【正文】 第八十五頁，共一百零四頁。 ?目的： 保證有效通氣、改善氧和 減少呼吸功、呼吸肌得到休息 為控制原發(fā)病贏得治療時間 機械通氣 第八十六頁，共一百零四頁。 無創(chuàng)通氣 ? 正壓通氣：經(jīng)面罩行容量控制、壓力控制及壓力支持通氣，氣道雙正壓通氣 (BIPAP)、 CPAP、IPPV、 EPPV。 進展較快，廣泛應(yīng)用。 ? 負壓通氣 :設(shè)備復(fù)雜實用性差 ,如鐵肺、胸甲 ? 高頻通氣： 不常用 第八十七頁，共一百零四頁。 NPPV的 臨床應(yīng)用指征 ?COPD有中度呼吸衰竭者 ? 有創(chuàng)通氣撤機過渡 ? 重癥支氣管哮喘 ? 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 ? 急性心肌堵塞或心力衰竭 ? 肺復(fù)張后肺水腫 第八十八頁，共一百零四頁。 NPPV對患者要求 ? 意識清楚 ? 自主呼吸存在 禁忌癥 血容量缺乏伴休克 昏迷意識障礙不能配合治療者 氣道分泌物多，咳痰無力有窒息可能者 鼻面部疾患不適合佩帶鼻面罩者 第八十九頁，共一百零四頁。 機械通氣的適應(yīng)癥 ? 生理學(xué)指標迅速惡化的急性呼吸衰竭 ? 慢性呼衰急劇惡化 ? 嚴重呼吸肌疲勞 ? 分泌物咳出困難 ? 存在嚴重呼吸困難 ? 出現(xiàn)肺性腦病、意識障礙 第九十頁，共一百零四頁。 機械通氣的應(yīng)用指癥 對 Ⅰ 型呼衰患者氧合指數(shù)〔 PaO2/FiO2〕和P〔 Aa〕 O2水平是決定是否需機械通氣的重要指標。在吸純氧時，如 P〔 Aa〕 O2高于 350mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg，提示需進行通氣支持。 第九十一頁，共一百零四頁。 機械通氣的應(yīng)用指癥 對 Ⅱ 型呼衰患者應(yīng)根據(jù) PaCO2和 pH來判斷，PaCO2增高， pH顯著降低， HCO3正常。慢性呼衰急性惡化時 PaCO2增高， pH正常或增高， HCO3顯著增高。急性呼吸衰竭對生命威脅大，需積極進行通氣支持，迅速糾正通氣和氧合異常。 第九十二頁，共一百零四頁。 機械通氣的應(yīng)用指癥 ? RR 30~40 / minute or 6~ 8 / minute ? Vt 200 ~ 250 ml 、 5ml /kg ? PaO2 34~40 mmHg 〔 at FlO2 = 〕 ? PaCO2 70~80 mmHg ? pH 第九十三頁，共一百零四頁。 通氣模式的選擇 模式即通氣機向病人送氣時的工作方式： 控制通氣： IPPV 初上機、意識不清、自主呼吸不好 輔助通氣： IMV、 SIMV、 PSV 自主呼吸存在、局部通氣支持、撤機時 輔助 控制通氣 :A/C 第九十四頁，共一百零四頁。 通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié) ? 原那么：維持有效肺泡通氣量、改善氧合及通氣 /血流比例、盡量減少副作用、充分個體化 ? 潮氣量 — 810ml/kg， ? 呼吸頻率 — 1218次 /分， ? 吸呼比 — 1:2呼氣期相對長一些保證充足呼氣時間 ? 吸氧濃度 — 3040% 不宜太高，保持 PaO2 6080mmHg PaO2過高容易引起脫機困難。 ? 吸氣流速 6080升 /分 ,COPD時可加至 80100升 /分 第九十五頁，共一百零四頁。 PaCO2潴留問題 ? 要求使動脈血氣達正常水平 ,或接近發(fā)病前水平即可 , ? 這不適合于急性呼衰的治療 ,要求盡快到達正常血氣 ? 應(yīng)使 PaCO2緩慢降低， 10mmHg/小時。 CO2排出不宜太快，否那么導(dǎo)致代謝性堿中毒，更為不利。 ? pH動態(tài)變化很重要，比 PaCO2水平更有參考價值。 ? 常常對患者根底狀況下 PaCO2水平很難判斷，此時 pH作為重要參考， pH接近 PaCO2值根本與根底狀況值相近 . 第九十六頁，共一百零四頁。 內(nèi)源性 PEEP ? 主要由于動態(tài)肺過度充氣造成，呼氣末容量超過 FRC， 產(chǎn)生內(nèi)生 PEEP， 主要見于 COPD患者 ?PEEPi可顯著降低肺泡通氣功能，使通氣 血流分布不均加重，增加呼吸肌負荷和呼吸功，加重呼吸肌疲勞 ,抑制循環(huán)功能，使發(fā)生氣壓傷的機率增高。 第九十七頁，共一百零四頁。 PEEP的作用 ? 改善肺順應(yīng)性，降低阻力〔肺、氣道〕 ? 減少呼吸功 ? 使肺內(nèi)氣體分布更趨均勻，萎陷肺泡重新開放，增加肺泡通氣量 ? 使呼氣末肺容積增加 ? 改善通氣 血流比例，減少肺內(nèi)分流 第九十八頁，共一百零四頁。 PEEP的作用 ? 改善彌散功能 ? 減少正常肺泡與病變肺泡交界處的剪切力，防止機械通氣相關(guān)肺損傷的發(fā)生 ? 減少肺內(nèi)細菌移位的發(fā)生 ? 降低心功能，循環(huán)血壓降低，組織灌注減少，組織氧合不利 ? 使氣道內(nèi)峰壓增高 第九十九頁，共一百零四頁。 PEEP的調(diào)節(jié)方法 ? 最佳答案 PEEP確實立〔最好的氧合，最大的氧輸送，最好的順應(yīng)性，最低的 Vd/Vt,最低的肺內(nèi)分流率〕 ? 先從低水平開始，每次調(diào)節(jié)升高 25cmH2O，穩(wěn)定 15分鐘后判斷是否適宜 ? PEEP值一般不超過 20cmH2O，過高其生理效應(yīng)不再繼續(xù)增加 ? 病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸撤消 PEEP，每次遞減 25cmH2O，每次間隔 16小時 第一百頁，共一百零四頁。 撤機或脫機 脫機指征 上機時即應(yīng)考慮到如何脫機 自主呼吸恢復(fù)穩(wěn)定 血氣恢復(fù)到加重前水平 呼吸肌疲勞緩解 循環(huán)功能穩(wěn)定 病情加重的因素得到控制，如肺部感染窗〔病情 有所好轉(zhuǎn)，感染有效控制，在 VAP出現(xiàn)以前〕。 水電代謝紊亂糾正 第一百零一頁，共一百零四頁。 脫機方法 逐步過渡 完全控制 通氣支 部 分 通氣支持 無 創(chuàng) 通氣支持 自主呼吸 完全脫機 A/C、IPPV SIMV、 PSV BIPAP、 CPAP 第一百零二頁，共一百零四頁。 讓呼吸更舒暢 我們共同努力 Thank 第一百零三頁，共一百零四頁。 內(nèi)容總結(jié) 呼吸衰竭的診治策略。橋腦〔呼吸調(diào)整中樞和長吸中樞〕。共同特點是既有通氣障礙又有氧合障礙。臨床一般將少于 30％稱為低流量吸氧， FiO2大于 50％稱為高濃度氧療。鼻面部疾患不適合佩帶鼻面罩者。吸呼比 —1:2呼氣期相對長一些保證充足呼氣時間。 Thank 第一百零四頁，共一百零四頁。