【正文】 體阻滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑 ? 必要時選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入 ? 必須強化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值 第三十二頁，共一百三十一頁。 冠心病常見的臨床類型 ? 慢性穩(wěn)定型心絞痛 ? 急性冠狀動脈綜合征 – 不穩(wěn)定型心絞痛 – 非 ST段抬高心肌梗死 – ST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死 第二十九頁，共一百三十一頁。 引起糖尿病心血管并發(fā)癥的危險因素 ? 高血糖 ? 高血壓 ? 血脂異常 ? 吸煙 ? 微量白蛋白尿 第二十五頁，共一百三十一頁。 治療 ? 藥物治療原那么 ? 主張小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量 ? 在控制達(dá)標(biāo)的同時，兼顧靶器官保護(hù)和對并發(fā)癥的益處 ? 防止藥物副作用，如對靶器官、代謝的不良影響 第二十一頁，共一百三十一頁。 量化估計預(yù)后的危險分層 ? 危險分層： 根據(jù) 10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險性 ? 低危 15% ? 中危 15%20% ? 高危 20%30% ? 很高危 ?30% ?中國高血壓防治指南〔試行本〕 1999 第十七頁，共一百三十一頁。 Stamler J et al. Diabetes Care 1993。 血脂異常的治療 ? 調(diào)脂治療的選擇 – 高 TG的治療： ? 首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖 ? 可選擇 TG在 ～ ? 首選貝特類藥物，他汀類在治療高 TG伴高 LDLC時有一定療效 ? 甘油三酯 ≥，應(yīng)首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎 – 低 HDLC血癥的治療： ? 減輕體重、運動、禁煙和控制血糖 ? 煙酸類藥物能有效升高 HDLC，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，還可選用貝特類 美國糖尿病協(xié)會推薦 第十頁，共一百三十一頁。 糖尿病血脂控制目標(biāo) 良好 一般 不良 總膽固醇 mmol/L ＜ ≥ ≥ 高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L ＞ ＜ 甘油三酯 mmol/L ＜ ＜ ≥ 低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L（計算值） ＜ ＞ 亞太地區(qū) 2型糖尿病政策組 2024年制定 注：美國糖尿病協(xié)會推薦的低密度脂蛋白膽固醇控制目標(biāo)是＜ mmol/L 第六頁，共一百三十一頁。 目 錄 〔一〕糖尿病與血脂異常 〔二〕糖尿病與高血壓 〔三〕糖尿病合并冠心病 〔四〕糖尿病合并腦血管病 〔五〕糖尿病眼病 〔六〕糖尿病腎病 〔七〕糖尿病神經(jīng)病變 〔八〕糖尿病胃腸病 〔九〕糖尿病與口腔疾病 〔十〕糖尿病足潰瘍與壞疽 〔十一〕糖尿病骨關(guān)節(jié)病 〔十二〕糖尿病勃起障礙 〔十三〕糖尿病合并肺結(jié)核 第二頁，共一百三十一頁。 〔一〕糖尿病與血脂異常 第三頁，共一百三十一頁。 血脂異常的治療 ? 營養(yǎng)原那么的主要內(nèi)容 營養(yǎng)素 建議 脂肪和油類 25～ 30％ 飲食總熱卡 飽和脂肪酸 ＜ 1/3 脂肪和油類 平衡單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸 復(fù)合碳水化合物 55～ 65％ 飲食總熱卡 蛋白質(zhì) ≤ 15％ 飲食總熱卡 達(dá)到和保持理想體重 亞太地區(qū) 2型糖尿病政策組 2024年制定 第七頁，共一百三十一頁。 血脂異常的治療 高 LDLC合并 TG的治療 控制血糖 他汀類藥物 LDLC已達(dá)標(biāo) TG≥ 貝特類或 與他汀類合用 TG＞ mmol/L 貝特類降低 TG 防止急性胰腺炎 TG＜ mmol/L 降低 LDLC ? 調(diào)脂治療的選擇 美國糖尿病協(xié)會推薦 第十一頁，共一百三十一頁。 16: 434444 200 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 120 120139 收縮壓 (mmHg) 140159 160179 180199 非糖尿病 (n=342,815) 糖尿病 (n=5,163) 糖尿病合并高血壓的危害 收縮壓和心血管死亡在糖尿病和非糖尿病中 心血管死亡率〔每萬人年〕 第十四頁，共一百三十一頁。 治療 ? 治療目的 ? 減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生 – 保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官 – 減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長壽命 第十八頁，共一百三十一頁。 治療 ? 降壓藥物適應(yīng)癥、禁忌癥及副作用 藥物類型 適應(yīng)癥 禁忌癥 副作用 利尿劑 心力衰竭 老年人 收縮期高血壓 痛風(fēng) 葡萄糖和血脂代謝異常 陽痿 電解質(zhì)紊亂 ?阻滯劑 心絞痛 心肌梗塞后 心動過速 哮喘或慢阻肺 心動過緩或傳導(dǎo)阻滯 血脂異常 外周血管供血不足 CCB 心絞痛 老年人 收縮期高血壓 外周血管疾病 心臟傳導(dǎo)阻滯（維拉帕米或地爾硫卓） 心力衰竭 下肢水腫 重度心衰（維拉帕米或地爾硫卓） ACEI 心力衰竭 左心室功能不全 心肌梗塞后 糖尿病腎病 妊娠 雙側(cè)腎動脈狹窄 高血鉀 干咳 電解質(zhì)紊亂 ARB 對 ACEI有咳嗽反應(yīng)者 余同 ACEI 同 ACEI ?阻滯劑 前列腺肥大 心力衰竭 雙側(cè)腎動脈狹窄 高血鉀 體位性低血壓 第二十二頁，共一百三十一頁。 冠心病 卒中 血管病 第二十六頁，共一百三十一頁。 慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點 ? 無禁忌癥時服阿司匹林 75— 300mg/日 ? 無禁忌癥時不管有無心肌梗死可應(yīng)用 223。 急性冠狀動脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛 非 Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 急性冠狀動脈綜合征 無 ST段抬高 ST段抬高 非 ST段抬高心肌梗死 第三十三頁，共一百三十一頁。阻滯劑，進(jìn)行性胸部不適無禁忌癥時靜脈滴注然后口服 ? 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功能障礙者 – 血小板與抗凝治療： ? 首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷 ? 糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多 ? 抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素 第三十六頁，共一百三十一頁。 〔四〕糖尿病合并腦血管病 第三十九頁，共一百三十一頁。 急性期治療策略 評價、診斷和 接診 緊急藥物治療： 靜脈溶栓 預(yù)防復(fù)發(fā) 防止并發(fā)癥 可能的藥物治療 : 動脈溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗劑 降纖治療 神經(jīng)保護(hù) 其他非藥物方法 0小時 03小時 38小時 848小時 第四十三頁，共一百三十一頁。 糖尿病腦卒中防治原那么 ? 循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果說明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生 ? 控制血糖 — 根底： ? 減輕胰島素抵抗 — 大血管疾病危險因素的防治 ? 嚴(yán)格控制血壓 益處可能更大 ? 頸動脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過低 ? 糾正血脂異常 ,他汀類藥物可減少腦卒中的發(fā)生 ? 抗血小板功能藥物的應(yīng)用 ? 調(diào)整生活方式 ? 合理體重 ? 戒煙 第四十七頁，共一百三十一頁。 糖尿病視網(wǎng)膜病變早期熒光圖 第五十一頁，共一百三十一頁。 治 療 ? 光凝固治療 – 主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫 – 臨床有意義的黃斑水腫是 ? 發(fā)生在黃斑中心凹 1個視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚 ? 硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍 500?范圍 ? 視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹 500?范圍 第五十五頁，共一百三十一頁。 預(yù)防與治療 ? 采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和開展 ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 ? 目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物 第五十九頁，共一百三十一頁。 糖尿病腎病的預(yù)防措施 ? 積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn) ? 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用 ? 盡量選用長效、雙通道排泄藥物 ? 從小量開始，時逐漸加量，服藥時間