【正文】 的危險。三環(huán)類：①多塞平：適應(yīng)癥為抑郁癥及焦慮性神經(jīng)癥，開始劑量25mg，2次/日～3次/日，以后逐漸增加到100～250mg/日，不超過300mg/d。常見不良反應(yīng)多見：如多汗、眩暈、嗜睡、口干、視物困難、便秘等。有嚴重心臟病、癲癇、青光眼患者禁忌。嚴重肝功能不全者慎用。②阿米替林：鎮(zhèn)靜作用強，適應(yīng)癥為抑郁癥，主要用于焦慮性或激動性抑郁癥。用法25mg，2次/日～3次/日，逐漸增加到150～250mg/d，不超過300mg/d，維持量為50～150mg/d。嚴重心臟病、癲癇、青光眼患者禁忌，肝腎功能不全者慎用。奈法唑酮：該藥屬于抗抑郁藥，它抑制神經(jīng)元5羥色胺、去甲腎上腺素再攝取，結(jié)合并拮抗5HT2，并且下調(diào)5HT2結(jié)合點。對于那些SSRIs不能耐受者或無效者可以選擇該藥。其常見不良反應(yīng)包括嗜睡、口干、惡心、頭暈、便秘、衰弱、頭暈?zāi)垦！⒒靵y以及視力模糊或異常。加巴噴?。杭影蛧姸∈且环N人工合成的氨基酸，有明顯抗癲癇作用，能減輕社交焦慮障礙癥狀，但作用機制還不清楚。⑴治療原則：心理治療的原則應(yīng)遵循：個別治療與團體治療相互補充，不限于單一的一種心理治療理論和技能、控制和緩解癥狀和促進自我人格發(fā)展相結(jié)合，具有足夠長的心理治療次數(shù)和訓(xùn)練的時間。心理治療不能代替藥物治療，藥物治療也不能代替心理治療，各有不同的機制和目標，但相互結(jié)合，達到最大的治療效果。⑵治療方法：社交焦慮障礙的治療與其他焦慮障礙的治療一樣，單純藥物治療相對于藥物與心理治療相結(jié)合的方式有著更高的復(fù)發(fā)率。心理治療能夠改善來訪者特征性的負性思維等不良認知模式以及條件反射式的恐懼情緒及回避，對來訪者的長期預(yù)后較好。目前社交焦慮障礙的心理治療包括個別心理治療及集體心理治療兩種方式。個別心理治療多采用認知治療（cognitive therapy，CT）、認知領(lǐng)悟療法、認知行為治療（cognitive and behavioral therapy，CBT）、森田療法（Morita therapy，MT）、實地暴露療法（exposure in vivo，EXP）和系統(tǒng)脫敏療法（systematic desensitization，SD）等。很多研究都提示上述個別心理治療方法有效。集體心理治療包括認知行為團體治療（cognitive and behavioral group therapy，CBGT）社交技能訓(xùn)練（Social skill training，SST）、完善自我集體心理治療（selfimproving group psychotherapy，SIGP）等方法。表4和表5分別是社交技巧訓(xùn)練及完善自我治療的相關(guān)內(nèi)容。對于具體患者心理治療的實際操作應(yīng)結(jié)合患者、治療者多方面的情況綜合加以考慮。表4 社交技能訓(xùn)練表周次訓(xùn)練科目主要目的主要內(nèi)容和要求家庭作業(yè)1課堂宣教認知重建來訪者個人自我病情介紹，但每位學(xué)員不介紹自己的單位、職業(yè)、工作單位、家庭地址和通訊方式，了解自動負性想法癥狀描述2課堂宣教認知重建識別和應(yīng)對自動負性想法和核心信念整理個人自動負性想法3發(fā)聲方法放松方法應(yīng)對和消除緊張癥狀發(fā)聲方法訓(xùn)練和肌肉放松訓(xùn)練，生物反饋儀輔助了解肌肉緊張程度和掌握幾種肌肉放松方法恐懼分級4社交技巧學(xué)習(xí)基本社交技巧主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋治療體會5系統(tǒng)暴露應(yīng)對和消除緊張癥狀針對恐懼分級的內(nèi)容進行針對性的暴露治療，主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋治療體會6系統(tǒng)暴露應(yīng)對和消除緊張癥狀小組內(nèi)研究，主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋治療體會7現(xiàn)場暴露應(yīng)對和消除緊張癥狀大眾公開演講，主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋。療效評估治療體會8現(xiàn)場暴露承受挫折現(xiàn)場社會調(diào)查，主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋。來訪者小結(jié)，主持人總結(jié)，安排后續(xù)支持參加社交焦慮俱樂部*每次治療的家庭作業(yè)公開檢查和點評，每周進行量表評定表5完善自我集體心理治療內(nèi)容設(shè)計每次會面主題具體內(nèi)容建立團隊自我介紹及介紹他人，給團隊起名字，建立團隊規(guī)則，確定個體的目標和團隊的目標，相互病情介紹我是一個什么樣的人自畫像，列舉優(yōu)缺點，重新全面地評價自己，正確認識優(yōu)缺點，尋找資源別人怎樣看待我在游戲中體會社交時人們的關(guān)注點，我對自己的看法和別人對我的看法是否一致社交技巧訓(xùn)練話語接龍，對視練習(xí)，真誠的贊美等我的過去、現(xiàn)在和將來將負性的資源轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的資源，建立人生目標評估社交中的相互地位識別推論出社交規(guī)則和評價標準，在游戲中評估社交中的相互地位室外活動講演，文藝表演，推銷等實戰(zhàn)練習(xí)自我認識重建識別歪曲自我認識（泛化，綜合標定，過濾，極化思維，自責(zé)，個人化，看透他人心思，控制謬誤，情緒性推理），接納自我3. 社交焦慮障礙治療的規(guī)范化程序附錄1 ICDCCMD3焦慮障礙（PD、GAD、SAD）相關(guān)診斷標準（第10版）（ICD10）診斷標準 社交恐怖社交恐怖常始于少年期，中心癥狀圍繞著害怕在小團體（與人群相對）中被審視，導(dǎo)致對社交情境的回避。不同于其它恐怖癥，社交恐怖在男女兩性發(fā)病率幾乎相同?？杀憩F(xiàn)為孤立的（即局限在公共場合進食、公開講話、或遇到異性），也可以是泛化的，涉及家庭因子意外的幾乎所有情境。害怕在公共場合嘔吐可為主要癥狀。在某些文化中，目光直接對視可能特別令人緊張。社交恐怖通常伴有自我評價低和害怕批評。可有臉紅、手抖、惡心或尿急的主訴?；颊哂袝r確信這些焦慮的繼發(fā)性表現(xiàn)之一是首要問題。癥狀可發(fā)展到驚恐發(fā)作?；乇芡置黠@，在極端的情況下，可引起完全的社會隔離?！驹\斷要點】確診需要符合以下各條標準：⑴ 心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強迫癥狀等其他癥狀；⑵ 焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交情境；⑶ 對恐怖情境的回避必須是突出癥狀。包括：恐人癥 社交神經(jīng)癥【鑒別診斷】?？捎型怀龅膹V場恐怖與抑郁障礙，且兩種障礙均可致使患者“困于家中”。如果社交恐怖與廣場恐怖的區(qū)分十分困難，廣場恐怖應(yīng)優(yōu)先考慮。除非能清楚地確定有充分的抑郁綜合征，不應(yīng)作抑郁的診斷。 驚恐障礙[間歇發(fā)作性焦慮]基本特征是嚴重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作，焦慮不局限于任何特定的情境或某一類環(huán)境，因而具有不可預(yù)測性。如同其他焦慮障礙，占優(yōu)勢的癥狀因人而異，但突然發(fā)生的心悸、胸痛、哽咽感、頭昏、非真實感（人格解體或現(xiàn)實解體）是常見的。同時，幾乎不可避免地繼發(fā)有害怕會死，失去控制或發(fā)瘋。一次發(fā)作一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，但有時長些，發(fā)作頻率和病程都有相當(dāng)大的變異性。處于驚恐發(fā)作中的患者常體驗到害怕和自主神經(jīng)癥狀的不斷加重，這致使患者十分急切地離開他或她所在的場所。如果這種情況發(fā)生在特定情境，如在公共汽車上或置身人群中，患者以后可能回避這些情境。同樣，頻繁的、不可預(yù)測的驚恐發(fā)作可導(dǎo)致害怕獨處或害怕進入公共場所。一次驚恐發(fā)作常繼之以持續(xù)性地害怕再次發(fā)作?！驹\斷要點】在本分類系統(tǒng)中，發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴重度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷。，才把驚恐障礙作為主要診斷。要確診應(yīng)在大約1個月之內(nèi)存在幾次嚴重的軀體性焦慮。⑴ 發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險的環(huán)境；⑵ 不局限于已知的或不可預(yù)測的情境；⑶ 發(fā)作間期基本沒有焦慮癥狀（盡管預(yù)期性焦慮常見）。包含：驚恐發(fā)作 驚恐狀態(tài)【鑒別診斷】前面已說明，驚恐障礙必須與作為確定的恐怖障礙一部分出現(xiàn)的驚恐發(fā)作相區(qū)分。驚恐障礙可繼發(fā)于抑郁障礙，尤其是男性。如果同時才能符合抑郁障礙的標準，不應(yīng)把驚恐障礙作為主要診斷。 廣泛性焦慮障礙基本特征為泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環(huán)境（即“自由浮動”）。如同其他焦慮障礙，占優(yōu)勢的癥狀高度變異，但一下主訴常見：總感覺到神經(jīng)緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適。病人常訴及自己或親人很快會有疾病或災(zāi)禍臨頭。這一障礙在女性更為多見，并常與應(yīng)激有關(guān)。病程不定，但趨于波動并成為慢性?！驹\斷要點】一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月）內(nèi)大多數(shù)時間存在焦慮的原發(fā)癥狀，這些癥狀通常應(yīng)包含以下要素：⑴ 恐慌（為將來的不幸煩惱，感到“忐忑不安”，注意困難等）；⑵ 運動性緊張（坐臥不安、緊張性頭痛、顫抖、無法放松）；⑶ 自主神經(jīng)活動亢進（頭重腳輕、出汗、心動過速或呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干等）。兒童突出的表現(xiàn)可能是經(jīng)常需要撫慰和一再出現(xiàn)軀體主訴。出現(xiàn)短暫的（一次幾天）其他癥狀，特別是抑郁，并不排斥廣泛性焦慮作為主要診斷，但患者不得完全符合抑郁障礙、恐怖性焦慮障礙、驚恐障礙、強迫障礙的標準。包含：焦慮神經(jīng)癥 焦慮反應(yīng) 焦慮狀態(tài)不含：神經(jīng)衰弱（第3版）（CCMD3）43神經(jīng)癥[F40F49]神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦可無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征?！景Y狀標準】至少有下列1項：①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀。【嚴重標準】社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)?！静〕虡藴省糠习Y狀標準至少已3個月，驚恐障礙另有規(guī)定?！九懦龢藴省颗懦髻|(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)型精神病，及心境障礙等。（恐怖癥）[F40恐懼焦慮障礙]是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受?！驹\斷標準】⑴符合神經(jīng)癥的診斷標準；⑵以恐懼性為主，需符合以下4項：①對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼程度與實際危險不相稱；②發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；③有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；④知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；⑶對恐懼情境和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；⑷排除焦慮癥、精神分裂癥、疑病癥。[]⑴符合恐懼癥診斷標準；⑵害怕對象主要為某些特定環(huán)境，如廣場、閉室、黑暗場所、擁擠的場所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過分擔(dān)心處于上述情境時沒有即可能用的出口；⑶排除其他驚恐障礙。（社會焦慮恐懼癥）[]【診斷標準】⑴符合恐懼癥診斷標準；⑵害怕對象主要為社交場合（如公共場合進食或說話、聚會、開會，或怕自己作出難堪的行為等）和人際接觸（如在公共場合與人接觸、怕與他人目光對視，或怕在與人群相對時被審視等）；⑶常伴有自我評價低和害怕批評；⑷排除其他驚恐障礙。[（單項）恐懼障礙]【診斷標準】⑴符合恐懼癥診斷標準；⑵害怕對象是場所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，動物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等；⑶排除其他驚恐障礙。[F41其他焦慮癥]是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)該診斷為焦慮癥。[]是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等?！景Y狀標準】⑴符合神經(jīng)癥診斷標準；⑵驚恐發(fā)作需符合以下4項：①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶?！緡乐貥藴省縿e人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦?！静〕虡藴省吭?個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。【排除標準】⑴排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；⑵排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。[]指一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張及運動性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。【癥狀標準】⑴符合神經(jīng)癥的診斷標準；⑵以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：①經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安?！緡乐貥藴省可鐣δ苁軗p，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。【病程標準】符合癥狀標準至少6個月?！九懦龢藴省竣排懦谞钕俟δ芸哼M、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；⑵排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。內(nèi)容總結(jié)
（1）驚恐障礙治療的規(guī)范化程序
符合驚恐障礙診斷標準
給予支持性治療
告訴患者治療選擇
結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療

藥物治療：
根據(jù)年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險、治療成本選擇藥物
▲一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA批準的適應(yīng)癥）
▲二線選擇氯米帕明
治療時告知患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時間、療程及合并用藥
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