【正文】 審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。醫(yī)保辦負(fù)總責(zé)【C】。（醫(yī)保辦）。（醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）；；。（醫(yī)保辦）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。（價(jià)管科、宣傳科）?！綛】符合“C”，并。（醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施（醫(yī)保辦）1實(shí)地查看（重大問(wèn)題要有記錄，支付方式發(fā)生重大改變時(shí)要有公示）；；。（醫(yī)保辦）前后分析記錄，上級(jí)表彰文件，強(qiáng)化參保患者知情同意。醫(yī)保辦負(fù)總責(zé)【C】，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。（醫(yī)務(wù)科），病歷資料告知書(shū)；。（醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科）督導(dǎo)檢查記錄。（醫(yī)保辦）前后分析記錄，上級(jí)表彰文件六、患者的合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。；、委托書(shū)；。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。、知情同意書(shū)、委托書(shū)；。督導(dǎo)檢查記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部），采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）；；。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）督導(dǎo)檢查記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。4. 知情同意書(shū)。，并有效履行職責(zé)?！続】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。（本節(jié)制度可并入保護(hù)患者合法權(quán)益制度中）【B】符合“C”，并?！続】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。（★）貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（外聯(lián)部） 。（外聯(lián)部）1醫(yī)院應(yīng)有授權(quán)文件；（有流程圖）；，投訴處理記錄。（院科兩級(jí)）、投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制，以上可并入投訴管理制度；；。前后對(duì)比分析記錄，患者滿(mǎn)意度調(diào)查妥善處理醫(yī)療糾紛。、律師提供相關(guān)法律支持。（全院人員）、制度與流程；2. 有法律顧問(wèn)的聘任文件；律師參與的事件要有記錄；。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）1. 發(fā)言人制度；2. 前后對(duì)比分析記錄。公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。；；（與投訴處理流程整合？）【B】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書(shū)面、音像檔案資料。歸檔資料，定期分析報(bào)告。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。（外聯(lián)部），體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。（外聯(lián)部）；；。（外聯(lián)部、紀(jì)委、醫(yī)務(wù)科、績(jī)效辦）投訴管理措施（或在績(jī)效考核辦法、員工年度考核及職能部門(mén)工作評(píng)價(jià)中體現(xiàn)），相關(guān)部門(mén)提供落實(shí)管理措施的原始資料。（外聯(lián)部）滿(mǎn)意度調(diào)查報(bào)告（包括患方、院內(nèi)員工）。外聯(lián)部負(fù)總責(zé)【C】對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。（外聯(lián)部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、人事科及相關(guān)科室）案例教育記錄【A】符合“B”，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。八、就診環(huán)境管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)。 門(mén)診部負(fù)總責(zé)【C】，專(zhuān)人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。（門(mén)診部、宣傳科） 。（宣傳科） 。（門(mén)診部）、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。（門(mén)診部、總務(wù)科、宣傳科）、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專(zhuān)供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。（保衛(wèi)科） 。（總務(wù)科）。（宣傳科），現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)；2. 醫(yī)院就診指南；；；；，實(shí)地查看；；，實(shí)地查看；。（門(mén)診部）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。 、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。；。實(shí)地查看【A】符合“B”，并標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（基建科），有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。（門(mén)診部、信息科） ，實(shí)際占地面積滿(mǎn)足住院診療要求。（總務(wù)科） 、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。（保衛(wèi)科、總務(wù)科）實(shí)地查看；、保潔管理措施。（總務(wù)科、保衛(wèi)科）有巡查記錄及維護(hù)措施。（基建科）綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。（門(mén)診部、護(hù)理部）?！綛】符合“C”，并。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（總務(wù)科）。（宣傳科）?！綛】符合“C”，并開(kāi)展多種形式的戒煙咨詢(xún)服務(wù)?！続】符合“B”，并達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（保衛(wèi)科負(fù)責(zé)匯集，各相關(guān)科室制定具體措施）。【B】符合“C”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。【A】符合“B”，并獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。（護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科）患者身份識(shí)別制度【B】符合“C”，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。（護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科、信息科）改進(jìn)記錄并實(shí)時(shí)修訂、公布、執(zhí)行患者身份識(shí)別制度，有待信息系統(tǒng)支持。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）自查記錄；督導(dǎo)改進(jìn)記錄（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部），有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）；。（護(hù)理部）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并重點(diǎn)部門(mén)患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！巴髱А弊鳛樽R(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。護(hù)理部負(fù)總責(zé) 【C】“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）患者“腕帶”身份識(shí)別管理辦法（規(guī)定）【B】符合“C”，并，住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。（護(hù)理部 門(mén)診部 醫(yī)務(wù)科）“腕帶”身份識(shí)別管理辦法（規(guī)定）2. 監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。（護(hù)理部、門(mén)診部、信息科）1. 督導(dǎo)改進(jìn)記錄（未達(dá)標(biāo)）二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。 醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）醫(yī)囑制度與流程【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科、藥劑科）督導(dǎo)改進(jìn)記錄（月處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果）；病歷資料，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部），執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）見(jiàn)醫(yī)囑制度與流程（流程圖）；病歷資料【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）督導(dǎo)改進(jìn)記錄“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。（醫(yī)務(wù)科）、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。（醫(yī)務(wù)科），并正確執(zhí)行。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部）、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部）督導(dǎo)改進(jìn)記錄三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。；病歷資料。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。（流程圖）2. 4實(shí)地查看.。)監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。 （★）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部），手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（流程圖）（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首先要在術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等病歷中體現(xiàn)，然后切開(kāi)皮膚前再評(píng)估并填寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）督導(dǎo)改進(jìn)記錄；實(shí)地查看；病歷資料四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。院感辦負(fù)總責(zé)，總務(wù)科協(xié)助【C】《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。1醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度、規(guī)實(shí)施范；實(shí)地查看【B】符合“C”，并職能部門(mén)有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。督導(dǎo)改進(jìn)記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。院感辦負(fù)總責(zé)【C】。、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%?！?0%。督導(dǎo)改進(jìn)記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。護(hù)理部負(fù)總責(zé)，藥劑科協(xié)助 【C】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。（護(hù)理部、藥劑科），并遵循。（護(hù)理部、藥劑科、門(mén)診部）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。護(hù)理部負(fù)總責(zé)，藥劑科協(xié)助【C】、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。（護(hù)理部、藥劑科、門(mén)診部）1對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品管理規(guī)定“警示標(biāo)識(shí)”【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理部、藥劑科）督導(dǎo)改進(jìn)記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看“警示標(biāo)識(shí)，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科）。（護(hù)理部、藥劑科）1. 2. “醫(yī)囑管理制度與流程”；；；監(jiān)管記錄。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科）、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、藥劑科）；、“網(wǎng)絡(luò)用藥指導(dǎo)”、藥患聯(lián)系卡、電