【正文】 濟制度。從2003年起在全國部分縣(市)試點，截至2009年年底已覆蓋全國90%以上的農(nóng)村居民。“新農(nóng)合”自從實施以來，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用，但也暴露了許多弊端。現(xiàn)將近年來相關研究中的主要問題和觀點作一綜述。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一般性分析關于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的定性，目前國內(nèi)主要有三種觀點，即分別把“新農(nóng)合”制度歸入社會保險體系、社會救濟體系和社會福利體系。持前兩種觀點者較多。目前官方?jīng)]有明確的劃分，但從官方對“新農(nóng)合”的定義來看，側重于社會救濟方面。從“新農(nóng)合”制度建立的初衷和目的而言，是國家試圖通過借助社會保險的形式，實現(xiàn)居民的互助共濟，“新農(nóng)合”應該歸類于農(nóng)村社會救濟體系。與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險相比，實施“新農(nóng)合”是國家從農(nóng)村實際經(jīng)濟發(fā)展水平出發(fā)作出的一項決策，這種政策同時也減輕了國家的財政負擔，就目前我國經(jīng)濟發(fā)展程度而言，還無法做到將13億人口全部納入國家城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，故政府借鑒了保險業(yè)的運作模式，通過“大數(shù)法則”讓農(nóng)民繳納一定的經(jīng)費，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。 “新農(nóng)合”制度中存在的逆向選擇問題關于逆向選擇問題，目前國內(nèi)專家的觀點普遍比較一致，都認為在“新農(nóng)合”的參合過程中不可避免地存在逆向選擇問題。“新農(nóng)合”實行農(nóng)民自愿參與原則，即農(nóng)民可以以家庭為單位，自主選擇是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療。山東大學劉雅靜在研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展問題時認為，由于人們健康水平不同，不同人群面臨的疾病風險不同，對醫(yī)療服務的需求各不相同，因此在“自愿參加”的原則下，必然會出現(xiàn)“逆向選擇”問題。即在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中，合作醫(yī)療的潛在參加人基于“理性經(jīng)濟人”的特性，老、弱、病、殘者都愿意參加合作醫(yī)療，因為他們受益的概率更高；年輕健康者因其受益可能性較低，因而不愿意參加合作醫(yī)療。如果任其自愿選擇必然是大量健康者不參加，而參加者多為體弱多病者，也就是參保農(nóng)民都要比未參保農(nóng)民的身體狀況差，長久來看，“新農(nóng)合”基金必然難以為繼。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設的現(xiàn)狀分析2008年9月30日，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣市區(qū)已達2729個，%，提前兩年實現(xiàn)了中央提出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標。截至2009年年底已覆蓋全國90%以上的農(nóng)村居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對提高農(nóng)民健康水平、防止農(nóng)民因病致貧等方面起到了一定作用，但在開展過程中依舊存在一些問題。 農(nóng)民參合積極性低，自我保健意識薄弱在2003年的新型合作醫(yī)療試點之前我國曾有過兩次重建合作醫(yī)療的高潮，但都由于投入太少和基層的應付性行為等原因而終于失敗。這幾起幾落的重建工作給農(nóng)民留下了很深的陰影，極大的打擊了農(nóng)民對合作醫(yī)療的信心。首先，原有合作醫(yī)療制度無政府參與，集體“空殼”使得農(nóng)民全盤出資，報銷=自費，嚴重地影響了農(nóng)村參與合作醫(yī)療的積極性。其次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出的“起報點”、“最高補償限額”、“報銷比例”、“轉(zhuǎn)診程序”等詞，短時期內(nèi)農(nóng)民無法充分理解，以致大部分農(nóng)民都處于觀望狀態(tài)。再次，農(nóng)民對合作醫(yī)療制度的期望過高，“大病統(tǒng)籌”原則使大多數(shù)住院人得不到多少實惠，這也讓農(nóng)民參合積極性大大受挫。最后，大部分農(nóng)民缺乏風險意識，自我保健觀念薄弱。他們存在著“小病能扛，大病沒那容易恰巧碰到我”的僥幸心理，不想沒病先交錢，尤其年輕人是最不愿意參加合作醫(yī)療的。 缺乏有力監(jiān)督，農(nóng)民合法權益得不到保障由于農(nóng)民文化水平和法律意識有限，長期以來缺乏民主監(jiān)督的主動性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設缺乏配套的醫(yī)療服務體系改革和建設支撐，對服務提供者可能出現(xiàn)的不良行為缺乏高效制約能力，各種侵蝕問題難以避免。即使大多數(shù)地區(qū)設置了監(jiān)督機構，也由于監(jiān)督模式單一且極不固定等問題成效不大。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏投訴及仲裁機制，醫(yī)療糾紛解決渠道有待加強。 管理成本過高，農(nóng)民壓力增大一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以縣為單位統(tǒng)一審核報銷，統(tǒng)籌層次表面上很低，可農(nóng)村居民居住分散，健康狀況差異又大，縣政府的組織管理能力跟不上，管理成本偏高。另一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在縣設立農(nóng)村合作醫(yī)療管理局，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，機構人員和辦公經(jīng)費都列入財政預算，極大地增加了縣鄉(xiāng)政府的財政負擔，為了減輕壓力，許多縣鄉(xiāng)政府將部分費用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機構，而最終又將被循環(huán)轉(zhuǎn)嫁給患者。2．4 資金投入不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施建設不到位據(jù)統(tǒng)計，平均每人享受相當于130元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務；，前者是后者的13倍。我國中西部地區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院危房率達3316%，需要改造建設的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院達70%，60%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院缺乏基本醫(yī)療設備，一些村級診所只有諸如高壓消毒鍋、聽診器、血壓計等最基礎的醫(yī)療器械。盡管近幾年上級財政對農(nóng)村公共衛(wèi)生投入有所提高，但仍不能滿足群眾日益提高的醫(yī)療保健需要，從而制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)范運行和健康發(fā)展。 缺乏合理的人才機制，衛(wèi)生服務人員素質(zhì)不高大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因為資金不足，條件差，工資低而無法引進專業(yè)衛(wèi)生人才，沒有合理的人才機制，人才來了也留不住。根據(jù)衛(wèi)生部《2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》表明，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有博士、碩士學歷的高級衛(wèi)生技術人員為零，%，%，%，%，以上數(shù)據(jù)反映出中國農(nóng)村衛(wèi)生技術人員的現(xiàn)狀是高學歷人才奇缺，衛(wèi)生人員素質(zhì)低。3 完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議及對策 加強法制建設，確保制度有效實施為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順暢運作，國家應完善相應的法律法規(guī)，各地政府也應結合當?shù)厍闆r制定出與之相匹配的規(guī)范性文件。只有在管理上出臺了相關法律法規(guī)，經(jīng)辦機構和參合患者才能夠做到有法可依、有章可循。 加大宣傳力度，提高農(nóng)民參合積極性原農(nóng)村合作醫(yī)療依賴于個人和集體，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府、集體、個人三方合作，這體現(xiàn)了以政府為主導個人自助共濟的原則。農(nóng)民基于對政府的信任才會有積極性，因此，要加大對農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的宣傳，誠信服務、取信于民，保障農(nóng)民的知情權，讓農(nóng)民真正感受到政府以民為本，積極參合。 完善基金籌措機制，減輕農(nóng)民負擔合理的籌資機制實質(zhì)就是明確政府、集體、個人三方的責任和義務。在調(diào)查的基礎上，按照收支平衡、可持續(xù)發(fā)展的原則，堅持自主自愿，確定所需籌資額，并合理劃分政府與農(nóng)戶交納額度。首先，政府在將醫(yī)療資金納入財政預算的基礎上，建立相對獨立的農(nóng)村合作醫(yī)療專項預算資金。其次，政府補助的基金要先到位，“即由地方財政先將合作醫(yī)療的補助金籌齊，然后中央財政注入補助金，再憑著已經(jīng)到位的各級財政補助資金收繳個人負擔部分，讓農(nóng)民感覺到真實可靠”。最后，強調(diào)投入機制的多元化，國家通過稅收杠桿，鼓勵企業(yè)、社團等對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構進行財產(chǎn)捐助，還可以考慮發(fā)行彩券充實新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度廣開籌資渠道。 完善監(jiān)督機制，提高會化程度“小政府，大社會”是中國改革過程中正在努力的方向，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也必然需要按照這一原則來構筑自己的運作和監(jiān)督機制。如成立有農(nóng)民參加的監(jiān)督小組，加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療運作過程的監(jiān)督，并且保證實施的公開化和透明化，定期公告相關信息。讓農(nóng)民代表在選擇定點醫(yī)院、定點藥店的過程中發(fā)揮一定的作用等。有條件的地方可以鼓勵各種社會公共組織和其他服務機構參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運作過程，這樣可以節(jié)約運行成本并且提高運作的效率，調(diào)動民眾參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設的激情。同時，由于承擔有關實施任務的非政府團體或組織有著其自身的利益，從而需要政府出面協(xié)調(diào)和多部門的密切配合，在方案的設計中也要兼顧各方利益，力爭用經(jīng)濟手段來促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會化。