）業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新 技術(shù)等。（三）臨時(shí)醫(yī)囑（1）有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。九、醫(yī)囑執(zhí)行制度（一）基本要求（1）醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。（四）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單轉(zhuǎn)抄后記錄時(shí)間并簽全名，保存?zhèn)洳椋娮硬v。（二）記錄用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)。（二）楣欄及各項(xiàng)填寫(xiě)正確。④毒麻藥醫(yī)生開(kāi)專(zhuān)用處方后，將專(zhuān)用處方與毒麻藥單一同交藥房領(lǐng)藥。（3）對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴(yán)格的授權(quán)限定，（三）醫(yī)囑處理（1）錄入醫(yī)囑要準(zhǔn)確、完整，必須經(jīng)第二人核對(duì)、確認(rèn)后方 可執(zhí)行，確保醫(yī)囑錄入時(shí)間是自動(dòng)生成，不得人工填寫(xiě)。（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科保管，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長(zhǎng)審核后在病歷封面簽名。（四）體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單歸入病歷保存。當(dāng)內(nèi)容需轉(zhuǎn)第二頁(yè)時(shí)，楣欄處應(yīng)填寫(xiě)病室名稱(chēng)，日期（年、月、日）及頁(yè)數(shù)，其他項(xiàng)目不必再填寫(xiě)；患者病情如在第一頁(yè)未寫(xiě)完，第二頁(yè)只寫(xiě)患者姓名及床號(hào)。出院、轉(zhuǎn)出及死亡書(shū)寫(xiě)只占一行表格，如內(nèi)容在日間病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書(shū)寫(xiě)到夜間病情欄內(nèi)。（二）早交班要求：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡(jiǎn)明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護(hù)理的前提下進(jìn)行。開(kāi)好早會(huì)，對(duì)維持正常的運(yùn)行秩序、保證良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。（四）接班人至少提前十五分鐘到病房，閱讀交班報(bào)告，與交班者進(jìn)行書(shū)面 交接、口頭交接和床旁交接，做到交班本上要寫(xiě)清、口頭交待要講清、病人床旁要看清。（十）落實(shí)“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。（二）將安全管理納入三級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。（七）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、用藥種類(lèi)要進(jìn)行詳細(xì)交接。（2）護(hù)理要求：①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。（3）發(fā)放器械及各類(lèi)無(wú)菌包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量及失效期。四清點(diǎn)時(shí)，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。把好“四關(guān)”：①接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)。（4）對(duì)易致過(guò)敏的藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用藥須反復(fù)核對(duì)，用后保留空安瓿；用多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。（4）整理轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其他治療）后須經(jīng)二人查對(duì)。（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。（五）檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄：（1）實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。（2）自覺(jué)遵守《護(hù)士條例》有關(guān)規(guī)定。25八、護(hù)理人員培訓(xùn)制度25七、護(hù)士長(zhǎng)值班制度15十、護(hù)理查房制度7七、值班、交接班制度5五、搶救工作制度1三、查對(duì)制度第三篇：護(hù)理工作制度請(qǐng)排成小冊(cè)子，目錄頁(yè)碼可能要重新編下。嚴(yán)密觀察患者的生命體征及其他臨床表現(xiàn)，治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)生。經(jīng)常保持產(chǎn)房的整潔，定期進(jìn)行消毒。負(fù)責(zé)器械、敷料的打包消毒及藥品、儀器設(shè)備的保管工作。經(jīng)常巡視病人，密切觀察記錄危重患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理并報(bào)告。護(hù)師職責(zé)參加病房的護(hù)理臨床實(shí)踐，指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。合理安排和檢查本病房的護(hù)理工作，落實(shí)質(zhì)量控制方案，參加并指導(dǎo)危重、大手術(shù)患者的護(hù)理及搶救工作。完成護(hù)理評(píng)估。治療室工作制度治療護(hù)士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，做到一人一針一管。