【正文】 理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪(fǎng)預(yù)約管理有成效?！綛】符合“C”，并“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。（醫(yī)保辦、宣傳科），門(mén)診服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)查詢(xún)系統(tǒng)；2. 公示牌及其他。（醫(yī)保辦）。（★）醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】。整改措施用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。前后對(duì)比分析記錄，患者滿(mǎn)意度調(diào)查，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）前后對(duì)比分析記錄，患者滿(mǎn)意度調(diào)查、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意?！綛】符合“C”，并。，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。分析評(píng)價(jià)記錄七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并。外聯(lián)部負(fù)總責(zé)【C】，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話(huà)，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話(huà)。外聯(lián)部負(fù)總責(zé)【C】。對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，有記錄。（門(mén)診部） 。（總務(wù)科） 。（門(mén)診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科）1首問(wèn)負(fù)責(zé)制度；?！綛】符合“C”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。（總務(wù)科、護(hù)理部） ，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。（護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科）；（建議將“病房聽(tīng)班室”加掛“談話(huà)間”牌）；。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）；2. 禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃；；4. 戒煙健康教育。（相關(guān)科室）1. “平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院落實(shí)措施（創(chuàng)建“平安醫(yī)院“工作方案）；。（護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科）病案管理制度體現(xiàn)【A】符合“B”，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門(mén)（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）.、查看【B】符合“C”，并。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。督導(dǎo)改進(jìn)記錄；實(shí)地查看、病歷資料。 第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。、齊全、使用便捷。、圖示；自查記錄；實(shí)地查看【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（護(hù)理部、藥劑科、門(mén)診部）1. 麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度2. 相關(guān)規(guī)定、查看【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！綝】【B】符合“C”，并，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。（護(hù)理部、藥劑科）≥90%。（護(hù)理部、藥劑科）監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。（護(hù)理部、藥劑科）、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。督導(dǎo)改進(jìn)記錄；病歷資料；實(shí)地查看。（信息科）1. 監(jiān)管記錄（部分做到）【A】符合“B”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。有危急值報(bào)告制度與處置流程。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。（護(hù)理部、門(mén)診部）“腕帶”識(shí)別患者身份。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）轉(zhuǎn)科交接登記，自查記錄；督導(dǎo)改進(jìn)記錄。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部），如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部），如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。護(hù)理部、門(mén)診部負(fù)總責(zé)【C】對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。保衛(wèi)科負(fù)總責(zé)【C】“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。（總務(wù)科、預(yù)防保健科）。（護(hù)理部）?！続】符合“B”，并醫(yī)療用房達(dá)到國(guó)家綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。（門(mén)診部）。【B】符合“C”，并“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。（門(mén)診部） 、電話(huà)、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)?！続】符合“B”，并通過(guò)投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿(mǎn)意率。，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門(mén)投訴電話(huà)，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序?！綛】符合“C”，并“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。（可并入保護(hù)患者合法權(quán)益制度中）；。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)【C】。；?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。；?；颊呒捌浣H屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。保障各類(lèi)參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻ａt(yī)保辦負(fù)總責(zé)【C】。（醫(yī)保辦）。（外聯(lián)部、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部）督導(dǎo)改進(jìn)記錄（實(shí)例說(shuō)明）、便捷的入院相關(guān)制度與流程。（護(hù)理部、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科），并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（急診科）、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門(mén)、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。（有流程圖）；2. 重點(diǎn)病種緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救規(guī)范（可在急會(huì)診制度、優(yōu)先處置制度中體現(xiàn)）；?！綛】符合“C”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）培訓(xùn)考核分析記錄【A】符合“B”，并有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。急診科、基建科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。，實(shí)地查看，排班表；（可與醫(yī)療資源調(diào)配方案合二為一）。保障措施見(jiàn)C級(jí)“制度與流程”?！続】符合“B”，并（門(mén)診部），及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門(mén)能積極響應(yīng)?！続】符合“B”，并有門(mén)診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門(mén)診工作。根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。1. 門(mén)診出診醫(yī)師管理制度；變動(dòng)出診公示牌；；。（門(mén)診部）分析評(píng)價(jià)記錄。（門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科）2. 信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。（或工作方案）；（并入1）；、各種公示；；變動(dòng)出診公示牌；。見(jiàn)C級(jí)1；登記資料。實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。（3）試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷(xiāo)毀等方面的信息。，要求知曉并做到?！綛】符合“C”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。，占總項(xiàng)目比例及專(zhuān)利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。≥80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！続】符合“B”，并。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。、實(shí)施方案；；。【A】符合“B”，并%以上。開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作?！綛】符合“C”，并、督教。；；。，資金投入和保障制度。【B】符合“C”，并具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書(shū)）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級(jí)臨床專(zhuān)科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。（總務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科）?！綛】符合“C”，并，并有記錄?！続】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。（各職能科室）、部門(mén)每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。（各職能科室），有流程圖；，部門(mén)應(yīng)急預(yù)案及其流程圖；（可并入總應(yīng)急預(yù)案或部門(mén)應(yīng)急預(yù)案）；。（院辦）潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄。（院辦）。，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。（院辦）；；；；（并入防控預(yù)案）。四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。 （預(yù)防保健科）。（2）特殊病種：嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等?！熬G色通道”，有效銜接的工作流程。（院感辦、總務(wù)科）、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。（人事科），受訓(xùn)學(xué)員滿(mǎn)意度高，獲得各級(jí)政府肯定或表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。（科教科）“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱(chēng)前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。（醫(yī)務(wù)科）監(jiān)管記錄。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料自評(píng)等級(jí)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（院辦）≤10%?！綛】符合“C”，并有主管職能部門(mén)定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿(mǎn)足基本醫(yī)療服務(wù)需要。（門(mén)診部），檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。（醫(yī)務(wù)科）、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見(jiàn)和建議。（紀(jì)委、外聯(lián)部）、臨床路徑、內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革等；。（醫(yī)務(wù)科）（3）開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢(xún)、募捐等）。（科教科）【A】符合“B”，并有國(guó)家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專(zhuān)科。（科教科）國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科材料。、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定；重點(diǎn)科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。（門(mén)診部、急診科）%～5%。（醫(yī)務(wù)科）。5. （人事科）6. 全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并≥90%。（院辦）、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。；相關(guān)科室排班表。（醫(yī)務(wù)科）、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。門(mén)診部負(fù)總責(zé)【C】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。院辦總負(fù)責(zé)【C】、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。【B】符合“C”，并，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。科教科負(fù)總責(zé)【C】。（科教科）征求意見(jiàn)用于改進(jìn)培訓(xùn)的工作記錄?！綛】符合“C”，并有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。（門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）?！秶?guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。（藥劑科）（門(mén)診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定。（院辦）≤7%。（院辦） 。（醫(yī)務(wù)科）評(píng)估報(bào)告。【B】符合“C”，并、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（醫(yī)務(wù)科）傳染病管理制度（醫(yī)院制度匯編）；傳染病管理相關(guān)工作方案。（醫(yī)務(wù)科、急診科、護(hù)理部、門(mén)診部）。【A】符合“B”，并主管職能部門(mén)對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。戒煙工作方案（可并入愛(ài)衛(wèi)會(huì)相關(guān)制度）。（醫(yī)務(wù)科）雙向轉(zhuǎn)診制度與流程，轉(zhuǎn)診病例有登記。、可靠、完整的具體核查措施。