【正文】 ? 3級 深度感染 ， 伴有骨組織病變或膿腫 ? 4級 局限性壞疽 〔 趾 、 足跟或前足背 〕 。 ? 5級 全足壞疽 。 第一百零六頁，共一百三十一頁。 識別糖尿病足的危險因素 ? 糖尿病病程超過 10年 ? 男性 ? 高血糖未得到控制 ? 合并心血管病變 ? 合并腎臟、眼底病變 ? 合并周圍神經(jīng)病 ? 足底壓力改變 ? 周圍血管病變 ? 以往有截肢史 第一百零七頁，共一百三十一頁。 足的檢查 ? 所有的糖尿病患者均應該每年至少檢查一次足 – 評估保護性感覺 – 足的結構和力學有否異常 – 有否血管病變 – 皮膚是否正常 ? 有高危因素的患者更要定期隨訪 第一百零八頁，共一百三十一頁。 ? 感覺的評估手段 ? 尼龍絲檢查觸覺 ? 音叉震動覺 ? 感覺閾值測定〔如 TSAII感覺測定儀〕 ? 特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查 ? 周圍血管 ? 皮膚溫度 ? 足背動脈、脛后動脈、膕動脈搏動 ? 踝肱動脈指數(shù)〔 ABI〕 ? 血管超聲 ? 血管造影 第一百零九頁，共一百三十一頁。 ? 踝 肱動脈血壓指數(shù)計算方法為踝動脈壓 /肱動脈壓 – 正常比值 – ，下肢有嚴重的阻塞性病變 – 偶爾，有明顯下肢動脈病變者，踝 肱動脈血壓指數(shù)是正常的 ? 神經(jīng)病變引起足部肌肉萎縮和壓力失衡 – 足趾外翻 – Charcot關節(jié)病所致關節(jié)畸形 – 糖尿病有關的關節(jié)運動受限 第一百一十頁，共一百三十一頁。 ? 足部感染 – 表淺的感染 ? 金黃色葡萄球菌和 /或釀膿鏈球菌所致 – 骨髓炎和深部膿腫 ? 多種需氧的 G+細菌、 G桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致 ? 探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎 ? 取潰瘍底部的標本作細菌培養(yǎng) ? X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體 — 深部感染 ? 平片上見到骨組織被侵蝕 — 骨髓炎 第一百一十一頁，共一百三十一頁。 糖尿病足的治療 ? 根底病治療 ? 盡量使血糖 、 血壓正常 ? 神經(jīng)性足潰瘍的治療 ? 處理的關鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來到達改變患者足的局部壓力 ? 根據(jù)潰瘍的深度 、 面積大小 、 滲出多少以及是否合并感染來決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥 ? 采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍 。 適當?shù)闹委熆梢允?90%的神經(jīng)性潰瘍愈合 第一百一十二頁，共一百三十一頁。 ? 缺血性病變的處理 – 內(nèi)科治療，靜脈滴注擴血管和改善血液循環(huán)的藥物 – 外科治療，血管重建手術，如血管置換、血管成形或血管旁路術 – 介入治療 – 壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的病變不能手術改善者，才考慮截肢 ? 控制感染 第一百一十三頁，共一百三十一頁。 多學科的協(xié)作 預防糖尿病足病變 ? 糖尿病?？谱o士 – 糖尿病知識的普及教育 ? 足病醫(yī)生 – 隨訪患者的足并進行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護保健知識的教育，指導患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套 ? ?？漆t(yī)生加強糖尿病的控制 第一百一十四頁，共一百三十一頁。 ? 糖尿病足保護教育的根本原那么 ? 了解糖尿病足的危險因素 ? 控制或消除這些危險因素 ? 如何來應付一些特殊的情況 ? 如何來保護自己的足 ? 什么情況下應及時看醫(yī)生等 第一百一十五頁，共一百三十一頁。 (十一 )糖尿病骨關節(jié)病 第一百一十六頁，共一百三十一頁。 糖尿病骨關節(jié)病的防治 ? 糖尿病會加速骨關節(jié)炎的發(fā)生 。 與正常人相比 ， 糖尿病患者的大小骨關節(jié)病更常見 、 更嚴重 ? 糖尿病骨關節(jié)病指的是作為晚期并發(fā)癥發(fā)生的糖尿病融骨性變化 ， 通常累及膝與踝關節(jié) ? Charcot關節(jié) ， 主要是由于神經(jīng)病變所致 ? 有一些關節(jié)病以感染為突出表現(xiàn) ， 有時易與骨髓炎相混淆 第一百一十七頁，共一百三十一頁。 糖尿病骨關節(jié)病的發(fā)生率 ? 約有 %的糖尿病患者并有骨關節(jié)病 ， 年齡分布從 20歲以下直至 79歲 ， 高發(fā)的年齡段為 50歲 59歲 ? 糖尿病骨關節(jié)病的發(fā)生率隨糖尿病病期延長而增加 ， 無性別差異 ， 已報告的病例中有 73%的患者病期超過 10年 ? 大多數(shù)患者屬 1型糖尿病 ， 只有 10%左右的患者為 2型糖尿病 ? 骨關節(jié)病更容易發(fā)生于應該用胰島素治療而實際上長期口服降糖藥的患者 第一百一十八頁，共一百三十一頁。 糖尿病骨關節(jié)病的臨床表現(xiàn) ? 最受影響的關節(jié)依次 ? 跖趾關節(jié) 〔 %〕 ? 跗跖關節(jié) 〔 %〕 ? 跗骨 〔 %〕 ? 踝關節(jié) 〔 %〕 ? 趾間關節(jié) 〔 %〕 ? 跖趾關節(jié)是最容易累及的 ， 多關節(jié)同時累及也較常見 ? 有時雙足同時累及 ， 但是病情程度可不一致 第一百一十九頁，共一百三十一頁。 ? 糖尿病骨關節(jié)病的臨床病癥可很輕微，而 X線檢查發(fā)現(xiàn)病情已很嚴重 ? 許多患者在出現(xiàn)嚴重的骨病后才到醫(yī)院就診 ? 臨床表現(xiàn)以及有關的軟組織損傷可以分為四類 ? 神經(jīng)病變 ? 有軟組織潰瘍的皮膚病變 ? 關節(jié)脫位 ? 關節(jié)腫脹和畸形 第一百二十頁，共一百三十一頁。 糖尿病骨關節(jié)病的治療 ? 治療取決于根底的致病因素 ? 首選保守治療 ? 充分地控制糖尿病是治療的前提 ? 臥床休息和減輕足受到的壓力 ? 如有炎癥，需要做微生物培養(yǎng)和選用廣譜抗菌素 ? 采用二磷酸鹽治療 Charcot關節(jié)病正在進一步觀察之中 ? 即使有較廣泛的骨組織破壞，或骨畸形或 X線表現(xiàn)已經(jīng)到了較嚴重階段，病變?nèi)匀挥锌赡艿竭_愈合 ? 預后是好的，通常不需用外科治療 第一百二十一頁，共一百三十一頁。 糖尿病骨關節(jié)病的預防 ? 加強檢查和防止發(fā)生骨關節(jié)病的宣傳教育 ， 采取適當?shù)姆乐未胧? ? 糖尿病骨關節(jié)病危險因素為病期長 、 長期血糖控制差 、有眼底病 、 神經(jīng)病 、 腎臟病并發(fā)癥 ， 尤其是并有足畸形如下肢或足肌肉萎縮 、 鷹爪樣趾 、 壓力點的皮膚增厚 ，足皮膚不出汗 、 有周圍血管病變的體征如足發(fā)涼 、 皮膚發(fā)亮變薄 、 脈搏消失和皮下組織萎縮等 第一百二十二頁，共一百三十一頁。 ? 預防措施包括強調(diào)足部衛(wèi)生、穿適宜的鞋襪，如有骨關節(jié)畸形需要穿特制的鞋和 /或采用特殊的鞋墊，要謹慎地修除足底明顯增厚的胼胝，力求平衡整個足部壓力，防止局部受壓過多。對于足部感覺缺失的患者要強調(diào)防止外傷如燙傷、刺傷等。盡可能地防止足部皮膚感染，例如，認真地處理糖尿病足部的皮膚大皰 第一百二十三頁，共一百三十一頁。 〔十二〕糖尿病勃起障礙 第一百二十四頁，共一百三十一頁。 勃起障礙的定義及病因 ? 定義：獲得和 /或維持足以到達滿意性行為能力的喪失 ? 糖尿病勃起障礙的致病原因 ? 糖尿病勃起障礙是多因素綜合作用的結果 ? 糖尿病自主神經(jīng)病變 ? 血管因素 ? 血糖因素 ? 抑郁和焦慮 ? 其他因素 第一百二十五頁，共一百三十一頁。 糖尿病勃起障礙的診斷 ? 糖尿病勃起障礙的診斷：根據(jù)近 6個月內(nèi)的情況評估，采用勃起功能國際問卷〔 ⅡEF 5〕評分，總分 21為正常， ≤21 分診斷存在勃起障礙 第一百二十六頁，共一百三十一頁。 糖尿病勃起障礙的治療 ? 糖尿病勃起障礙的治療 – 性心理治療：伴有心理障礙者需要心理治療 – 雄激素補充治療：對于血清睪酮水平降低的糖尿病勃起障礙患者，可以考慮睪酮補充治療 – 口服藥物：西地那非、曲唑酮、阿樸嗎啡等 – 局部應用藥物：前列腺素 E罌粟堿和 /或酚妥拉明 – 真空負壓裝置 – 陰莖假體植入 第一百二十七頁，共一百三十一頁。 〔十三〕 糖尿病合并肺結核 第一百二十八頁，共一百三十一頁。 糖尿病合并肺結核的 臨床表現(xiàn)特點 ? 糖尿病病人容易發(fā)生結核菌感染，其中以肺結核較為多見，并發(fā)肺結核的時機較正常人高 3～ 5倍 ? 以先患糖尿病而后發(fā)生肺結核者多見 ? 多先有體重下降，原先控制穩(wěn)定的血糖出現(xiàn)波動 ? 糖尿病并發(fā)肺結核者咯血較多見 ? 痰結核菌陽性者多 ? X線表現(xiàn)以干酪病變最為多見 第一百二十九頁，共一百三十一頁。 治療要點 ? 要兩者兼顧，協(xié)同治療 ? 對輕癥病人，除抗結核治療外，可以采用飲食控制與口服降糖藥治療 ? 對肺結核病變廣泛，有結核中毒病癥者，需用胰島素控制糖尿病，飲食控制不宜過嚴 ? 肺結核的治療可采用標準治療方案，療程 ～ 2年，近提出 6個月短程療法 ? 要注意抗結核藥的副作用 第一百三十頁，共一百三十一頁。 內(nèi)容總結 糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病。平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸。甘油三酯 ≥，應首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎。舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛。假設 223。受體阻滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑。系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚。維持機體內(nèi)環(huán)境平衡：應注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂。血液透析、腹膜透析及腎移植。隨著病變的開展，由單側(cè)逐漸開展到雙側(cè) 第一百三十一頁，共一百三十一頁。