【正文】 護理管理目標(見護理年度工作計劃)；會議記錄；2. 各層次護理管理崗位人員一覽表及職責【查閱資料】。、任聘條件、崗位職責（符合《湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范》的要求）。(至少每半年1次)。D 【B】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。人事科、護理部護理管理人員考核方案（包含崗位職責落實和管理目標實現(xiàn)情況）；考核記錄【現(xiàn)場核查】，評價考核結果與個人績效掛鉤?！続】符合“B”，并護理管理體系有效運行。護理部護理（季度、半年、年度）工作總結（院科兩級）【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院現(xiàn)有的護理管理體系運轉有效，符合“統(tǒng)一、精簡、高效”的原則，在強化護理管理、提高護理質量與水平方面體現(xiàn)層級管理作用?！驹L談調查】訪談臨床科主任、醫(yī)師、護理人員，測試對護理管理體系運行效益、職責履行情況的滿意度，滿意率≥90%。（醫(yī)院科室病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。護理部負總責護理組查主管領導：李鴻雁配合科室：人事科【C】《護士條例》的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。人事科、護理部；護士執(zhí)業(yè)證書（或復印件）【查閱資料】《護士條例》的相關制度與管理辦法。，修訂相關工作程序。B 【B】符合“C”，并主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查【現(xiàn)場核查】。，持證上崗率100%?！続】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。督導改進記錄【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，職能部門及時糾正違反《護士條例》的行為，并對整改情況進行跟蹤，持續(xù)改進護理人員執(zhí)業(yè)管理工作。二、護理人力資源管理評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。護理部負總責護理組查主管領導：李鴻雁配合科室：人事科【C】、崗位技術能力及要求。護理、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。人事科。人事科；；。【查閱資料】、辦法，其中明確了聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。C 【B】符合“C”，并人事科。、聘用合同、考核記錄等；?！驹L談調查】詢問聘用護理人員，了解其對醫(yī)院聘用護理人員相關規(guī)定、辦法與薪酬分配方案的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】抽取在崗聘用護理人員5名，核查人事科、護理部及用人科室對其管理的相關資料?！続】符合“B”，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。滿意度調查，現(xiàn)場訪談?！驹L談調查】按在崗聘用護理人員2%的比例隨機抽取，采取問卷調查的方式，測試聘用護理人員對薪酬分配方案的滿意度，滿意率≥95%。有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。人事科負總責管理組查主管領導：姚偉民配合科室：護理部【C】，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。人事≤10%。人事科、護理部、社會保險制度；?！静殚嗁Y料】。【現(xiàn)場核查】查看近2年護理人員總數(shù)、離職名單及人數(shù)，計算離職率，每年≤10%。B 【B】符合“C”，并人事科落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。工資單【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院采取多種措施，不斷提高護理人員福利待遇，不同用工形式的護理人員實現(xiàn)同工同酬，享有同等福利待遇、社會保險，護理人員的離職率逐年降低。【A】符合“B”，并。人事科≤5%。人事科、護理部；?！驹L談調查】采取問卷調查的方式，測評不同用工形式的護理人員對薪酬和福利待遇滿意度，滿意率≥95%?！粳F(xiàn)場核查】依據(jù)近3年醫(yī)院護理人員調配、離職統(tǒng)計報表（抽取3個病區(qū)核對），計算護理人員年離職率≤5%。，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。人事科負總責護理組查主管領導：李鴻雁配合科室：護理部【C】人事科護理部、任務及規(guī)模一致。人事科（1）臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%。（2）∶1。（3）ICU護士與實際床位之比不低于3∶1。（4）手術室護士與手術間之比不低于3∶1。，包括工作任務和任職條件，有實例可查。人事科；（對應實例）；，護理人員聘任資料?！粳F(xiàn)場核查】、病房護理人員名冊、ICU（含全院所有重癥監(jiān)護）護理人員名冊、手術室護理人員名冊，核查評審檢查當日實際開放床位、ICU實際床位、手術間數(shù)，計算臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)、病房護理人員總數(shù)與實際床位比、ICU護士與實際床位之比、手術室護士與手術間之比，其比例符合標準要求，符合率100%。（各2名）的護理崗位說明書。（各2名）的專業(yè)技術職稱聘任書，符合崗位要求。C 【B】符合“C”，并∶1（床位使用率≥93%）?！?（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。護理部；；。【現(xiàn)場核查】，按照有關政府部門文件確定的醫(yī)院編制床位數(shù)，計算評審檢查當日床位使用率，評價評審檢查當日病房護理人員總數(shù)與實際床位比是否符合標準要求，符合率100%。（內、外科），查看評審檢查前1個月的護士排班表，調查該病區(qū)評審檢查前1個月的床位使用率與平均住院日，評價是否基于護理工作量調整護理人員，符合率100%?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。護理部調配改進記錄【現(xiàn)場核查】抽查ICU、手術室、急診監(jiān)護室等部門護理人力分級配備情況，能根據(jù)患者的病情，配備相應級別、專業(yè)能力的護理人員，符合率100%。、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護理部負總責護理組查主管領導：李鴻雁配合科室：人事科【C】護理部、科室、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。文件。；。【查閱資料】（。B 【B】符合“C”，并，知曉率≥80%。、晉升、薪酬掛鉤。人事科、院內網(wǎng)；培訓記錄；訪談；，實例。文件【訪談調查】詢問護理人員（護理部工作人員、科護士長、病區(qū)護士長、臨床病區(qū)護士、功能科室護士）：，滿意率≥90%。，滿意率100%。，知曉率≥80%?！粳F(xiàn)場核查】核對評審前1年度護理人員績效考核結果與評優(yōu)、薪酬掛鉤的比例為100%?！続】符合“B”，并護理部、科室績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員積極性。見績效考核方案；績效考核記錄；【訪談調查】隨機抽取臨床一線崗位的護理人員（非管理人員），采用問卷調查的方式，測評績效考核方案是否體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，是否起到調動護理人員積極性的作用，綜合認同率≥95%。、保障措施到位，并有實施記錄。有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評。護理部負總責護理組查主管領導：李鴻雁配合科室：人事科醫(yī)學裝備財務科【C】。人事科，并有專職部門和專人負責落實。護理部、設備設施等資源保障。護理部、醫(yī)學裝備、財務科、1. 護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度；2. 護理人員在職繼續(xù)教育方案；，實地查看。【查閱資料】、在職繼續(xù)教育計劃。、購買培訓設備設施的憑證。、考核的資料。C 【B】符合“C”，并，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護理部。護理部、財務科；考評記錄；及績效考核記錄?！粳F(xiàn)場核查】，結合臨床要求，體現(xiàn)?？铺攸c。、薪酬掛鉤的實例?！続】符合“B”，并制度完善、內容詳實，效果明顯。護理部效果評價記錄【現(xiàn)場核查】。，培訓計劃實施效果。五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注 按照《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。手術部負責護理部監(jiān)管護理組查主管領導：李鴻雁配合科室：人事科【C】手術室、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室護理人員與手術間之比不低于3∶1?！?0%。手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗?！秾？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。、工作制度、崗位職責、操作常規(guī)；；；4. 手術室各級人員的資質及崗位技術能力要求；；7. 培訓方案和培養(yǎng)計劃?！静殚嗁Y料】、工作制度、崗位職責及操作常規(guī)。（含學歷、職稱、職務、工作年限）。（培訓方案、計劃和授課時間、內容、考核結果）。、考核的資料。C 【B】符合“C”，并，手術室工作經歷2年以內護士數(shù)占總數(shù)≤10%。護理部；手術室護士培訓能體現(xiàn)內容與資質要求相符合。手術室。手術室；；?！粳F(xiàn)場核查】、護士人數(shù)、輔助人員數(shù)、設備技術人員數(shù)，核對手術室護理人員與手術間之比≥3:1?！?0%。，符合要求。%。【A】符合“B”，并。人事科。護理部，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。；；?！粳F(xiàn)場核查】?！断竟行墓芾硪?guī)范》要求，有消毒供應中心護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求。供應室負責護理部監(jiān)管護理組查主管領導：李鴻雁配合科室：人事科總務科醫(yī)學裝備【C】供應室、設專職護士長負責，并有監(jiān)督。人事科、護理部，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。，確保滿足崗位需求。、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理?？倓湛?、醫(yī)學裝備；、消毒、滅菌和供應工作制度；3培訓記錄；。【查閱資料】。，人員配備符合醫(yī)院規(guī)模，配備護士長、護士、衛(wèi)生員和消毒員，其中1/3以上應具有護理專業(yè)技術職稱，以中、青年為主。、工作規(guī)范、工作技能等方面的培訓資料，包括培訓方案、管理制度、計劃和考核情況。、物資供應、水電氣保障方案與應急預案。、檢測分析報告、整改意見與效果評價。、發(fā)放記錄本、報廢物品流向登記本，設備、消防安全設施檢查記錄。B 【B】符合“C”，并護理部、感控辦。（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求。醫(yī)學裝備、總務科；2. 集中清洗、消毒、滅菌和供應工作記錄?！粳F(xiàn)場核查】、手術室、急診室、介入治療中心，手術室、科室自備包，無自行清洗、包裝、消毒滅菌物品（除個別手術器械及特殊物品，規(guī)定由手術室自行消毒外）。，核對租借或植入器械實現(xiàn)了統(tǒng)一規(guī)范清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測。、水、電、壓縮空氣和蒸汽供應是否符合規(guī)范要求?！続】符合“B”，并護理部、感控辦、設備總務相關職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。督導改進記錄【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，職能部門（護理、院感、設備及后勤）加強對消毒供應中心各項規(guī)章制度落實情況的監(jiān)督檢查、物品消毒效果的檢測，發(fā)現(xiàn)問題有原因分析，提出有效的整改措施并進行效果評估，通過持續(xù)改進，制度逐步完善，各項措施落實更加到位。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。協(xié)調辦負總責管理組查主管領導：張勇剛配合科室：人事科【C】協(xié)調辦、課程安排及相關資料。，考核合格后方可上崗。人事科；；?！静殚嗁Y料】、課程安排及考試考核的資料；（至少提供評審及之前2個年度的）；、建議和工作總結。B 【B】符合“C”，并，提高培訓效果。協(xié)調辦%。全院人員；?！粳F(xiàn)場核查】抽查評審及之前2年度內新分配職工（博士或碩士、本科、護理、醫(yī)技、后勤），核對參加法律法規(guī)培訓考核的記錄?！驹L談調查】隨機抽取醫(yī)院在崗職工（含合同制）（不分專業(yè)、崗位、職位），測試其對崗位相關常用法律法規(guī)的知曉度，知曉率≥90%。【A】符合“B”，并協(xié)調辦、全院人員員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率100%。提問【訪談調查】隨機抽取醫(yī)院在崗職工（含合同制）（不分專業(yè)、崗位、職位），測試對其崗位相關常用法律法規(guī)的知曉度，知曉率100%。，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療