【正文】 問分管領(lǐng)導(dǎo)、保衛(wèi)科及相關(guān)科室負責人：“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容?！続】符合“B”，并獲得省級創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進單位。（保衛(wèi)科）省級 “平安醫(yī)院”先進單位證書第三章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點支撐材料自評等級（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。護理部、門診部負總責【C】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。（護理部、門診部、醫(yī)務(wù)科）患者身份識別制度【B】符合“C”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。（護理部、門診部、醫(yī)務(wù)科）病案管理制度體現(xiàn)【A】符合“B”，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。（護理部、門診部、醫(yī)務(wù)科、信息科）改進記錄并實時修訂、公布、執(zhí)行患者身份識別制度，有待信息系統(tǒng)支持。，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）護理部負總責【C】、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部），如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）.、查看【B】符合“C”，并。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）自查記錄；督導(dǎo)改進記錄（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。護理部負總責【C】，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部），如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部），有身份標識的方法和核對流程。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）；?！綛】符合“C”，并。（護理部）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）；?！続】符合“B”，并重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。（護理部、醫(yī)務(wù)科、門診部）轉(zhuǎn)科交接登記，自查記錄；督導(dǎo)改進記錄?！巴髱А弊鳛樽R別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。護理部負總責 【C】“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。（護理部、門診部醫(yī)務(wù)科）（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。（護理部、醫(yī)務(wù)科）患者“腕帶”身份識別管理辦法（規(guī)定）【B】符合“C”，并，住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。（護理部、門診部、醫(yī)務(wù)科）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（護理部 門診部 醫(yī)務(wù)科）“腕帶”身份識別管理辦法（規(guī)定）2. 監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。（護理部、門診部）“腕帶”識別患者身份。（護理部、門診部、信息科）1. 督導(dǎo)改進記錄（未達標）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評審標準評審要點支撐材料自評等級，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。 醫(yī)務(wù)科負總責【C】。（醫(yī)務(wù)科）、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。（醫(yī)務(wù)科、護理部）醫(yī)囑制度與流程【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（醫(yī)務(wù)科、護理部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）督導(dǎo)改進記錄（月處方、醫(yī)囑點評結(jié)果）；病歷資料，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 醫(yī)務(wù)科、護理部負總責【C】。（醫(yī)務(wù)科、護理部），執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。（醫(yī)務(wù)科、護理部）。（醫(yī)務(wù)科、護理部）見醫(yī)囑制度與流程（流程圖）；病歷資料【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（醫(yī)務(wù)科、護理部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。（醫(yī)務(wù)科、護理部）督導(dǎo)改進記錄“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。有危急值報告制度與處置流程。醫(yī)務(wù)科負總責【C】。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。（醫(yī)務(wù)科）、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。（醫(yī)務(wù)科、護理部）。（醫(yī)務(wù)科），并正確執(zhí)行。（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）（流程圖），查看【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。（信息科）1. 監(jiān)管記錄（部分做到）【A】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）督導(dǎo)改進記錄三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評審標準評審要點支撐材料自評等級。有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。醫(yī)務(wù)科負總責【C】。、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。；病歷資料?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率100%。督導(dǎo)改進記錄；病歷資料；實地查看。有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。醫(yī)務(wù)科負總責【C】。、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。，已標記手術(shù)部位。（流程圖）2. 4實地查看.?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。)監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率100%。督導(dǎo)改進記錄；實地查看、病歷資料。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。 （★）醫(yī)務(wù)科負總責【C】。（醫(yī)務(wù)科）“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（醫(yī)務(wù)科、護理部），手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。（醫(yī)務(wù)科、護理部）。（醫(yī)務(wù)科、護理部）（流程圖）（手術(shù)風險評估首先要在術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等病歷中體現(xiàn)，然后切開皮膚前再評估并填寫風險評估表）【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。(醫(yī)務(wù)科、護理部)監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并手術(shù)核查、手術(shù)風險評估執(zhí)行率100%。（醫(yī)務(wù)科、護理部）督導(dǎo)改進記錄；實地查看；病歷資料四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評審標準評審要點支撐材料自評等級，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。院感辦負總責，總務(wù)科協(xié)助【C】《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。、齊全、使用便捷。1醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度、規(guī)實施范；實地查看【B】符合“C”，并職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。督導(dǎo)改進記錄；現(xiàn)場查看（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。院感辦負總責【C】。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%。、圖示；自查記錄；實地查看【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！?0%。（體現(xiàn)洗手正確率）【A】符合“B”，并，洗手正確率≥95%。督導(dǎo)改進記錄；現(xiàn)場查看五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評審要點支撐材料自評等級、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。護理部負總責，藥劑科協(xié)助 【C】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。（護理部、藥劑科）、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（護理部、藥劑科），并遵循。（護理部、藥劑科、門診部）1. 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度2. 相關(guān)規(guī)定、查看【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（護理部、藥劑科、門診部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。（護理部、藥劑科）督導(dǎo)改進記錄；現(xiàn)場查看有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。護理部負總責，藥劑科協(xié)助【C】、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。（護理部、藥劑科） 、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識” （護理部、藥劑科）、具備識別技能。（護理部、藥劑科、門診部）1對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品管理規(guī)定“警示標識”【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（護理部、藥劑科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。（護理部、藥劑科）督導(dǎo)改進記錄；現(xiàn)場查看“警示標識，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。護理部負總責【C】，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 （護理部、藥劑科）。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。（藥劑科、護理部）（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。（醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科）。（護理部、藥劑科）≥90%。（護理部、藥劑科）1. 2. “醫(yī)囑管理制度與流程”；；；監(jiān)管記錄?！綝】【B】符合“C”，并，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。（醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科）、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（藥劑科）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。（護理部、醫(yī)務(wù)科、藥劑科）；、“網(wǎng)絡(luò)用藥指導(dǎo)”、藥患聯(lián)系卡、電