【正文】 第九十二 頁 ，共一百一十一 頁 。防止無創(chuàng)性正壓通氣的病人⑴ 低血壓、致命性心律失常以及其他心血管不穩(wěn)定的情況⑵ 需要氣管插管來保護氣道的情況：如昏迷、吞咽功能受損、上消化道出血等。⑶ 致命性頑固低氧血癥〔純氧PaO260mmHg)⑷ 病態(tài)肥胖〔 200%的理想體重〕慎用⑸ 不穩(wěn)定心絞痛或急性心梗慎用第九十三 頁 ，共一百一十一 頁 。NPPV通氣模式與操作技術(shù)⑴ 有創(chuàng)正壓通氣的所有通氣模式均可用于NPPV。⑵ NPPV應(yīng)用： PSV+ PEEP PSV增至 VT7ml/Kg水平， R25次／分，病人感覺舒適為止。⑶ NPPV時應(yīng)使面罩峰壓 ≤30cmH2O.模式 :NPPV S/T 或 NPPV Spont PSV cmH2O PEEP cmH2O ,FiO2 +*吸 O2濃度第九十四 頁 ，共一百一十一 頁 。中斷 NPPV的標準⑴ 不能耐受面罩⑵ 無改善氣體交換或呼吸困難⑶ 需要氣道插管來處理分泌物或保護氣道⑷ 血流動力學不穩(wěn)定⑸ 神志無改善第九十五 頁 ，共一百一十一 頁 。無創(chuàng)性通氣的缺陷⑴ 氣體交換異常的糾正較慢⑵ 胃膨脹⑶ 面罩漏氣⑷ 眼刺激⑸ 不易進行深局部泌物的吸引⑹ 誤吸第九十六 頁 ，共一百一十一 頁 。氣管插管的缺點⑴ 導管較長、吸痰不充分⑵ 留置過久可致聲門水腫、潰瘍甚至聲帶壓迫壞死、疤痕狹窄、喉部損傷⑶ 壓迫鼻翼組織或因堵塞鼻竇開口等、造成急性中耳炎或鼻竇炎等。第九十七 頁 ，共一百一十一 頁 。氣管切開術(shù)優(yōu)點⑴ 減少解剖死腔約 60ml，但不改善通氣死腔。⑵ 能徹底去除呼吸道分泌物⑶ 固定最為可靠、穩(wěn)定、病人耐受佳⑷ 便于局部用藥⑸ 適合較長期作機械通氣第九十八 頁 ，共一百一十一 頁 。氣切的缺點⑴ 氣切后留有瘢痕，不能反復進行⑵ 病人不能發(fā)音，無法與家人交流、造成精神與心理負擔。⑶ 可有并發(fā)癥〔出血、氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫、空氣栓塞、感染、氣管狹窄等〕⑷ 術(shù)中死亡率 ～ ％⑸ 增加護理上的負擔第九十九 頁 ，共一百一十一 頁 。常用通氣模式簡介輔助 /控制通氣〔 A/C)：通氣靠病人觸發(fā)并以 CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。同步間歇指令通氣〔 SIMV〕：呼吸機按照指令、間歇對病人提供正壓通氣、間歇期間對病人行自主呼吸。包括 PCVSIMV及 VCVSIMV。壓力支持通氣〔 PSV〕：病人吸氣時，呼吸機提供以恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟。呼氣末正壓〔 PEEP〕：減少剪切傷，改善通氣。 第一百 頁 ，共一百一十一 頁 。常用通氣模式簡介設(shè)置模式 :SIMVPCV+PSV+PEEPf 次 /min， Pi cmH2O ， Ti s， PSV cmH2O PEEP cmH2O ,FiO2或 SIMVVCV+PSV+PEEPf 次 /min， VT ml， Vmax L/min， PSV cmH2O PEEP cmH2O ,FiO2設(shè)置參數(shù)監(jiān)測參數(shù)第一百零一 頁 ，共一百一十一 頁 。潮氣量 VT初始設(shè)置參數(shù)： 79ml/kg，呼吸頻率 f： 1216次 /分起呼吸機的初始設(shè)置與調(diào)節(jié)第一百零二 頁 ，共一百一十一 頁 。呼吸機相關(guān)性肺損傷? 氣壓傷? 容積傷? 不張傷? 生物傷第一百零三 頁 ，共一百一十一 頁 。 2024年 ATS/IDSA有關(guān) VAP的定義l 呼吸機相關(guān)性肺炎〔 VAP〕：患者在氣管插管后 48～ 72小時后發(fā)生的肺炎，包括在 HAP中。l l ? Am J Respir Crit Care Med. 2024 Feb 15。171(4):388416.l 呼吸機相關(guān)性肺炎〔 VAP〕：機械通氣 ≥48hl 后和停用 MV，拔除人工氣道導管后 48h內(nèi)發(fā)生l 的新的感染性肺實質(zhì)炎癥。 中華醫(yī)學會呼吸病分會 ?醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南 ?〔 1999年草案〕第一百零四 頁 ，共一百一十一 頁 。2024年 ATS/IDSA有關(guān) VAP的分期早發(fā)性 VAP 晚發(fā)性 VAP機械通氣 4天內(nèi)發(fā)生的肺炎機械通氣 5天或 5天后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起 致病菌常是多重耐藥菌總體預(yù)后好 病死率高? Am J Respir Crit Care Med. 2024 Feb 15。171(4):388416.第一百零五 頁 ，共一百一十一 頁 。2024年 ATS/IDSA指南關(guān)于 VAP的診斷標準l 臨床診斷 出現(xiàn)新的肺部浸潤加上浸潤為感染來源的臨床證據(jù)。l 必要條件：影像學發(fā)現(xiàn)新的或進展性浸潤l 同時滿足以下至少兩項：l 發(fā)熱 ﹥38℃ l 白細胞增多或減少l 氣道膿性分泌物l 敏感性 69%，特異性 75% ? Am J Respir Crit Care Med. 2024 Feb 15。171(4):388416.第一百零六 頁 ，共一百一十一 頁 。VAP的流行病學數(shù)據(jù)lICU中 VAP發(fā)病率 5％～ 67％，病死率24％～ 50%l 2024年國內(nèi)文獻報道 VAP發(fā)病率高達 %，病死率％ ? Kollef MH et . 2024 May。129(5):12108.? 李瓊，孫樹梅等。中國感染控制雜志 2024年 7月，第 6卷第 4期。第一百零七 頁 ，共一百一十一 頁 。VAP對預(yù)后的影響l 增加 MV患者病死率l 延長住院時間l 加重經(jīng)濟負擔 Am J Respir Crit Care Med 2024, 165:867903.Crit Care Med 2024, 33:21842193.病死率 (%)ICU住院 時間 (d)第一百零八 頁 ，共一百一十一 頁 。小結(jié)?呼吸衰竭的分型：低氧呼吸衰竭的分型：低氧 +/ 二氧化碳潴留二氧化碳潴留? 血氣分析：血氣分析： I 型型 II 型型?低氧血癥最常見的病理生理改變：通氣低氧血癥最常見的病理生理改變：通氣 /血流血流比例失調(diào)比例失調(diào)?二氧化碳潴留：肺泡分鐘通氣量二氧化碳潴留：肺泡分鐘通氣量?呼吸衰竭的治療原那么：改善缺氧與保障通氣呼吸衰竭的治療原那么：改善缺氧與保障通氣?藥物治療的選擇藥物治療的選擇?針對病因的治療針對病因的治療第一百零九 頁 ，共一百一十一 頁 。謝謝 ！第一百一十 頁 ，共一百一十一 頁 。內(nèi)容 總結(jié)呼吸衰竭。 80～ 100 (100)。適 應(yīng) 癥：中樞抑制 為 主的低通氣量、有明 顯 嗜睡并且無明 顯氣道阻塞者。〞小肺〞。 1. 肺泡外表活性物 質(zhì) 減少，外表 張 力 ↑↑。 ⑴ 減少解剖死腔 約 60ml，但不改善通氣死腔。 壓 力支持通氣〔 PSV〕：病人吸氣 時 ，呼吸機提供以恒定的氣道正 壓以幫助克服吸氣阻力和 擴張 肺 臟 。呼吸機相關(guān)性肺炎〔 VAP〕：患者在氣管插管后 48～ 72小時 后 發(fā) 生的肺炎，包括在 HAP中。機械通氣 5天或 5天后 發(fā) 生的肺炎。 謝第一百一十一 頁 ，共一百一十一 頁