【正文】 民公社轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝ソ?jīng)營(yíng)方式，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療陷入了危機(jī)。這次農(nóng)村合作醫(yī)療陷入低谷,既有合作醫(yī)療制度外部環(huán)境變化的因素，也有農(nóng)民自身的原因。在外部環(huán)境上，傅建輝認(rèn)為：（1）農(nóng)村合作醫(yī)療收費(fèi)方式復(fù)雜化；（2）合作醫(yī)療運(yùn)營(yíng)成本上升。在農(nóng)民自身上，謝圣元認(rèn)為：農(nóng)民的個(gè)人意識(shí)形態(tài)同計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的社會(huì)意識(shí)形態(tài)缺乏高度的一致性，表現(xiàn)為參與合作醫(yī)療的個(gè)體健康狀況存在差異且不能暴露，使得部分人存在外部成本和外部收益，從而導(dǎo)致個(gè)人在組織內(nèi)利益與義務(wù)的不對(duì)稱，誘發(fā)個(gè)人利益與團(tuán)體利益的沖突，其結(jié)果是把健康風(fēng)險(xiǎn)較低者一波一波趕出保險(xiǎn)組織，最后導(dǎo)致組織的解體。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立遵循“自愿參加，多方籌資”、“以收定支，保障適度”、“先行試點(diǎn)，逐步推廣”的原則。與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比，葛恒云認(rèn)為新制度加大了政府的支持力度，突出了以大病統(tǒng)籌為主，提高了統(tǒng)籌層次，明確了農(nóng)民自愿參與原則，賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，提高了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公開(kāi)、公平和公正性，實(shí)現(xiàn)了由分散管理向集中管理和管理、監(jiān)管并重的轉(zhuǎn)變，并配套建立了醫(yī)療救助制度。吳儀認(rèn)為，在開(kāi)展試點(diǎn)的地區(qū)，農(nóng)民負(fù)擔(dān)有所減輕，看病就醫(yī)率有所提高，小病拖、大病挨的情況有所減少，因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解，新型農(nóng)村合作醫(yī)療得到了社會(huì)各界的廣泛認(rèn)可。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在運(yùn)行中，也暴露出了諸多問(wèn)題。謝湘渝等認(rèn)為，這些問(wèn)題表現(xiàn)在：首先，“大病統(tǒng)籌”模式易產(chǎn)生“逆向選擇”問(wèn)題，表現(xiàn)為身體較差以至于有病的人急于參加，而健康的人不愿意參加，從而留在新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)中的多是疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的人群；其次，“保大病”在事實(shí)上放棄了大多數(shù)人基本醫(yī)療的保障職責(zé)，成為許多地方農(nóng)民“小病無(wú)錢(qián)治而扛成大病”的重要原因；第三，“自愿參?！蹦Ｊ揭踩菀滓l(fā) “逆向選擇”問(wèn)題，農(nóng)村的老、弱、病、殘者大都愿意參加合作醫(yī)療，而年輕健康者由于生病住院概率相對(duì)較小不愿易參加，前者繳費(fèi)能力低愿意參加，后者支付能力強(qiáng)不愿意參加，將會(huì)導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金成在嚴(yán)重透支的危險(xiǎn)；第四，法律制度的欠缺，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要內(nèi)容及形式、管理體制、資金來(lái)源、報(bào)銷比例及監(jiān)督等沒(méi)有明確的法律規(guī)定。為將“大病統(tǒng)籌”與“兼顧小病”統(tǒng)一起來(lái)，譚湘渝認(rèn)為有必要將“自愿參?！迸c“強(qiáng)制性參?！苯y(tǒng)一起來(lái)，呼吁出臺(tái)包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療在內(nèi)的《社會(huì)保障法》,使“強(qiáng)制性參?！辈粌H有法律的支持更是法律的規(guī)定和要求。二、政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的作用當(dāng)前我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療還處于試點(diǎn)階段，是低水平、不完全的農(nóng)村醫(yī)療保障，要求我國(guó)政府在構(gòu)建這一龐大體系的過(guò)程中充分發(fā)揮主導(dǎo)作用。李培福認(rèn)為政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的主導(dǎo)作用體現(xiàn)在：（1）宏觀計(jì)劃的制定者；（2）資金的主要籌措者；(3)新型合作醫(yī)療的組織者；（4）管理者。(5)監(jiān)督者；（6）宣傳者。徐正華認(rèn)為政府承擔(dān)包辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療責(zé)任的原因在于：（1）現(xiàn)代社會(huì)保障是一項(xiàng)全體社會(huì)成員享有的基本權(quán)利，具有明顯的強(qiáng)制性、社會(huì)性、公益性和公平性特征，在“市場(chǎng)管效率、政府管公平”的情況下，政府介入其中，是建立現(xiàn)代社會(huì)保障制度的必然要求；（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國(guó)在農(nóng)村實(shí)施公共衛(wèi)生職能和提供基本醫(yī)療服務(wù)的基本制度安排，政府承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的責(zé)任，是建立和完善農(nóng)村公共衛(wèi)生體制的根本要求；（3）現(xiàn)階段農(nóng)民收入普遍不高，只有通過(guò)政府的參與，才能形成相對(duì)穩(wěn)定的資金投入來(lái)源，以帶動(dòng)更多的農(nóng)民參與其中，是增加醫(yī)療保障制度吸引力的根本要求。也有不少學(xué)者認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的本質(zhì)是農(nóng)民的醫(yī)療互助制度，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，決不能包辦一切。唐敏等認(rèn)為:新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要渉及農(nóng)民、農(nóng)村合作醫(yī)療組織、農(nóng)村醫(yī)療供方、醫(yī)藥供應(yīng)商和政府等五方主體。解決農(nóng)民的醫(yī)療健康問(wèn)題是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的核心內(nèi)容，政府創(chuàng)建良好的制度環(huán)境，協(xié)調(diào)合作醫(yī)療組織、醫(yī)療供方和醫(yī)藥供應(yīng)商三方利益是新型農(nóng)村合作醫(yī)療得以實(shí)施的關(guān)鍵。政府對(duì)合作醫(yī)療組織、醫(yī)療供方和醫(yī)藥供應(yīng)商的規(guī)制是新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行的保障。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的微觀機(jī)制新型農(nóng)村合作醫(yī)療的微觀機(jī)制包括：籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、管理機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制。（一）籌資機(jī)制新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資渠道采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的方法，實(shí)現(xiàn)個(gè)人、集體、國(guó)家多方籌資。陳建生認(rèn)為籌資的一般原則為風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則、公平原則和自由自愿原則。鄧波認(rèn)為統(tǒng)籌層次應(yīng)以縣為統(tǒng)籌單位，各鄉(xiāng)村的繳費(fèi)都要統(tǒng)一交給縣政府儲(chǔ)存和統(tǒng)一核算收支。王瓊認(rèn)為籌資順序應(yīng)該變自下而上為自上而下的籌資順序，先由國(guó)家財(cái)政按農(nóng)民人頭撥付給新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，再由地方財(cái)政按照中央撥付的資金加以配套，最后憑已經(jīng)到位的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金收繳個(gè)人負(fù)擔(dān)部分?；I資的方式包括：上門(mén)收繳、協(xié)議委托、滾動(dòng)式籌資和定時(shí)定點(diǎn)主動(dòng)收繳。、魯釗陽(yáng)認(rèn)為：（1）以看大病為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療易導(dǎo)致受益面窄，不利于建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，農(nóng)村地區(qū)真正影響居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)??；（2）各地區(qū)集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度各不相同，他們?yōu)檗r(nóng)村合作醫(yī)療所能發(fā)揮的支持作用存在差異，集體扶持資金沒(méi)有保證；（3）參保對(duì)象流動(dòng)性大，目前大部分地區(qū)采取的鄉(xiāng)村干部分片定點(diǎn)包干，組織人員上門(mén)收繳資金的方式，成本太高，基層政府負(fù)擔(dān)不起；（4）相同的人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同收入水平的農(nóng)民有失公平，違背建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療，防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的初衷。為建立持久、穩(wěn)定增長(zhǎng)的籌資機(jī)制，應(yīng)該繼續(xù)加大中央和地方政府的投入力度，通過(guò)宣傳和擴(kuò)大受益面吸引農(nóng)民主動(dòng)繳費(fèi)，根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同收入水平、消費(fèi)水平不同設(shè)計(jì)出科學(xué)合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)籌資方式的創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)籌資方式的多樣化。孟翠蓮認(rèn)為：在政府投入方面，可以既考慮將土地出讓金的一部分充實(shí)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，也可以考慮債券、彩票、稅費(fèi)轉(zhuǎn)移等方式；在農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)上可以考慮委托信用社代扣代繳制度和農(nóng)民滾動(dòng)式預(yù)交制度等，方便農(nóng)民繳費(fèi)。（二）補(bǔ)償機(jī)制新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制嚴(yán)格按照“以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余”原則，科學(xué)合理地確定支付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。補(bǔ)償機(jī)制不僅要對(duì)參保農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償，而且要對(duì)醫(yī)療供方進(jìn)行補(bǔ)償。王枝茂認(rèn)為對(duì)參保農(nóng)民的門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償，主要有兩種形式：一種是建立家庭帳戶，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用按定額或一定比例報(bào)銷，減免最高限額原則上以家庭帳戶為限；另一種是不設(shè)門(mén)診統(tǒng)籌帳戶，將門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用和住院費(fèi)用統(tǒng)一使用，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診按一定比例報(bào)銷，年內(nèi)累計(jì)不超過(guò)規(guī)定限額。車蓬鴻認(rèn)為住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助機(jī)制也有兩種：一種是設(shè)立起付線和封頂線，另一種是只設(shè)封頂線，不設(shè)起付線。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民住院報(bào)銷，采取先支付全額醫(yī)藥費(fèi)，然后到有關(guān)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制也包括兩種：一種是后付制，即醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用在發(fā)生以后向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)；另一種是預(yù)付制，即醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用發(fā)生以前向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)，包括服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。但總體看來(lái)，羅遐、王艷認(rèn)為，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金量小，各地方政府為保證資金不超支，通常設(shè)定了較高的起付線和偏低的報(bào)銷比率及封頂線，不能起到幫助參保人應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的作用，難以真正有效的緩解疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。方黎明認(rèn)為住院醫(yī)療補(bǔ)助采取先支付全額醫(yī)藥費(fèi)的措施，對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的貧困農(nóng)民和地區(qū)，參保人利用醫(yī)療服務(wù)的能力較弱，這些在很大程度上削弱了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。（三）管理機(jī)制行使新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政管理職能的是衛(wèi)生部門(mén)。具體辦理合作醫(yī)療基金支付業(yè)務(wù)的部門(mén)可以分為三類：衛(wèi)生部門(mén)所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦，社保部門(mén)所屬社保結(jié)算中心經(jīng)辦和商業(yè)保險(xiǎn)公司代理結(jié)算。鄧大松認(rèn)為合作醫(yī)療結(jié)算中心經(jīng)辦支付業(yè)務(wù)，經(jīng)辦人員多是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，基金只設(shè)一個(gè)帳戶，收支都由衛(wèi)生部門(mén)管理，出現(xiàn)衛(wèi)生部門(mén)既管政策，又管基金支出，缺乏制約。這種模式不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，不能對(duì)侵害合作醫(yī)療基金的行為加以約束。社保結(jié)算中心和商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算，均屬于第三方付費(fèi)，對(duì)醫(yī)療行為的約束作用較弱。肖飛飛認(rèn)為這三種類型雖然加大了監(jiān)督力度，成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，并建立了審計(jì)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督及群眾監(jiān)督等機(jī)制。但這些監(jiān)督都屬于事后或外在的監(jiān)督，缺乏直接的制約機(jī)制，合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在危險(xiǎn)。不管采取哪種管理模式，都存在管理成本偏高的問(wèn)題。張建平、黃余送認(rèn)為試點(diǎn)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的管理人員和辦公經(jīng)費(fèi)等配套支出，宣傳組織費(fèi)用和運(yùn)轉(zhuǎn)管理費(fèi)，對(duì)財(cái)政狀況本身很拮據(jù)的縣鄉(xiāng)政府和較低的合作醫(yī)療籌資水平是一筆不小的支出。許多地方政府由于無(wú)法安排這部分經(jīng)費(fèi)，將部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，最終會(huì)轉(zhuǎn)嫁給患者，有限的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資源成為管理者的人頭費(fèi)，沒(méi)有充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。防止管理費(fèi)用擠占新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，應(yīng)該避免多頭管理局面，加強(qiáng)監(jiān)管，形成農(nóng)民、地方政府、中央三方對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金有效的監(jiān)督和管理機(jī)制。（四）監(jiān)督機(jī)制在中央政府的要求下，各地政府都成立了有縣財(cái)政、監(jiān)察和審計(jì)等有關(guān)部門(mén)和農(nóng)民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督工作委員會(huì)，定期檢查和監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作及基金的使用、管理情況。張前進(jìn)認(rèn)為，目前在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理和政府監(jiān)督方面，成立監(jiān)督委員會(huì)，定期對(duì)資金進(jìn)行審計(jì)，保證資金運(yùn)行安全，避免占用、挪用、貪污腐敗等，取得了行之有效的措施。但也存在著農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督較少，社會(huì)輿論（如網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、報(bào)紙等）監(jiān)督不足的情況。因此，要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民自主管理能力建設(shè)，把參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民組織起來(lái)，共同遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，將有助于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的正常發(fā)展。對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療來(lái)說(shuō)，劉軍安認(rèn)為只有在政府、農(nóng)民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立了良好的利益協(xié)調(diào)機(jī)制，才能保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的績(jī)效新型農(nóng)村合作醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一般包括結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果、影響四個(gè)方面。學(xué)者們采用的方法多是以層次分析法和德?tīng)柗品ń⒃u(píng)價(jià)指標(biāo)體系及指標(biāo)權(quán)重，重點(diǎn)是評(píng)價(jià)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行狀況，并由現(xiàn)狀追溯原因。評(píng)價(jià)的對(duì)象包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，農(nóng)民的認(rèn)知情況，資金籌集方式，監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管有效性，農(nóng)民參保的積極性，低保戶參保率，政策的權(quán)威性，部門(mén)間的協(xié)調(diào)性等。在總體上，袁兆康等認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施以來(lái)，產(chǎn)生了重要的積極意義，農(nóng)民的就診意識(shí)有所提高，門(mén)診及住院服務(wù)利用有所加強(qiáng)，健康狀況有所好轉(zhuǎn)，因病致貧比率下降。其中存在的問(wèn)題，邵海亞認(rèn)為主要是各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助資金不能及時(shí)足額到位，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性，基礎(chǔ)設(shè)施落后，服務(wù)水平低下，農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)滿意度較低，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)過(guò)高等。五、需要進(jìn)一步研究的幾個(gè)問(wèn)題個(gè)人認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前仍然存在若干需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題：第一，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下建立合作醫(yī)療組織既不能體現(xiàn)公平，又不能保證效率，需要進(jìn)一步突破這一理論困境。第二，合作醫(yī)療的組織者同時(shí)又是管理者，純粹大公無(wú)私的管理者是不存在的，需要解決管理者的道德風(fēng)險(xiǎn)和激勵(lì)機(jī)制。第三，合作醫(yī)療的費(fèi)率確定。不同的地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，地方財(cái)政收入和農(nóng)民可支配收入也不同，合理確定不同地區(qū)，不同收入群體農(nóng)村居民對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療投入比率，將是解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的大事；第四，流動(dòng)人口一直游離于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外，農(nóng)民工合作醫(yī)療機(jī)制的設(shè)定不應(yīng)該只限定于居住地，他們流動(dòng)性大，在異地就醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制和參保機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。第六，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的績(jī)效需要深入全國(guó)農(nóng)村各地，實(shí)地了解農(nóng)民的參加率和收益程度，調(diào)查他們對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)可度，真正了解農(nóng)民的自身感受，畢竟新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主體是農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)、健康發(fā)展。來(lái)源：《市場(chǎng)周刊理論研究》