華山醫(yī)院抗生素講課-資料下載頁
2025-05-07 11:11本頁面
【導(dǎo)讀】抗生素的臨床應(yīng)用。常用抗生素分類及主要特點、分布。臨床微生物學(xué)基礎(chǔ)。曲線下面積表示血管外給藥時藥物吸。收量，即生物利用度。血藥濃度下降一半所需時間。單位時間機體經(jīng)腎、肝和其他各種途徑清除。藥物在血液中與血漿蛋白的結(jié)合。型藥物才具有活性。廣譜青霉素氨芐西林,阿莫西林?？辜賳伟嗝顾剡呃髁帧＂翊^胞氨芐、唑啉、拉定。Ⅱ代頭胞呋辛、克洛。Ⅲ代頭胞曲松、噻肟、哌酮、他啶。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑。其他β-內(nèi)酰胺類。碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南。16元環(huán)螺旋霉素、交沙霉素。Ⅲ代氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星?？咕幬镌谥匾鞴俸腕w腔的分布。抑制90%受試菌株生長的最低抑菌濃度。立克次體、螺旋體、寄生蟲。降低細(xì)菌耐藥的發(fā)生率（對環(huán)境）。中國危重病人細(xì)菌流行分布及抗感染策略--北京朝陽醫(yī)院ICU陳惠德。掌握院內(nèi)感染主要致病菌的耐藥狀況。完善各類感染性疾病的感染程度分級。針對不同程度的感染患者,合理選用抗生素。NPRS研究結(jié)果--北京協(xié)和醫(yī)院
【正文】 療過程的兩個階段，是有機聯(lián)系和統(tǒng)一的 馬斯平為 “ 低耐藥潛能 ” 抗生素，對產(chǎn) AmpC酶和部分產(chǎn) ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。共識應(yīng)在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間 (Gap)。 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與抗菌治療的探討 —復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢 載 關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識 (2) 碳素霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅在下列情況為一線選擇： 重癥感染導(dǎo)致器官功能損害，威脅生命； 高 APACH評分 嚴(yán)重產(chǎn) ESBLs菌感染，特別是已應(yīng)用過多種抗生素 嚴(yán)重免疫抑制患者并發(fā)重癥感染。 馬斯平的良好作用是重癥肺炎（ CAP和 HAP）在多數(shù)情況（三代頭孢菌素耐藥較重而尚不具備碳青霉烯類使用指征）下的第一線用藥。 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與抗菌治療的探討 —復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢 載 關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識 (3) 重癥肺炎的病原學(xué)診斷困難，多數(shù)仍屬經(jīng)驗性治療。在經(jīng)驗治療無效時抗菌藥物調(diào)整可參考下表， 馬斯平 在多種情況下可以選擇。 用抗生素患者的經(jīng)驗性 調(diào)整治療 青霉素類 頭孢菌素類 慶大霉素 /妥布霉素 亞胺培南 喹諾酮類 碳青霉烯類 碳青霉烯類 環(huán)丙沙星 環(huán)丙沙星 /氨基糖苷類 * 氨基糖苷類 馬斯平 哌拉西林 /三唑巴坦，馬斯平 阿米卡星 美羅培南，馬斯平 * 依據(jù)本地藥敏監(jiān)測資料 (Wanderink RG, 2001) 已用藥物 首 選 可 選 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與抗菌治療的探討 —復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢 載 ICU患者臨床應(yīng)用抗菌藥物策略 碳青霉烯類 危及生命的重癥感染： 或加萬古霉素（替考拉寧） 或加抗真菌藥物 馬斯平：懷疑 G桿菌所致感染 (包括產(chǎn) AmpC酶 ,ESBLs敏感致病菌 , 銅綠假單胞菌） 中至重度院內(nèi)感染 頭孢哌酮 /： （非危及生命） 舒巴坦 懷疑對四代頭孢菌素耐藥 哌拉西林 /： 的產(chǎn) ESBLs致病菌 他唑巴坦 中國危重病人細(xì)菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 ICU患者臨床選用抗菌藥物的原則 (1) 院內(nèi) 中至重度和手術(shù)后常規(guī)控制感染 的患者： 經(jīng)驗性治療： 根據(jù)本病區(qū)細(xì)菌學(xué)調(diào)查敏感的抗生素選用馬斯平、頭孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時可以聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類藥物。 目標(biāo)性治療： (獲得血培養(yǎng)結(jié)果、或來自于病灶的病原菌結(jié)果 )(多個部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株） 根據(jù)患者病灶細(xì)菌學(xué)調(diào)查選用敏感的抗生素：馬斯平、頭孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時可以聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類藥物。 中國危重病人細(xì)菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 ICU患者臨床選用抗菌藥物的原則 (2) 嚴(yán)重感染 伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定和／或 MODS患者： 經(jīng)驗性治療： 碳青霉烯類／或加萬古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物 目標(biāo)性治療 ： （獲得血培養(yǎng)結(jié)果、或來自于病灶的病原菌結(jié)果）（多個部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株） 根據(jù)細(xì)菌學(xué)調(diào)查結(jié)果， 結(jié)合臨床療效 選用一個廣譜抗菌素或幾個抗菌素聯(lián)合應(yīng)用 中國危重病人細(xì)菌流行分布及抗感染策略 北京朝陽醫(yī)院 ICU 陳惠德 載 臨床經(jīng)驗治療感染藥物推薦 馬斯平，酶抑制劑復(fù)合制劑，頭孢他啶： 院內(nèi)中至重度（非危及生命）感染經(jīng)驗治療 頭孢噻肟，頭孢曲松： 社區(qū)中至重度感染經(jīng)驗治療 亞胺培南，美羅培南： 院內(nèi)重度（危及生命）感染經(jīng)驗治療 載 臨床意義重大 ESBLs 類別和數(shù)量 2002年 TEM 92 SHV 41 OXA 14 CTXM 24 Others ~10 載 非 TEM、非 SHV型 CTXM型 ESBLs： 1990年來世界各地報告了一類頭孢噻肟酶 : ? 對頭孢噻肟水解力強、 ? 對頭孢他啶水解力弱的、 ? 能被克拉維酸抑制、 ? 與 TEM型和 SHV型酶同源性很差、不到 40％， ? 但與產(chǎn)酸克雷伯菌的染色體酶同源性很高的 ESBLs酶。 ? 它們被稱為頭孢噻肟酶，包括 CTXM和 Toho系列。 載 醫(yī)院獲得性感染中腸球菌對萬古霉素耐藥性的變化 05101520253089 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99年份萬古霉素耐藥率(%)載 腸桿菌科的細(xì)菌耐藥狀況 ? 易產(chǎn) AmpC酶的細(xì)菌： 腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬對四代頭孢菌素、碳青霉烯類敏感率高。 ? 易產(chǎn) ESBLs的致病菌： 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)合制劑以及碳青霉烯類敏感率高。頭孢他啶的敏感率亦較高。 載 血液科患者 并發(fā)感染 高危因素 絕對中性粒細(xì)胞計數(shù) ＜ 100/mm3 中性粒細(xì)胞減少時間 ＞ 7天 中性粒細(xì)胞減少預(yù)計 10天內(nèi)無法恢復(fù) 絕對單核細(xì)胞記數(shù)＜ 100/mm3 肝腎功能較明顯異常 伴靜脈導(dǎo)管局部感染 ,置管時間＞ 15天 無骨髓造血功能恢復(fù)早期依據(jù) 骨髓未緩解 發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少者抗生素應(yīng)用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 載 血液科患者 重癥感染 高危因素 最高體溫 ≥ 39℃ 伴有神經(jīng)系統(tǒng)或精神改變 伴有明顯病容狀態(tài) 伴有腹痛 有并發(fā)癥：休克、低氧、肺炎、深部器官感染、 嘔吐或腹瀉 發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少者抗生素應(yīng)用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥
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