【正文】 民與醫(yī)療機構這兩方，由于信息不對稱，是最具容易誘發(fā)機會主義行為的；其次，醫(yī)療衛(wèi)生市場是一個具有典型的信息不對稱特征的市場，使得各方利益主體的機會主義行為更容易出現(xiàn)且更難以識別；再次，我國新農(nóng)合還沒有形成以農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實際狀況為基礎、包含逐級轉診、醫(yī)生考核、定點醫(yī)院資格評估等多方面內容在內的監(jiān)控醫(yī)患雙方行為的監(jiān)管體系。（二）制度保障體制不完善。新農(nóng)合在醫(yī)療資源配置上把大部分的建設資金投向了縣級醫(yī)療機構，沒有重視建設鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室這兩類與農(nóng)民距離最近的醫(yī)療機構，造成了整個農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源分布不合理、醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性差的狀況，同時，對農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作建設滯后，對重大疾病的預防控制缺乏，造成農(nóng)村整體健康狀況難以改善，也增加了參合農(nóng)民逆向選擇及新農(nóng)合基金收支失衡的風險。新農(nóng)合在醫(yī)療衛(wèi)生市場的監(jiān)管上缺乏對醫(yī)療用品供給和農(nóng)村醫(yī)務人員行醫(yī)資格監(jiān)控方面的措施，導致農(nóng)村地區(qū)假藥、游醫(yī)等現(xiàn)象屢禁不止，農(nóng)民難以用合理的價格換取安全的醫(yī)療服務。例如不少地方開大處方，重復做檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生，更有甚者，醫(yī)方憑借其在專業(yè)技術上的信息優(yōu)勢，向農(nóng)民提供超出基本醫(yī)療保障水平的服務，造成了相同病情參合反比不參合貴的怪現(xiàn)象，既增加了參合農(nóng)民的醫(yī)療費用支出，也加重了新農(nóng)合基金運轉的壓力。（三）制度變遷過程中政府的地位和作用不明確。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出至今，仍然主要依靠政策性文件的保障，缺乏規(guī)范性的法律保障，因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要是建立了制度的框架，制度具體實施過程中的許多法律問題仍有待通過法律進一步規(guī)范。目前，地方政府都普遍規(guī)定了最低限度的新農(nóng)合參合率，而且越是層次低的政府所規(guī)定的參合率指標越高，導致基層工作的干部為了爭取更多的農(nóng)民參保，不得不動用大量人力、物力直接向農(nóng)戶收取參保資金。造成籌資成本的加大。其次，農(nóng)民參保資金與政府補貼比例方面缺乏穩(wěn)定的機制，政府補貼比例各地很不相同，補貼的具體數(shù)額又具有很大的隨意性，不利于新農(nóng)合基金形成穩(wěn)定健康的籌資機制。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行衛(wèi)生部門參與管理新農(nóng)合基金的體制，由于大多數(shù)縣市新農(nóng)合經(jīng)辦機構設在衛(wèi)生局，機構的人、財、物基本由衛(wèi)生局管理，并不是一個獨立的事業(yè)機構。在這樣一種隸屬關系下，衛(wèi)生局和經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的管理、約束往往只能停留在表面上，一些管理方面的政策、做法，甚至與約束定點醫(yī)療機構的目標背道而馳。自2003年起在全國實施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府給農(nóng)民編織的一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”“新農(nóng)合”，基金也因此被稱作農(nóng)民的“救命錢”。但在廣西、河南、吉林等地自2010年以來詐騙、套取 “新農(nóng)合”資金的案例有增多趨勢，一些農(nóng)民和定點醫(yī)院工作人員不惜鋌而走險，采取開具虛假病歷、假發(fā)票、假證明、大處方等方式，將“新農(nóng)合”基金作為套取、詐騙目標并屢屢得手，令人擔憂。五、完善“新農(nóng)合”制度的建議 1．鞏固 “三個試點”工作成果2008年和2009年新農(nóng)合關鍵詞應該是三個課題或三個試點, 即新農(nóng)合以地市級為統(tǒng)籌層次、大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結合和新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相銜接三個試點。目前三個試點工作正在緊鑼密鼓地進行中, 試點地區(qū)成功經(jīng)驗也有不少, 比如焦作經(jīng)驗、公安經(jīng)驗等, 同時課題報告、實證研究也紛紛面世。但是, 由于時間短、學術研究成果相對較少, 所以無法做出系統(tǒng)性的經(jīng)驗總結和意見建議, 只望各地政府、衛(wèi)生行政部門以及試點地區(qū)的農(nóng)民積極配合試點工作, 并提供各種方便條件, 使專家們能夠盡快地完成試點工作的經(jīng)驗總結, 并將經(jīng)驗拓展、應用至全國。2擴大籌資渠道, 提高籌資水平從新農(nóng)合開展到現(xiàn)在, 我國政府已經(jīng)向農(nóng)村及農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入了大量的資金, 這表示了政府預解決農(nóng)民看病難、,這些資金均攤到每個人后已經(jīng)杯水車薪,必須要動用社會的力量。政府可以通過各種媒體廣泛宣傳新農(nóng)合的重要性, 鼓勵和動員集體和社會團體扶持與捐助, 并通過減低營業(yè)稅、公開表揚等方式給扶持和捐助單位以激勵, 城鄉(xiāng)彩票市場潛力巨大, 可以引導人們將剩余的資金投入到風險性小的村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展彩票中去。當然, 籌資水平不是越高越好, 它要與當?shù)剞r(nóng)村的具體情況相符合, 絕對不能為了提高農(nóng)民的醫(yī)療基金水平需多繳保費而成為農(nóng)民的負擔。我們只能說, 在條件允許的情況下, 擴大籌資渠道, 提高籌資水平, 提高參合農(nóng)民的補償率, 提高農(nóng)民的參合積極性, 最終實現(xiàn)農(nóng)民醫(yī)療保障逐漸提高的目標。3落實補償制度和二次補償制度各地新農(nóng)合在充分考慮起付線、封頂線、農(nóng)民受益面、新農(nóng)合的運營成本和風險資金預留等問題基礎上, 遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則開展具體工作, 可結果是, 新農(nóng)合醫(yī)療基金相對結余的情況比較嚴重。醫(yī)療基金結余在某種程度上來看有利于新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展和階段性的穩(wěn)定, 但是從另一角度來看, 醫(yī)療基金沒有物盡其用, 致使農(nóng)民需要的醫(yī)療服務與保障得不到滿足。所以，在基金有結余的地方, 適當?shù)牧舸婧笠M行二次補償, 即將剩余資金充分用于提高農(nóng)民的受益面, 比如適當提高某些病種的門診補償率。目前, 很多地區(qū)已經(jīng)制定出自己的二次補償辦法, 要將該辦法真正落到實處, 保證結余資金不落入個別人的口袋。4改自愿原則為半強制原則在新農(nóng)合政策的實際運行過程中, 自愿參加的原則會導致一系列問題, 比如動員和收繳費用的難度很大、醫(yī)療保障的需求方存在逆選擇的行為等。我國新農(nóng)合具有社會保險的性質, 其應具有適當?shù)姆蓮娭菩? 但是,完全強迫執(zhí)行目前來講顯然不能為人們所接受,更可能會物極必反,所以,半強制性的參合原則是目前乃至將來一段時間內較為可行的方案?？梢詫⑿罗r(nóng)合建設成多標準、可選擇的設計方案,使農(nóng)民有一定的選擇權, 即在是否選擇新農(nóng)合問題上具有強制性, 而在選擇何種新農(nóng)合方案問題上具有自愿性,充分考慮到農(nóng)民的意愿。5．建立多模式的合作醫(yī)療制度我國國土遼闊, 各地農(nóng)村由于所處的地理條件和歷史、文化背景不同而發(fā)展各異, 造成各地農(nóng)民收入、醫(yī)療服務的支付能力、醫(yī)療需求、當?shù)蒯t(yī)療供給(包括藥品、護理、床位)都有很大差別。因此,新農(nóng)合政策要充分考慮到這些條件, 國家應給予各地衛(wèi)生行政部門更大的自主性, 總的新農(nóng)合宏觀政策要體現(xiàn)方向性和指導性,而不能將思路固定在幾個縣、幾套模式上。同時,各地衛(wèi)生行政部門要積極發(fā)揮能動性, 積極制定適合本地區(qū)、具體的新農(nóng)合政策, 其中包括各個指標的定值、特殊人群的參合辦法和如何做好農(nóng)民的參合思想工作等。6．加快新農(nóng)合法制化建設,提高農(nóng)民參合意識隨著新農(nóng)合工作的深入, 我國急需出臺一部農(nóng)村合作醫(yī)療方面的法規(guī), 比如全國統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療法, 其中規(guī)定農(nóng)村合作醫(yī)療的實施辦法、參合農(nóng)民的權利和義務以及村級合作醫(yī)療衛(wèi)生所醫(yī)生的選拔方法等等, 同時, 各省、市也應該在此基礎上制定適合本地區(qū)特點的實施辦法和細則。2008年12月22日, 在第十一屆全國人大常委會第六次會議上,新農(nóng)合已被寫入社會保險法(草案)醫(yī)療保險專章。這表明農(nóng)村合作醫(yī)療單獨立法已經(jīng)邁出了關鍵性的一步。加快法制化建設還有另外一個積極方面的作用,那就是,各級政府通過立法表現(xiàn)出建立農(nóng)村醫(yī)療保障的迫切性和重要性, 以此來帶動全體農(nóng)民和相關主體 的熱情, 也只有通過政府的正確宣傳和引導, 通過立法的形式, 農(nóng)民才能真正地認同和積極參與到“新農(nóng)合”中來。7．鼓勵商業(yè)保險機構參與地方“新農(nóng)合”日常管理目前, 我國很多地方的農(nóng)村合作醫(yī)療都有本地商業(yè)保險機構的參與。在新農(nóng)合中引入商業(yè)保險機構有其獨到之處,雙劍合璧主要有以下幾方面的優(yōu)點:(1)由商業(yè)保險機構管理醫(yī)療基金可以使基金運作相對規(guī)范,有利于克服傳統(tǒng)合作醫(yī)療管理上的弊端,有效地保障了農(nóng)民的權益。(2)商業(yè)保險機構擁有遍布城鄉(xiāng)各地的營業(yè)網(wǎng)點, 有規(guī)范化、專業(yè)化的保險服務隊伍,因此, 廣大農(nóng)民可以享受到優(yōu)質、高效的服務。(3)商業(yè)保險機構的行為不屬于政府等相關行政部門的行為, 所以從某種意義上來講,商業(yè)保險機構第三方可以通過對基金支付的管理和控制, 成功實現(xiàn)對醫(yī)療服務提供方的監(jiān)督和引導。這樣不僅可以對其不合理的過激行為進行制約,而且可以通過相應的支付措施促使衛(wèi)生機構降低衛(wèi)生費用。8．完善農(nóng)村藥品市場政府重視“新農(nóng)合”制度主體改革的同時,也應注重農(nóng)村藥品市場等配套措施的建設和完善,只有二者齊頭并進, 才能取得事半功倍的效果。比如,中醫(yī)藥由于具有簡、便、效、廉的特點,因此它既符合防病、治病的要求,又符合當前新農(nóng)合籌資水平相對較低的現(xiàn)實條件,所以它可以被廣泛地包含在新農(nóng)合的藥品目錄中另外,各級政府配合逐步完善農(nóng)村藥品(無論是西藥還是中藥)市場工作的同時,各地的醫(yī)藥企業(yè)也要承擔起一定的社會責任,主動維護農(nóng)村藥品市場秩序, 以較低的價格向新農(nóng)合醫(yī)療機構供應藥品, 降低醫(yī)療機構的成本,最終受益者還是農(nóng)民。9．加強營利和非營利性醫(yī)療機構的管理,重視培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才 加強營利性醫(yī)療機構的業(yè)務和資金監(jiān)管,動員廣大群眾共同監(jiān)督醫(yī)院的行為, 對于多開藥和進行不必要的醫(yī)療檢查等項目,農(nóng)民群眾可以舉報至當?shù)氐男l(wèi)生監(jiān)管部門,監(jiān)管部門應該向舉報人給予相應的獎勵。除此之外,每個進行一次醫(yī)療機構的評審活動,通過下發(fā)給農(nóng)民的新農(nóng)合滿意調查單來了解每個醫(yī)療機構的醫(yī)療服務水平和醫(yī)療服務質量、藥品價格,從而了解醫(yī)療機構上報材料是否屬實。最后根據(jù)評審結果為每一個醫(yī)療機構定級, 級別高的醫(yī)療機構以后的就診量自然會增加,級別低的醫(yī)療機構很可能因為貪圖一時之快而面臨無人就醫(yī),以至于倒閉的危險。另外,建議每個鄉(xiāng)和縣至少建立一所完全國有經(jīng)營的大醫(yī)院,由衛(wèi)生局統(tǒng)一、直接管理,實行收支兩條線。通過國有醫(yī)院的典范作用,間接地為本地營利性醫(yī)療機構施壓,逐漸規(guī)范地區(qū)醫(yī)療機構的良性競爭, 公平、公正地對待國家下?lián)艿拿恳环皱X。