【正文】 來源：《市場周刊第二，合作醫(yī)療的組織者同時又是管理者，純粹大公無私的管理者是不存在的，需要解決管理者的道德風險和激勵機制。評價的對象包括新型農村合作醫(yī)療定點機構的服務質量，農民的認知情況，資金籌集方式，監(jiān)管機構的監(jiān)管有效性，農民參保的積極性，低保戶參保率，政策的權威性，部門間的協(xié)調性等。因此，要加強對農民自主管理能力建設，把參加新型農村合作醫(yī)療的農民組織起來，共同遏制醫(yī)療機構趨利行為，將有助于新型農村合作醫(yī)療的正常發(fā)展。防止管理費用擠占新型農村合作醫(yī)療基金，應該避免多頭管理局面，加強監(jiān)管，形成農民、地方政府、中央三方對新型農村合作醫(yī)療基金有效的監(jiān)督和管理機制。但這些監(jiān)督都屬于事后或外在的監(jiān)督，缺乏直接的制約機制，合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在危險。鄧大松認為合作醫(yī)療結算中心經辦支付業(yè)務，經辦人員多是醫(yī)療機構的工作人員，基金只設一個帳戶，收支都由衛(wèi)生部門管理，出現(xiàn)衛(wèi)生部門既管政策，又管基金支出，缺乏制約。但總體看來，羅遐、王艷認為，由于新型農村合作醫(yī)療資金量小，各地方政府為保證資金不超支，通常設定了較高的起付線和偏低的報銷比率及封頂線，不能起到幫助參保人應對醫(yī)療風險的作用，難以真正有效的緩解疾病帶來的經濟壓力。王枝茂認為對參保農民的門診費用補償，主要有兩種形式：一種是建立家庭帳戶，在定點醫(yī)療機構門診費用按定額或一定比例報銷，減免最高限額原則上以家庭帳戶為限；另一種是不設門診統(tǒng)籌帳戶，將門診醫(yī)藥費用和住院費用統(tǒng)一使用，在縣內定點醫(yī)院就診按一定比例報銷，年內累計不超過規(guī)定限額。為建立持久、穩(wěn)定增長的籌資機制，應該繼續(xù)加大中央和地方政府的投入力度，通過宣傳和擴大受益面吸引農民主動繳費，根據各地區(qū)經濟發(fā)展水平和不同收入水平、消費水平不同設計出科學合理的籌資標準，加強籌資方式的創(chuàng)新，實現(xiàn)籌資方式的多樣化。鄧波認為統(tǒng)籌層次應以縣為統(tǒng)籌單位，各鄉(xiāng)村的繳費都要統(tǒng)一交給縣政府儲存和統(tǒng)一核算收支。政府對合作醫(yī)療組織、醫(yī)療供方和醫(yī)藥供應商的規(guī)制是新型農村合作醫(yī)療運行的保障。徐正華認為政府承擔包辦新型農村合作醫(yī)療責任的原因在于：（1）現(xiàn)代社會保障是一項全體社會成員享有的基本權利，具有明顯的強制性、社會性、公益性和公平性特征，在“市場管效率、政府管公平”的情況下，政府介入其中，是建立現(xiàn)代社會保障制度的必然要求；（2）新型農村合作醫(yī)療是我國在農村實施公共衛(wèi)生職能和提供基本醫(yī)療服務的基本制度安排，政府承擔新型農村合作醫(yī)療制度的責任，是建立和完善農村公共衛(wèi)生體制的根本要求；（3）現(xiàn)階段農民收入普遍不高，只有通過政府的參與，才能形成相對穩(wěn)定的資金投入來源，以帶動更多的農民參與其中，是增加醫(yī)療保障制度吸引力的根本要求。為將“大病統(tǒng)籌”與“兼顧小病”統(tǒng)一起來，譚湘渝認為有必要將“自愿參?！迸c“強制性參保”統(tǒng)一起來，呼吁出臺包括新型農村合作醫(yī)療在內的《社會保障法》,使“強制性參?！辈粌H有法律的支持更是法律的規(guī)定和要求。與傳統(tǒng)農村合作醫(yī)療相比，葛恒云認為新制度加大了政府的支持力度，突出了以大病統(tǒng)籌為主，提高了統(tǒng)籌層次，明確了農民自愿參與原則，賦予農民知情權和監(jiān)管權，提高了新型農村合作醫(yī)療制度的公開、公平和公正性，實現(xiàn)了由分散管理向集中管理和管理、監(jiān)管并重的轉變，并配套建立了醫(yī)療救助制度。這次農村合作醫(yī)療陷入低谷,既有合作醫(yī)療制度外部環(huán)境變化的因素，也有農民自身的原因。讓農民代表在選擇定點醫(yī)院、定點藥店的過程中發(fā)揮一定的作用等。其次，政府補助的基金要先到位，“即由地方財政先將合作醫(yī)療的補助金籌齊，然后中央財政注入補助金，再憑著已經到位的各級財政補助資金收繳個人負擔部分，讓農民感覺到真實可靠”。農民基于對政府的信任才會有積極性，因此，要加大對農村新型合作醫(yī)療制度的宣傳，誠信服務、取信于民，保障農民的知情權，讓農民真正感受到政府以民為本，積極參合。根據衛(wèi)生部《2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》表明，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有博士、碩士學歷的高級衛(wèi)生技術人員為零，%，%，%，%，以上數據反映出中國農村衛(wèi)生技術人員的現(xiàn)狀是高學歷人才奇缺，衛(wèi)生人員素質低。2．4 資金投入不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施建設不到位據統(tǒng)計，平均每人享受相當于130元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務；，前者是后者的13倍。即使大多數地區(qū)設置了監(jiān)督機構，也由于監(jiān)督模式單一且極不固定等問題成效不大。最后，大部分農民缺乏風險意識，自我保健觀念薄弱。這幾起幾落的重建工作給農民留下了很深的陰影，極大的打擊了農民對合作醫(yī)療的信心。新型農村合作醫(yī)療制度建設的現(xiàn)狀分析2008年9月30日，全國開展新型農村合作醫(yī)療的縣市區(qū)已達2729個，%，提前兩年實現(xiàn)了中央提出的“新型農村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農村居民”的目標?！靶罗r合”實行農民自愿參與原則，即農民可以以家庭為單位，自主選擇是否參加農村合作醫(yī)療。從“新農合”制度建立的初衷和目的而言，是國家試圖通過借助社會保險的形式，實現(xiàn)居民的互助共濟，“新農合”應該歸類于農村社會救濟體系?，F(xiàn)將近年來相關研究中的主要問題和觀點作一綜述。本文對新型農村合作醫(yī)療在其具體的實施過程中存在的一些問題進行了粗淺的分析，并對其進一步發(fā)展提出了相關的政策建議。通過在更大范圍的農民群體共同籌資和縣級財政支持，可以較大幅度地提高合作醫(yī)療的籌資水平，從而為實現(xiàn)“大病統(tǒng)籌”的政策目標創(chuàng)造有利條件。這樣由于新型農村合作醫(yī)療制度的實施力度事實上成為考核地方執(zhí)政績效的重要內容，地方政府具有推動和實施該制度的積極性。(3)政府是組織制度實施的主體以往農村合作醫(yī)療由村集體和農民籌建，其主要形式是“村辦村管”、“村辦鄉(xiāng)管”和“鄉(xiāng)村聯(lián)辦”，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))及其以上政府不承擔合作醫(yī)療制度的組織、發(fā)動和管理的責任，而新型農村合作醫(yī)療則由政府推動。新型農村合給予lO元的補助資金，地方財政的補助每人每年不低于lO元錢，農民也出lO元錢。政府系統(tǒng)擁有強大的社會資源，它的動員力量和組織力量在推行新制度方面具有不可比擬的優(yōu)勢。與以往農村合作醫(yī)療主要以保“小病”為主不同，新型農村合作醫(yī)療主要內容之一是大病統(tǒng)籌．基于近年來農戶因無力負擔大病，致貧、返貧的問題嚴重，已經成為影響農村經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定的不利因素，從現(xiàn)實需要的緊迫性出發(fā)，政府明確規(guī)定實行大病統(tǒng)籌是新型農村合作醫(yī)療制度的主要內容之一，這實際上表明減輕農民的大病經濟負擔、遏制農村因病致貧和返貧是新型農村合作醫(yī)療制度設計的主要目標。因此，在市場經濟條件下建立有效的農村合作醫(yī)療制度，首先要在合作醫(yī)療的籌資制度的設計方面有創(chuàng)新。自愿參加的原則考慮到農村的實際和農民的自主權，合作醫(yī)療的實施主要靠政府的宣傳和動員，讓農民充分了解合作醫(yī)療的政策和可能帶來的福利，在此基礎上讓農民自主選擇。在實踐中也大多以村為單位，在當地政府的支持下舉辦。鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫(yī)療制度。新型農村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。合作醫(yī)療資金由政府、集體、農民三方負擔，農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫(yī)療，遵守有關規(guī)章制度，按時足額繳納合作醫(yī)療經費；鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體給予資金扶持；中央和地區(qū)各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持、農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。2003年1月10日，國務院辦公廳轉發(fā)了由衛(wèi)生部、財政部、農業(yè)部聯(lián)合下發(fā)的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》．《意見》指出：“建立新型農村合作醫(yī)療制度是新時期農村衛(wèi)生工作的重要內容，是實踐三個代表重要思想的具體體現(xiàn)，對提高農民健康水平，促進農村經濟發(fā)展，維護社會穩(wěn)定具有重大意義。另外,建議每個鄉(xiāng)和縣至少建立一所完全國有經營的大醫(yī)院,由衛(wèi)生局統(tǒng)一、直接管理,實行收支兩條線。比如,中醫(yī)藥由于具有簡、便、效、廉的特點,因此它既符合防病、治病的要求,又符合當前新農合籌資水平相對較低的現(xiàn)實條件,所以它可以被廣泛地包含在新農合的藥品目錄中另外,各級政府配合逐步完善農村藥品(無論是西藥還是中藥)市場工作的同時,各地的醫(yī)藥企業(yè)也要承擔起一定的社會責任,主動維護農村藥品市場秩序, 以較低的價格向新農合醫(yī)療機構供應藥品, 降低醫(yī)療機構的成本,最終受益者還是農民。(2)商業(yè)保險機構擁有遍布城鄉(xiāng)各地的營業(yè)網點, 有規(guī)范化、專業(yè)化的保險服務隊伍,因此, 廣大農民可以享受到優(yōu)質、高效的服務。這表明農村合作醫(yī)療單獨立法已經邁出了關鍵性的一步。因此,新農合政策要充分考慮到這些條件, 國家應給予各地衛(wèi)生行政部門更大的自主性, 總的新農合宏觀政策要體現(xiàn)方向性和指導性,而不能將思路固定在幾個縣、幾套模式上。4改自愿原則為半強制原則在新農合政策的實際運行過程中, 自愿參加的原則會導致一系列問題, 比如動員和收繳費用的難度很大、醫(yī)療保障的需求方存在逆選擇的行為等。3落實補償制度和二次補償制度各地新農合在充分考慮起付線、封頂線、農民受益面、新農合的運營成本和風險資金預留等問題基礎上, 遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則開展具體工作, 可結果是, 新農合醫(yī)療基金相對結余的情況比較嚴重。2擴大籌資渠道, 提高籌資水平從新農合開展到現(xiàn)在, 我國政府已經向農村及農村衛(wèi)生事業(yè)投入了大量的資金, 這表示了政府預解決農民看病難、,這些資金均攤到每個人后已經杯水車薪,必須要動用社會的力量。但在廣西、河南、吉林等地自2010年以來詐騙、套取 “新農合”資金的案例有增多趨勢，一些農民和定點醫(yī)院工作人員不惜鋌而走險，采取開具虛假病歷、假發(fā)票、假證明、大處方等方式，將“新農合”基金作為套取、詐騙目標并屢屢得手，令人擔憂。目前，新型農村合作醫(yī)療制度實行衛(wèi)生部門參與管理新農合基金的體制，由于大多數縣市新農合經辦機構設在衛(wèi)生局，機構的人、財、物基本由衛(wèi)生局管理，并不是一個獨立的事業(yè)機構。目前，地方政府都普遍規(guī)定了最低限度的新農合參合率，而且越是層次低的政府所規(guī)定的參合率指標越高，導致基層工作的干部為了爭取更多的農民參保，不得不動用大量人力、物力直接向農戶收取參保資金。例如不少地方開大處方，重復做檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生，更有甚者，醫(yī)方憑借其在專業(yè)技術上的信息優(yōu)勢，向農民提供超出基本醫(yī)療保障水平的服務，造成了相同病情參合反比不參合貴的怪現(xiàn)象，既增加了參合農民的醫(yī)療費用支出，也加重了新農合基金運轉的壓力。（二）制度保障體制不完善。目前，在推進新型農村合作醫(yī)療試點方面，國家的政策一直強調要堅持自愿的原則，尊重農民的參合意愿。新型農村合作醫(yī)療實行“以收定支、量入為出 ”的原則，但是試點縣大多將補償標準定得比較保守，因而出現(xiàn)資金沉淀現(xiàn)象。截止到2009 年9 月底，全國開展新農合的縣(市、區(qū))數達到2729 個，覆蓋了所有含農業(yè)人口的縣(市、區(qū))， 億，參合率為94%。三、我國新型農村合作醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀新型農村合作醫(yī)療制度(簡稱新農合)是在政府組織、引導、支持下，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。（三）保障農民基本人權的需要農民和城鎮(zhèn)居民一樣都是我國的公民，那么相應地國家就有義務像保護城鎮(zhèn)居民的人權一樣來保護農民的人權，首當其沖的就是要保護他們的生存權。（二）農村合作醫(yī)療保險制度的發(fā)展我國是一個農業(yè)大國，農村人口占總人口的70%，作為人口中的主體，廣大農民的健康問題一直困擾著農村的發(fā)展，影響著國民素質的提高和經濟社會的協(xié)調發(fā)展。”此后，新型農村合作醫(yī)療制度的試點工作在全國迅速展開。本文將結合參考大量的文獻資料，為我國新型農村醫(yī)療合作制度的改革提出些建議。在比較嚴重的城鄉(xiāng)二元化結構的社會形態(tài)下，農村和城市之間的差距日益擴大。盡快實現(xiàn)信息化管理。總結經驗，科