華山醫(yī)院抗生素講課(參考版)
2025-05-12 11:11本頁(yè)面
【正文】 載 血液科患者 并發(fā)感染 高危因素 絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) ＜ 100/mm3 中性粒細(xì)胞減少時(shí)間 ＞ 7天 中性粒細(xì)胞減少預(yù)計(jì) 10天內(nèi)無(wú)法恢復(fù) 絕對(duì)單核細(xì)胞記數(shù)＜ 100/mm3 肝腎功能較明顯異常 伴靜脈導(dǎo)管局部感染 ,置管時(shí)間＞ 15天 無(wú)骨髓造血功能恢復(fù)早期依據(jù) 骨髓未緩解 發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少者抗生素應(yīng)用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 載 血液科患者 重癥感染 高危因素 最高體溫 ≥ 39℃ 伴有神經(jīng)系統(tǒng)或精神改變 伴有明顯病容狀態(tài) 伴有腹痛 有并發(fā)癥：休克、低氧、肺炎、深部器官感染、 嘔吐或腹瀉 發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少者抗生素應(yīng)用的若干建議 —上海瑞金醫(yī)院血液科 沈志祥 。 ? 易產(chǎn) ESBLs的致病菌： 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)合制劑以及碳青霉烯類(lèi)敏感率高。 ? 它們被稱(chēng)為頭孢噻肟酶，包括 CTXM和 Toho系列。 目標(biāo)性治療： (獲得血培養(yǎng)結(jié)果、或來(lái)自于病灶的病原菌結(jié)果 )(多個(gè)部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株） 根據(jù)患者病灶細(xì)菌學(xué)調(diào)查選用敏感的抗生素：馬斯平、頭孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦、環(huán)丙沙星等或同時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥物。在經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效時(shí)抗菌藥物調(diào)整可參考下表， 馬斯平 在多種情況下可以選擇。 馬斯平的良好作用是重癥肺炎（ CAP和 HAP）在多數(shù)情況（三代頭孢菌素耐藥較重而尚不具備碳青霉烯類(lèi)使用指征）下的第一線(xiàn)用藥。 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與抗菌治療的探討 —復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 何禮賢 載 關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí) (2) 碳素霉烯類(lèi)抗生素一般不作為重癥感染的一線(xiàn)用藥。二者是整個(gè)治療過(guò)程的兩個(gè)階段，是有機(jī)聯(lián)系和統(tǒng)一的 馬斯平為 “ 低耐藥潛能 ” 抗生素，對(duì)產(chǎn) AmpC酶和部分產(chǎn) ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。 163: 1770 載 Cunha BA推薦方案（ Med Clin North Am 2001， 85： 19） HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 (1) 單藥治療 馬斯平、美羅培南，哌拉西林 /三唑巴坦 因?yàn)楦吣退幙赡?，?yīng)避免環(huán)丙、頭孢他 啶或亞胺培南單藥治療 載 HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 (2) 聯(lián)合治療 馬斯平 (頭孢吡肟 ) + 左氧氟沙星或氨曲南 ， 或阿米卡星 ， 或哌拉西林 美羅培南 + 同上 避免環(huán)丙沙星 、 頭孢他啶 、 慶大霉素用于聯(lián)合治療方案 因?yàn)榧词孤?lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類(lèi) ， 優(yōu)先考慮阿米卡星一日一次 若選擇喹諾酮類(lèi) ， 優(yōu)先考慮左氧氟沙星 ， 其在聯(lián)合方案中對(duì)銅綠假單胞菌有良好作用 （ 與環(huán)丙沙星相當(dāng) ） 青霉素過(guò)敏患者可選擇美羅培南 ,它與青霉素?zé)o交叉過(guò)敏 Cunha BA推薦方案（ Med Clin North Am 2001， 85： 19） 載 入住 ICUCAP（重癥 CAP）抗菌治療（ 1） 病原體 治 療 a. 無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素 肺炎鏈球菌（包括 PRSP） 軍團(tuán)菌屬 流感嗜血桿菌 腸道 G桿菌 金葡菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原體、結(jié)核分支桿菌、真菌 靜脈使用 ?內(nèi)酰胺類(lèi) （頭孢噻肟、頭孢曲松） + 靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉 素）或靜脈氟喹諾酮類(lèi) AJRCCM2001； 163： 1730 載 入住 ICUCAP（重癥 CAP）抗菌治療（ 2） b. 有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素 上述所有細(xì)菌 +銅綠假單胞菌 靜脈用抗假單胞菌 ?內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林 /他唑巴坦） +抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌?內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林 /他唑巴坦） +靜脈用氨基糖苷類(lèi) +靜 脈用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類(lèi)氟喹諾酮類(lèi) 病原體 治 療 AJRCCM2001； 163： 1730 載 關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí) (1) 經(jīng)過(guò)病情評(píng)估，即早給予廣譜覆蓋。 氨基糖甙類(lèi) 3~5天后再評(píng)價(jià) (略 ) 載 呼吸科 重癥 CAP患者診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 增大 ≥50% 3. 膿毒性休克 4. 急性腎衰 次要標(biāo)準(zhǔn) ≥30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 雙肺或多葉受累 4. 收縮壓 90mmHg 5. 舒張壓 60mmHg 診斷： 1條主要標(biāo)準(zhǔn)或 2條次要標(biāo)準(zhǔn) AJRCCM 2001。 ? 它攻擊 3代頭孢菌素，頭霉菌素，卡巴培南（后者需同時(shí)丟失外膜孔） ? 可醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行 載 易產(chǎn) ESBLs致病菌：大腸埃希菌 ,肺炎克雷伯菌 ESBLs的發(fā)生率逐年增加，發(fā)達(dá)城市高于一般城市，與大量使用三代頭孢菌素相關(guān)，尤其是頭孢噻肟及頭孢曲松 中國(guó) ESBLs多屬 CTXM亞型，如果產(chǎn) ESBLs菌株對(duì)馬斯平及 頭孢 他啶敏感，應(yīng)該可以用于臨床 腸桿菌科的細(xì)菌耐藥狀況 ESBLs 中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究 G桿菌耐藥狀況調(diào)查 北京大學(xué)臨床藥理研究所 李家泰 載 易產(chǎn) AmpC酶的致病菌，腸桿菌屬， 枸櫞 酸 菌屬，沙雷菌屬對(duì)馬斯平，碳青 霉 烯類(lèi)敏感，對(duì)三代 頭孢菌素 及酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥 持續(xù)高產(chǎn) AmpC酶的發(fā)生率逐年增加，與三 代頭孢菌素的大量應(yīng)用相關(guān)，臨床應(yīng)嚴(yán)格控制使用。 能使青霉素類(lèi)， 1,2,3代頭孢菌素，氨曲南，復(fù)合抗生素失活 ? 80年代末，肺炎克雷伯菌，大腸桿菌，沙門(mén)菌，奇異變形桿菌等產(chǎn)生質(zhì)粒 ESBLs 酶， ? 攻擊 1,2,3,4 頭孢菌素，可被克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。銅綠假單胞菌對(duì)其耐藥率逐年上升， 嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。
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