【正文】 合制度經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年都要花費(fèi)大量的人力與物力動(dòng)員宣傳以及收繳費(fèi)用，籌資成本較高而農(nóng)村居民居住大多較為分散，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面對(duì)千家萬戶，親自到每家每戶上門收取參合費(fèi)，還有一些外出務(wù)工農(nóng)民需要多次聯(lián)系才能收到參合費(fèi)，因此要花費(fèi)大量的人力、時(shí)間和財(cái)力。另一方面，在籌資過程中，每年都要發(fā)放大量的宣傳資料，但農(nóng)民是無法記住復(fù)雜的分段報(bào)銷比例和專業(yè)藥品報(bào)銷目錄，他們只知道這次住院花費(fèi)多少錢，報(bào)銷多少錢，劃算不劃算，農(nóng)民切實(shí)利益沒有得到保障滿意度低。二是建立預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)測(cè)算，不斷完善基金收支使用方案，防止基金過多沉淀或透支。在比較嚴(yán)重的城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)的社會(huì)形態(tài)下，農(nóng)村和城市之間的差距日益擴(kuò)大。”此后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)工作在全國迅速展開。（三）保障農(nóng)民基本人權(quán)的需要農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民一樣都是我國的公民，那么相應(yīng)地國家就有義務(wù)像保護(hù)城鎮(zhèn)居民的人權(quán)一樣來保護(hù)農(nóng)民的人權(quán)，首當(dāng)其沖的就是要保護(hù)他們的生存權(quán)。截止到2009 年9 月底，全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))數(shù)達(dá)到2729 個(gè)，覆蓋了所有含農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū))， 億，參合率為94%。目前，在推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)方面，國家的政策一直強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持自愿的原則，尊重農(nóng)民的參合意愿。例如不少地方開大處方，重復(fù)做檢查的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，更有甚者，醫(yī)方憑借其在專業(yè)技術(shù)上的信息優(yōu)勢(shì)，向農(nóng)民提供超出基本醫(yī)療保障水平的服務(wù)，造成了相同病情參合反比不參合貴的怪現(xiàn)象，既增加了參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用支出，也加重了新農(nóng)合基金運(yùn)轉(zhuǎn)的壓力。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行衛(wèi)生部門參與管理新農(nóng)合基金的體制，由于大多數(shù)縣市新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生局，機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物基本由衛(wèi)生局管理，并不是一個(gè)獨(dú)立的事業(yè)機(jī)構(gòu)。2擴(kuò)大籌資渠道, 提高籌資水平從新農(nóng)合開展到現(xiàn)在, 我國政府已經(jīng)向農(nóng)村及農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入了大量的資金, 這表示了政府預(yù)解決農(nóng)民看病難、,這些資金均攤到每個(gè)人后已經(jīng)杯水車薪,必須要?jiǎng)佑蒙鐣?huì)的力量。4改自愿原則為半強(qiáng)制原則在新農(nóng)合政策的實(shí)際運(yùn)行過程中, 自愿參加的原則會(huì)導(dǎo)致一系列問題, 比如動(dòng)員和收繳費(fèi)用的難度很大、醫(yī)療保障的需求方存在逆選擇的行為等。這表明農(nóng)村合作醫(yī)療單獨(dú)立法已經(jīng)邁出了關(guān)鍵性的一步。比如,中醫(yī)藥由于具有簡、便、效、廉的特點(diǎn),因此它既符合防病、治病的要求,又符合當(dāng)前新農(nóng)合籌資水平相對(duì)較低的現(xiàn)實(shí)條件,所以它可以被廣泛地包含在新農(nóng)合的藥品目錄中另外,各級(jí)政府配合逐步完善農(nóng)村藥品(無論是西藥還是中藥)市場(chǎng)工作的同時(shí),各地的醫(yī)藥企業(yè)也要承擔(dān)起一定的社會(huì)責(zé)任,主動(dòng)維護(hù)農(nóng)村藥品市場(chǎng)秩序, 以較低的價(jià)格向新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)藥品, 降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本,最終受益者還是農(nóng)民。2003年1月10日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了由衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》．《意見》指出：“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，是實(shí)踐三個(gè)代表重要思想的具體體現(xiàn)，對(duì)提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重大意義。合作醫(yī)療資金由政府、集體、農(nóng)民三方負(fù)擔(dān)，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)；鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體給予資金扶持；中央和地區(qū)各級(jí)財(cái)政每年要安排一定專項(xiàng)資金予以支持。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。自愿參加的原則考慮到農(nóng)村的實(shí)際和農(nóng)民的自主權(quán)，合作醫(yī)療的實(shí)施主要靠政府的宣傳和動(dòng)員，讓農(nóng)民充分了解合作醫(yī)療的政策和可能帶來的福利，在此基礎(chǔ)上讓農(nóng)民自主選擇。與以往農(nóng)村合作醫(yī)療主要以保“小病”為主不同，新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要內(nèi)容之一是大病統(tǒng)籌．基于近年來農(nóng)戶因無力負(fù)擔(dān)大病，致貧、返貧的問題嚴(yán)重，已經(jīng)成為影響農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定的不利因素，從現(xiàn)實(shí)需要的緊迫性出發(fā)，政府明確規(guī)定實(shí)行大病統(tǒng)籌是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要內(nèi)容之一，這實(shí)際上表明減輕農(nóng)民的大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、遏制農(nóng)村因病致貧和返貧是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的主要目標(biāo)。新型農(nóng)村合給予lO元的補(bǔ)助資金，地方財(cái)政的補(bǔ)助每人每年不低于lO元錢，農(nóng)民也出lO元錢。這樣由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施力度事實(shí)上成為考核地方執(zhí)政績效的重要內(nèi)容，地方政府具有推動(dòng)和實(shí)施該制度的積極性。本文對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在其具體的實(shí)施過程中存在的一些問題進(jìn)行了粗淺的分析，并對(duì)其進(jìn)一步發(fā)展提出了相關(guān)的政策建議。從“新農(nóng)合”制度建立的初衷和目的而言，是國家試圖通過借助社會(huì)保險(xiǎn)的形式，實(shí)現(xiàn)居民的互助共濟(jì)，“新農(nóng)合”應(yīng)該歸類于農(nóng)村社會(huì)救濟(jì)體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的現(xiàn)狀分析2008年9月30日，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣市區(qū)已達(dá)2729個(gè)，%，提前兩年實(shí)現(xiàn)了中央提出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標(biāo)。最后，大部分農(nóng)民缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，自我保健觀念薄弱。2．4 資金投入不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不到位據(jù)統(tǒng)計(jì)，平均每人享受相當(dāng)于130元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；，前者是后者的13倍。農(nóng)民基于對(duì)政府的信任才會(huì)有積極性，因此，要加大對(duì)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的宣傳，誠信服務(wù)、取信于民，保障農(nóng)民的知情權(quán)，讓農(nóng)民真正感受到政府以民為本，積極參合。讓農(nóng)民代表在選擇定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的過程中發(fā)揮一定的作用等。與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比，葛恒云認(rèn)為新制度加大了政府的支持力度，突出了以大病統(tǒng)籌為主，提高了統(tǒng)籌層次，明確了農(nóng)民自愿參與原則，賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，提高了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公開、公平和公正性，實(shí)現(xiàn)了由分散管理向集中管理和管理、監(jiān)管并重的轉(zhuǎn)變，并配套建立了醫(yī)療救助制度。徐正華認(rèn)為政府承擔(dān)包辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療責(zé)任的原因在于：（1）現(xiàn)代社會(huì)保障是一項(xiàng)全體社會(huì)成員享有的基本權(quán)利，具有明顯的強(qiáng)制性、社會(huì)性、公益性和公平性特征，在“市場(chǎng)管效率、政府管公平”的情況下，政府介入其中，是建立現(xiàn)代社會(huì)保障制度的必然要求；（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國在農(nóng)村實(shí)施公共衛(wèi)生職能和提供基本醫(yī)療服務(wù)的基本制度安排，政府承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的責(zé)任，是建立和完善農(nóng)村公共衛(wèi)生體制的根本要求；（3）現(xiàn)階段農(nóng)民收入普遍不高，只有通過政府的參與，才能形成相對(duì)穩(wěn)定的資金投入來源，以帶動(dòng)更多的農(nóng)民參與其中，是增加醫(yī)療保障制度吸引力的根本要求。鄧波認(rèn)為統(tǒng)籌層次應(yīng)以縣為統(tǒng)籌單位，各鄉(xiāng)村的繳費(fèi)都要統(tǒng)一交給縣政府儲(chǔ)存和統(tǒng)一核算收支。王枝茂認(rèn)為對(duì)參保農(nóng)民的門診費(fèi)用補(bǔ)償，主要有兩種形式：一種是建立家庭帳戶，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用按定額或一定比例報(bào)銷，減免最高限額原則上以家庭帳戶為限；另一種是不設(shè)門診統(tǒng)籌帳戶，將門診醫(yī)藥費(fèi)用和住院費(fèi)用統(tǒng)一使用，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診按一定比例報(bào)銷，年內(nèi)累計(jì)不超過規(guī)定限額。鄧大松認(rèn)為合作醫(yī)療結(jié)算中心經(jīng)辦支付業(yè)務(wù)，經(jīng)辦人員多是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，基金只設(shè)一個(gè)帳戶，收支都由衛(wèi)生部門管理，出現(xiàn)衛(wèi)生部門既管政策，又管基金支出，缺乏制約。防止管理費(fèi)用擠占新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，應(yīng)該避免多頭管理局面，加強(qiáng)監(jiān)管，形成農(nóng)民、地方政府、中央三方對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金有效的監(jiān)督和管理機(jī)制。評(píng)價(jià)的對(duì)象包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，農(nóng)民的認(rèn)知情況，資金籌集方式，監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管有效性，農(nóng)民參保的積極性，低保戶參保率，政策的權(quán)威性，部門間的協(xié)調(diào)性等。來源：《市場(chǎng)周刊第二，合作醫(yī)療的組織者同時(shí)又是管理者，純粹大公無私的管理者是不存在的，需要解決管理者的道德風(fēng)險(xiǎn)和激勵(lì)機(jī)制。因此，要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民自主管理能力建設(shè)，把參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民組織起來，共同遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，將有助于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的正常發(fā)展。但這些監(jiān)督都屬于事后或外在的監(jiān)督，缺乏直接的制約機(jī)制，合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在危險(xiǎn)。但總體看來，羅遐、王艷認(rèn)為，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金量小，各地方政府為保證資金不超支，通常設(shè)定了較高的起付線和偏低的報(bào)銷比率及封頂線，不能起到幫助參保人應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的作用，難以真正有效的緩解疾病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。為建立持久、穩(wěn)定增長的籌資機(jī)制，應(yīng)該繼續(xù)加大中央和地方政府的投入力度，通過宣傳和擴(kuò)大受益面吸引農(nóng)民主動(dòng)繳費(fèi)，根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同收入水平、消費(fèi)水平不同設(shè)計(jì)出科學(xué)合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)籌資方式的創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)籌資方式的多樣化。政府對(duì)合作醫(yī)療組織、醫(yī)療供方和醫(yī)藥供應(yīng)商的規(guī)制是新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行的保障。為將“大病統(tǒng)籌”與“兼顧小病”統(tǒng)一起來，譚湘渝認(rèn)為有必要將“自愿參?！迸c“強(qiáng)制性參?！苯y(tǒng)一起來，呼吁出臺(tái)包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療在內(nèi)的《社會(huì)保障法》,使“強(qiáng)制性參保”不僅有法律的支持更是法律的規(guī)定和要求。這次農(nóng)村合作醫(yī)療陷入低谷,既有合作醫(yī)療制度外部環(huán)境變化的因素，也有農(nóng)民自身的原因。其次，政府補(bǔ)助的基金要先到位，“即由地方財(cái)政先將合作醫(yī)療的補(bǔ)助金籌齊，然后中央財(cái)政注入補(bǔ)助金，再憑著已經(jīng)到位的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金收繳個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，讓農(nóng)民感覺到真實(shí)可靠”。根據(jù)衛(wèi)生部《2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》表明，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有博士、碩士學(xué)歷的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員為零，%，%，%，%，以上數(shù)據(jù)反映出中國農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的現(xiàn)狀是高學(xué)歷人才奇缺，衛(wèi)生人員素質(zhì)低。即使大多數(shù)地區(qū)設(shè)置了監(jiān)督機(jī)構(gòu)，也由于監(jiān)督模式單一且極不固定等問題成效不大。這幾起幾落的重建工作給農(nóng)民留下了很深的陰影，極大的打擊了農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的信心?！靶罗r(nóng)合”實(shí)行農(nóng)民自愿參與原則，即農(nóng)民可以以家庭為單位，自主選擇是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療?，F(xiàn)將近年來相關(guān)研究中的主要問題和觀點(diǎn)作一綜述。通過在更大范圍的農(nóng)民群體共同籌資和縣級(jí)財(cái)政支持，可以較大幅度地提高合作醫(yī)療的籌資水平，從而為實(shí)現(xiàn)“大病統(tǒng)籌”的政策目標(biāo)創(chuàng)造有利條件。(3)政府是組織制度實(shí)施的主體以往農(nóng)村合作醫(yī)療由村集體和農(nóng)民籌建，其主要形式是“村辦村管”、“村辦鄉(xiāng)管”和“鄉(xiāng)村聯(lián)辦”，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))及其以上政府不承擔(dān)合作醫(yī)療制度的組織、發(fā)動(dòng)和管理的責(zé)任，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由政府推動(dòng)。政府系統(tǒng)擁有強(qiáng)大的社會(huì)資源，它的動(dòng)員力量和組織力量在推行新制度方面具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)。因此，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下建立有效的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，首先要在合作醫(yī)療的籌資制度的設(shè)計(jì)方面有創(chuàng)新。在實(shí)踐中也大多以村為單位，在當(dāng)?shù)卣闹С窒屡e辦。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持、農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。另外,建議每個(gè)鄉(xiāng)和縣至少建立一所完全國有經(jīng)營的大醫(yī)院,由衛(wèi)生局統(tǒng)一、直接管理,實(shí)行收支兩條線。(2)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有遍布城鄉(xiāng)各地的營業(yè)網(wǎng)點(diǎn), 有規(guī)范化、專業(yè)化的保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍,因此, 廣大農(nóng)民可以享受到優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。因此,新農(nóng)合政策要充分考慮到這些條件, 國家應(yīng)給予各地衛(wèi)生行政部門更大的自主性, 總的新農(nóng)合宏觀政策要體現(xiàn)方向性和指導(dǎo)性,而不能將思路固定在幾個(gè)縣、幾套模式上。3落實(shí)補(bǔ)償制度和二次補(bǔ)償制度各地新農(nóng)合在充分考慮起付線、封頂線、農(nóng)民受益面、新農(nóng)合的運(yùn)營成本和風(fēng)險(xiǎn)資金預(yù)留等問題基礎(chǔ)上, 遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則開展具體工作, 可結(jié)果是, 新農(nóng)合醫(yī)療基金相對(duì)結(jié)余的情況比較嚴(yán)重。但在廣西、河南、吉林等地自2010年以來詐騙、套取 “新農(nóng)合”資金的案例有增多趨勢(shì)，一些農(nóng)民和定點(diǎn)醫(yī)院工作人員不惜鋌而走險(xiǎn)，采取開具虛假病歷、假發(fā)票、假證明、大處方等方式，將“新農(nóng)合”基金作為套取、詐騙目標(biāo)并屢屢得手，令人擔(dān)憂。目前，地方政府都普遍規(guī)定了最低限度的新農(nóng)合參合率，而且越是層次低的政府所規(guī)定的參合率指標(biāo)越高，導(dǎo)致基層工作的干部為了爭(zhēng)取更多的農(nóng)民參保，不得不動(dòng)用大量人力、物力直接向農(nóng)戶收取參保資金。（二）制度保障體制不完善。新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行“以收定支、量入為出