華山醫(yī)院抗生素講課(已改無錯字)
2023-07-01 11:11:37 本頁面
【正文】 中華醫(yī)學雜志 》 ，陳民鈞 ,2020,83(5),375381 載 常見革蘭陰性桿菌對主要抗生素的敏感性 曲松 噻肟 他啶 哌酮 /舒巴坦 吡肟 亞胺 大腸桿菌 (含 ESBL陽性 ) 肺炎克雷伯菌 (含 ESBL陽性 ) 陰溝腸桿菌 (含 AmpC陽性 ) 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌 +++ ++ ++ ++++ + + +++ ++ +++ ++++ + +++ ++++ ++ ++ ++ ++ 注 : S60% + 60%S70% ++ 70%S80% +++ 80%S90% ++++ S90% + ++ + ++++ 載 中重度感染的定義 ? 基礎疾病 ? 感染的臨床表現(xiàn) ? 發(fā)熱 ? 白細胞增多 ? 器官功能障礙 載 院內中至重度感染的抗菌治療 發(fā)熱中性粒細胞減少患者抗生素應用 重癥肺炎界定標準與抗菌治療 ICU患者的抗感染策略 載 血液科高級抗生素 應用時機 年齡 60歲 腫瘤未緩解 留置導管時間 15天 發(fā)熱 ≥39℃ 絕對中性粒細胞 100/mm3 中性粒細胞缺乏時間 5天 伴有腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經癥狀 一般抗生素應用 3天無改善者 前三項中 2項 +后五項中任何一項 后五項中任何二項 發(fā)熱中性粒細胞減少者抗生素應用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 載 血液科高級抗生素選擇 馬斯平 初始經驗治療選用抗生素 G（ +）菌感染 G（ ）菌感染不伴有各種嚴重病癥 碳青霉烯類： 伴腹痛、休克、肺炎、嘔吐、腹瀉或神經精神癥狀 臨床明顯提示 G桿菌感染 馬斯平應用療效不明顯 發(fā)熱中性粒細胞減少者抗生素應用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 載 2002美國 IDSA頒布 《 中性粒細胞減少腫瘤患者抗生素用藥指南 》 中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者初始經驗性治療流程圖 （ T≥℃ +ANC＜ 500mm3） 低危 高危 不需要萬古霉素 口服 需要萬古 環(huán)丙沙星 + 阿莫西林 +克拉維酸 （僅適于成人） 馬斯平 頭孢他啶 或 碳青霉烯類 單藥治療 雙藥聯(lián)用 氨基糖甙類 + 抗假單孢菌青霉素 馬斯平 頭孢他啶 碳青霉烯 萬古霉素 + 馬斯平，頭孢他啶 或 碳青霉烯類 177。 氨基糖甙類 3~5天后再評價 (略 ) 載 呼吸科 重癥 CAP患者診斷標準 主要標準 增大 ≥50% 3. 膿毒性休克 4. 急性腎衰 次要標準 ≥30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 雙肺或多葉受累 4. 收縮壓 90mmHg 5. 舒張壓 60mmHg 診斷： 1條主要標準或 2條次要標準 AJRCCM 2001。 163: 1770 載 呼吸科 重癥 HAP患者診斷標準 ATS標準（ 1995年）與 CAP標準相同，但呼 吸頻率改寫需要入住 ICU 預計新標準會參照 CAP標準 AJRCCM 2001。 163: 1770 載 Cunha BA推薦方案（ Med Clin North Am 2001， 85： 19） HAP的經驗性抗菌治療 (1) 單藥治療 馬斯平、美羅培南，哌拉西林 /三唑巴坦 因為高耐藥可能，應避免環(huán)丙、頭孢他 啶或亞胺培南單藥治療 載 HAP的經驗性抗菌治療 (2) 聯(lián)合治療 馬斯平 (頭孢吡肟 ) + 左氧氟沙星或氨曲南 ， 或阿米卡星 ， 或哌拉西林 美羅培南 + 同上 避免環(huán)丙沙星 、 頭孢他啶 、 慶大霉素用于聯(lián)合治療方案 因為即使聯(lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類 ， 優(yōu)先考慮阿米卡星一日一次 若選擇喹諾酮類 ， 優(yōu)先考慮左氧氟沙星 ， 其在聯(lián)合方案中對銅綠假單胞菌有良好作用 （ 與環(huán)丙沙星相當 ） 青霉素過敏患者可選擇美羅培南 ,它與青霉素無交叉過敏 Cunha BA推薦方案（ Med Clin North Am 2001， 85： 19） 載 入住 ICUCAP（重癥 CAP）抗菌治療（ 1） 病原體 治 療 a. 無銅綠假單胞菌感染的危險因素 肺炎鏈球菌（包括 PRSP） 軍團菌屬 流感嗜血桿菌 腸道 G桿菌 金葡菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原體、結核分支桿菌、真菌 靜脈使用 ?內酰胺類 （頭孢噻肟、頭孢曲松） + 靜脈用大環(huán)內酯（阿奇霉 素）或靜脈氟喹諾酮類 AJRCCM2001； 163： 1730 載 入住 ICUCAP（重癥 CAP）抗菌治療（ 2） b. 有銅綠假單胞菌感染的危險因素 上述所有細菌 +銅綠假單胞菌 靜脈用抗假單胞菌 ?內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林 /他唑巴坦） +抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌?內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林 /他唑巴坦） +靜脈用氨基糖苷類 +靜 脈用大環(huán)內酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類 病原體 治 療 AJRCCM2001； 163： 1730 載 關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識 (1) 經過病情評估，即早給予廣譜覆蓋。強有力的經驗性治療是十分重要的（ “ 猛擊原則 ” ， Kollef）；一旦獲得可靠的病原學診斷，即改用針對性的相對窄譜的治療（ “ 降階梯治療 ” ，即目標治療）。二者是整個治
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